Синдром Маллори—Вейсса (СМВ) — состояние, при котором возникает развитие острых различной степени выраженности продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии желудка, проявляющееся выраженным пищеводно-желудочным кровотечением. Данная нозология занимает 3—4-е место среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1] и характеризуется высоким риском развития рецидива, наблюдающимся, по данным различных авторов, в 20—35% случаев; общая летальность при этом составляет 5—10% [1, 2]. Эти данные отражают нерешенную проблему лечения больных с данной патологией, актуальность которой остается значимой наряду с другими причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как гастродуоденальные язвы и синдром портальной гипертензии.

Основной причиной, предрасполагающей к возникновению разрывов пищеводно-желудочного перехода, является злоупотребление алкоголем с последующей рвотой [3]. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка [4].

Хирургическое лечение больных с СМВ включает остановку кровотечения путем применения широкой лапаротомии, гастротомии и ушивания разрывов. В наши дни благодаря широкому внедрению малоинвазивных технологий и применению эндоскопического оборудования открылись новые возможности лечения таких больных путем комбинированного воздействия на очаг кровотечения различных способов эндоскопического гемостаза с одновременным применением общих мероприятий, направленных на остановку кровотечения, подавление секреции желудочного сока и кровезамещение [5, 6]. Успешность применения эндоскопических методов во многом зависит от применения грамотного и обоснованного алгоритма действий с использованием критериев оценки возможностей эндоскопического гемостаза, учета прогноза возможного рецидива, сопутствующей патологии и динамического состояния у каждого пациента.

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения СМВ в условиях стационара неотложной помощи при преимущественном использовании эндоскопических способов гемостаза.

Для решения поставленных задач был проведен анализ лечения 549 пациентов с кровотечением из зоны разрыва пищеводно-желудочного перехода, поступивших в хирургическую клинику в экстренном порядке в период с 2000 по 2011 г.

Нами ретроспективно были проанализированы истории болезней 207 пациентов с СМВ, пролеченных до широкого применения эндоскопии, с 2000 по 2004 г. При этом 156 пациентов с клинической картиной кровотечения легкой и средней степени кровопотери лечили консервативно. В экстренном порядке на фоне неэффективности консервативных методик, с признаками нестабильной гемодинамики и с тяжелой кровопотерей традиционно прооперирован 51 пациент.

С 2005 по 2011 г. одновременно с внедрением лечебной эндоскопической практики мы изучили 342 случая СМВ. Все эндоскопические исследования выполнены в пределах 3 ч после поступления больных в стационар. Всех их помещали в блок критических состояний, размещенный на уровне приемного отделения, с целью подготовки верхних отделов пищеварительного тракта к эндоскопическим манипуляциям (промывание желудка и пищевода холодным изотоническим раствором натрия хлорида до светлых вод, введение прокинетиков для быстрого опорожнения желудка), введения седативных средств неспокойным пациентам, восполнения объема циркулирующей крови и одновременного дополнительного обследования с осмотром необходимых специалистов, нивелирования последствий алкогольного опьянения. Все исследования проводили под адекватным обезболиванием в условиях палаты интенсивной терапии под наблюдением реанимационной бригады.

При первичной эндоскопии выявить источник кровотечения удалось в 73,4%. Эндоскопические вмешательства продолжались от 10 до 40 мин в зависимости от перечисленных выше факторов. Продолжающееся кровотечение было выявлено у 177 (51,8%) больных, при этом струйное — у 84 (24,6%) и диффузное — у 93 (27,2%). Продолжающееся кровотечение отсутствовало у 165 (48,2%) больных.

Эндоскопический гемостаз посредством инъекционного метода (0,005% раствор адреналина, изотонический раствор натрия хлорида) осуществлен у 171 пациента, у 83 — термические (диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция) и у 26 — механические методы (эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда и эндоскопическое лигирование зоны разрыва латексными кольцами). Комбинированные методы эндоскопического гемостаза применили у 62 больных (инъекционный метод и механический, инъекционный и термический).

В случае отсутствия продолжающегося кровотечения (165 больных) при эндоскопии выполняли профилактические аппликации в виде инъекционного метода либо диатермокоагуляции.

Эффективность того или иного способа эндоскопического гемостаза оценивали по таким показателям, как устойчивость гемостаза и отсутствие рецидивов в раннем периоде (рис. 1).

Как показал наш опыт, наиболее эффективными и дающими мало рецидивов методами эндоскопического гемостаза при СМВ оказались механические и комбинированные виды аппликаций. Менее эффективными были моновариантные методы эндоскопического гемостаза, инъекционный и термический, при которых рецидивы кровотечения возникали чаще.

Размеры выявленных повреждений варьировали от 5 до 50 мм, ширина от 2 до 10 мм, глубина разрывов от 2 до 7 мм. Для оценки степени глубины разрывов использовали классификацию H. Bellmann, основанную на оценке глубины разрывов: I степень выявлена у 211 (61,7%) больных, II степень — у 129 (37,7%), III степень — у 4 (1,2%).

Статистический анализ полученных результатов проведен методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р≤0,05.

У больных 1-й группы, пролеченных за 2000—2004 гг., которым с целью достижения устойчивого гемостаза выполняли гастротомию с прошиванием зоны разрывов, показаниями к операции служили признаки тяжелой кровопотери, продолжающееся кровотечение, рецидивы кровотечения на фоне безуспешной консервативной терапии. У ряда больных в послеоперационном периоде наступили различные осложнения, умерли 14. Таким образом, общая летальность у больных с СМВ, пролеченных до широкого использования эндоскопических методик, составила 6,8%.

С 2005 г. лечебную эндоскопию выполняли всем больным, даже в отсутствие признаков продолжающегося кровотечения. У 39 (11,4%) больных выявлен рецидив кровотечения, в связи с чем выполняли повторный эндоскопический гемостаз, при этом, как правило, использовали комбинированные способы гемостаза. Традиционным способом прооперированы 5 больных. Умерли 2 больных с алкогольным циррозом печени и печеночной недостаточностью. Общая летальность составила 0,58% (рис. 2).

Оперативная активность в 1-й группе составила 24,6%, во 2-й — 1,5%. Стоит отметить, что во 2-й группе больных практически во всех случаях удавалось добиться гемостаза при помощи эндоскопических методик, и хирургические вмешательства выполняли при выявлении глубоких разрывов III степени в связи с опасностью перфорации желудка, а также при развитии рецидивов кровотечения, не подвергшемуся остановке повторным применением эндоскопического метода.

Эндоскопические методы позволяют добиться устойчивого гемостаза при СМВ, а в случае развития рецидивов хорошие результаты дает применение комбинированных эндоскопических методик.

Внедрение эндоскопических технологий способствует снижению оперативной активности и общей летальности при СМВ.

Эндоскопические методы помогают произвести оценку степени разрыва СМВ и темпа кровотечения и, в случае глубоких разрывов, помогают добиться временного контролируемого гемостаза с целью адекватного проведения предоперационной подготовки.