В данном обзоре мы хотели бы рассмотреть доступный для ознакомления опыт применения методики диагностической лапароскопии при травме живота и критических состояниях. Однако ограниченное количество литературы и отсутствие последовательных исследований по данной тематике, особенно отечественных, делает представленное обобщение достаточно затруднительным, так как в отдельных работах встречаются указания на личные авторские наработки и установки отдельной хирургической «школы».

Практически во всех исследованиях, обобщенных в данном обзоре, методика диагностической лапароскопии при травме живота применялась с целью не только диагностики, но и минимизации операционной травмы для пациента, сокращения числа диагностических и неоправданных лапаротомий, а также с лечебной целью.

Основными показаниями к диагностической лапароскопии являлись тупая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов; колотая рана живота, как проникающая, так и непроникающая; огнестрельное ранение независимо от траектории раневого канала; ранение в торакоабдоминальной области. Единственным и абсолютным противопоказанием все авторы считали гемодинамически нестабильное состояние пациента вследствие кровопотери и геморрагического шока. Относительные противопоказания были представлены следующими состояниями: распространенный перитонит при массивном ранении кишечника и технические причины, отсутствие необходимой квалификации хирурга и недостаточное техническое оснащение [1—8].

В 2007 г. J.A. Weinberg и соавт. [9] результатами своих исследований продемонстрировали относительную безопасность для пациентов и эффективность методики диагностической лапароскопии при травме живота. Все диагностические вмешательства были выполнены при уровне давления пневмоперитонеума от 8 до 12 мм рт.ст. Частота развития осложнений при наложении пневмоперитонеума по методике Hasson была в 1,6 раза меньше, чем через иглу Вереша. При этом авторы применяли методику прицельной (инструментальной) диагностической лапароскопии, а при подозрении на ранения желудка или мочевого пузыря дополнительно использовали введение стерильного раствора метиленового синего через назогастральный зонд или мочевой катетер. Для подтверждения проникающего характера ранения авторы осуществляли введение лапароскопа непосредственно через раневой канал.

Ранее существовавшая высокая потребность (³/₄ от всех случаев травмы живота) в проведении диагностической лапаротомии [10—14] при начале применения методики диагностической лапароскопии существенно уменьшилась, при том что данная методика характеризовалось 99% уровнем диагностической точности [15—17], в том числе в случае множественных повреждений [18—20].

Методика лапароскопии оставалась именно диагностической в среднем в 57% случаев [21—24].

Истинноположительный результат применения методики диагностической лапароскопии был зарегистрирован в 83% случаев, ложноположительный — в среднем в 6% случаев; частота развития осложнений, связанных с выполнением диагностической лапароскопии, составила около 11% [3, 11, 12, 17, 19, 20, 24].

Выполненный в 1999 г. аналитический обзор, основанный на анализе 37 исследований с участием более 1900 пациентов, продемонстрировал, что темп прироста частоты осложнений при увеличении количества выполняемых диагностических лапароскопий равен 1% [25].

Более поздние исследования демонстрируют колебания частоты осложнений от 0 до 10% и летальности 0 [4, 7, 14, 22, 24].

Спектр осложнений разнообразен: напряженный пневмоторакс, сосудистые и висцеральные ранения иглой Вереша, эмфизема подкожной клетчатки и большого сальника, воспалительные явления в области троакарной раны.

В работе J.A. Weinberg и соавт. [9] продемонстрировано медико-экономическое преимущество методики диагностической лапароскопии над методикой диагностической лапаротомии, которое выразилось в существенном (в 2,6 раза) сокращении длительности пребывания больных в стационаре.

Другие авторы также демонстрируют практически аналогичные данные о длительности пребывания больных в стационаре после выполнения диагностической лапароскопии и лапаротомии — соответственно 2—3 дня против 5—7 дней [2, 6, 17, 21, 24].

Вопросы применения методики диагностической лапароскопии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, очень неоднозначны. Методика применялась различными авторами при подозрении на внутрибрюшной источник (причину) развития синдрома системного воспалительного ответа (сепсис, лихорадка и лейкоцитоз неясного происхождения); при наличии неясного абдоминального болевого синдрома или развитии синдрома полиорганной недостаточности.

Противопоказания к применению диагностической лапароскопии не отличались от ранее изложенных, за исключением положения о соматически отягощенных пациентах, т.е. пациентах, у которых имелись заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, не позволяющие без неблагоприятных последствий для самого больного проводить лапароскопию в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Относительные противопоказания включали коагулопатию, а также наличие в анамнезе у пациента нескольких операций на брюшной полости, что являлось техническим ограничением для проведения лапароскопии из-за наличия спаечного процесса. Именно последнее положение служило основной причиной конверсии диагностической лапароскопии [26—31].

В качестве основной точки наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара для оптической системы использовалась верхняя точка Калька. Однако при наличии в анамнезе пациента операций на брюшной полости все хирурги избирали для наложения пневмоперитонеума методику Hasson, а точка доступа смещалась в предположительно свободную от спаечного процесса область живота.

Учитывая критическое состояние пациента, особенно необходимость сохранения гемодинамической стабильности, многие авторы указывают на необходимость проведения диагностической лапароскопии в условиях сниженного давления пневмоперитонеума — 8—10 мм рт.ст. [32—38].

Однако в ряде сообщений имеются указания на то, что давление пневмоперитонеума 14—15 мм рт.ст. не оказывает существенного влияния на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем даже у пациентов, находящихся в критическом состоянии [39—43].

Из технических особенностей выполнения диагностической лапароскопии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, следует обратить внимание на рекомендации многих авторов применять угловую оптическую систему и не менее двух 5-миллиметровых рабочих троакаров для инструментов. Подобное аппаратно-инструментальное оснащение позволяет обеспечить не только увеличенное поле зрения при выполнении лапароскопии, но и существенно сократить время продолжительности манипуляций с учетом применения двух инструментов. В то же время данная ситуация закономерно обусловливает необходимость не менее двух членов операционной бригады — хирурга и ассистента.

В доступных анализу источниках указывается, что диагностическая точность используемой у пациентов, находящихся в критическом состоянии, методики лапароскопии с учетом ранее изложенных технических особенностей колеблется от 90 до 100% [26—31].

Ложноотрицательные результаты были получены исследователями только в случаях патологии органов забрюшинного пространства (панкреатит/панкреонекроз, восходящая мочевая инфекция с поражением почек/урогенный сепсис), которая и обусловливала клиническую картину травмы живота [30, 44].

Эффективность методики диагностической лапароскопии позволила предотвратить у пациентов, находящихся в критическом состоянии, необходимость выполнения диагностической лапаротомии в 95% случаев, что существенно отразилось на стабилизации и уменьшении тяжести их состояния [26—28, 45].

При этом точность, информативность и специфичность диагностической лапароскопии превосходили аналогичные показатели УЗИ в среднем на 22—26%, компьютерной томографии — на 12—19% [31, 45—47].

Частота развития осложнений, связанных с проведением диагностической лапароскопии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, не отличается от ранее представленных данных. Однако летальность пациентов в критическом состоянии достаточно высокая — 33—79% и, как отмечают большинство авторов, не связана с методикой диагностической лапароскопии, а обусловлена тяжестью состояния пациента и прогрессированием/декомпенсацией заболевания [26—31, 44—47].

Представленные данные свидетельствуют о значимых преимуществах применения методики диагностической лапароскопии у пациентов с травмой живота и при критических состояниях.