Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ОХЗОБП) — одна из сложнейших задач неотложной хирургии. ОХЗОБП, входящие в декретированную группу «острый живот», сохраняют свое лидирующее положение в структуре летальности и динамики в сторону улучшения результатов не наблюдается [1, 2].

Хронические психические заболевания (ХПЗ) наблюдаются у 5% населения, и данная группа больных нуждается в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25—30% лиц, обращающихся за помощью в лечебно-профилактические учреждения первичного уровня, при этом у 40—60% больных обнаруживают очевидные психические затруднения, влияющие на соматическое здоровье [3]. Сочетание острой хирургической патологии и ХПЗ, как и любое другое сочетание, представляет значительные трудности в диагностике и тактике лечения в до- и послеоперационном периодах [4—6].

Если вопросы оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных острыми хирургическими заболеваниями в основной популяции разработаны достаточно детально, то вопросы оказания помощи больным «острым животом», протекающим на фоне ХПЗ, сопровождающегося приемом психотропных препаратов, в условиях ургентной хирургии остаются нерешенными. Это связано с рядом особенностей, в частности, с отсутствием полноценного контакта с больным и др.

В диагностике и лечении ОХЗОБП в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, такие как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, эндоскопическое исследование и эндовидеохирургические операции, основная цель которых — повышение точности диагностики и высокоэффективное миниинвазивное достижение лечебного эффекта. В связи с этим оптимизация диагностики и лечения острой хирургической патологии у больных ХПЗ на основе внедрения новых хирургических технологий представляется одним из новых решений этой актуальной проблемы современной хирургии.

В данном исследовании анализируются результаты диагностики и лечения находившихся на лечении в период с 2000 по 2011 г. больных (n=151) с сочетанием ХПЗ и любым из ОХЗОБП, входящих в группу «острый живот». Данные больные составили основную группу исследования. Среди пациентов основной группы больных шизофренией было 65 (57%), различными формами олигофрении — 41 (27,2%) и маниакально-депрессивным психозом в стадии ремиссии — 45 (29,8%). Контрольную группу составили 302 больных с ОХЗОБП, входящими в группу «острый живот», без признаков психического заболевания.

Из исследования были исключены пациенты с острым панкреатитом, так как при анализе историй болезней этих больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении, у большинства было выявлено острое психическое заболевание — алкогольный делирий.

Возраст больных варьировал от 29 до 76 лет, средний составил 47,7±1,8 года в основной группе и 45,4±1,8 года в контрольной. В основной группе было 96 (63,6%) мужчин и 55 (36,4%) женщин, в контрольной группе — 190 (62,9%) мужчин и 112 (31,1%) женщин. По нозологическим формам «острого живота» больные основной и контрольной групп распределились следующим образом (см. таблицу).

Диагностика «острого живота» у больного ХПЗ, сопровождающимся приемом психотропных препаратов, чрезвычайно затруднена в связи с рядом особенностей, в частности с отсутствием полноценного контакта с больным, неадекватной оценкой больным своего состояния, акцентированием внимания на второстепенных симптомах и др. Все это приводит к тому, что медицинские работники психиатрических больниц, а также работники скорой медицинской помощи, к которым впервые обращаются эти больные, испытывают затруднения в распознавании ОХЗОБП, о чем свидетельствуют сроки поступления больных в хирургический стационар.

Практически у 67,5% больных ХПЗ наблюдалось позднее обращение (позже суток от начала заболевания) за медицинской помощью, при этом частота поздней госпитализации была в 1,4 раза выше, чем аналогичный показатель у больных «острым животом» в общей популяции. Наибольшая частота позднего обращения за медицинской помощью у больных ХПЗ отмечена при остром холецистите — ОХ (90,5%), ущемленной грыже (78,6%), острой непроходимости кишечника (77,1%) и остром аппендиците — ОА (76%). В ряде случаев это приводило к тому, что при операции отмечены выраженные деструктивные изменения в брюшной полости с явлениями распространенного перитонита и паралитической непроходимости кишечника.

Из 453 больных с ОХЗОБП у 379 выполнена хирургическая операция, при этом среди больных основной группы (n=151) оперировано 114 (75,5%), а среди больных контрольной группы (n=302) — у 265 (87,7%).

За период с 2000 по 2011 г. вектор направленности оказания помощи больным «острым животом» сместился в сторону более широкого использования минимально инвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий и у 249 (65,4%) больных хирургическое вмешательство было выполнено этим способом. При этом в основной группе миниинвазивные вмешательства выполнены у 78 (68,4%) больных, а в контрольной группе — у 182 (68,7%).

Одним из показателей своевременности и правильности установления диагноза ОА являются сроки начала хирургического вмешательства от момента поступления больного в стационар. В первые 6 ч с момента поступления оперированы 48% больных ОА и ХПЗ, в то время как в контрольной группе этот показатель был в 1,5 раза выше (70,8%). Кроме того, 44% больных ОА и ХПЗ оперированы в сроки от 6 до 24 ч, а 12% больных — позже суток от момента поступления больных в стационар.

Задержка при постановке показаний к операции связана не только со сложностью распознавания острого воспаления червеобразного отростка, но и с определенными трудностями при осуществлении самой диагностики, возникающими при обследовании больных с ХПЗ. Выполнение исследований у таких больных обусловливает необходимость индивидуального подхода — наличия свободного санитара, кресла-каталки или носилочной каталки. Больные не всегда могут правильно понять или выполнить команду, требуется также обязательное участие психиатра, а в случае недееспособности пациента — наличие рядом опекуна.

Все больной ОА (n=131) были оперированы. Операцией выбора в обеих группах больных считали лапароскопическую аппендэктомию. Ее удалось выполнить у 76% больных основной группы и 82% контрольной. Причинами перехода к открытой операции в основной группе были значительные трудности при лигировании культи отростка в связи с выраженной инфильтрацией купола слепой кишки (у 3 больных) и распространенные формы перитонита в токсической фазе с явлениями паралитической непроходимости кишечника, что требовало расширенной санации, дренирования брюшной полости и назогастроинтестинальной интубации (у 3).

В контрольной группе конверсия на открытый доступ выполнялась при невозможности выделить червеобразный отросток в связи с его забрюшинным расположением (у 3 больных), техническими трудностями при выделении червеобразного отростка при рыхлом аппендикулярном инфильтрате (у 7), наличием разлитого гнойного перитонита, при котором требуется расширенная санация брюшной полости, выполнение назогастроинтестинальной интубации кишечника (у 6).

Из послеоперационных осложнений наиболее частым было нагноение раны — у 5 (20%) больных основной группы и 6 (5,6%) контрольной группы. При этом сравнительный анализ частоты развития гнойных осложнений в области стороны раны после лапароскопической аппендэктомии показал, что значительных различий по частоте нагноений ран между пациентами основной (1 больной, или 5,3%) и контрольной групп (4 больных, или 4,6%) не было. В то же время частота развития раневых осложнений у больных ОА и ХПЗ, оперированных открытым методом (у 5 из 6 больных, или 83,3%), многократно превышала таковую у больных контрольной группы (у 2 из 19 больных, или 10,5%). Это можно объяснить неадекватностью поведения больных ХПЗ в послеоперационном периоде, срыванием ими операционных повязок, неопрятностью и другими факторами.

Среди больных ОА основной группы умерли 3 (12%), в контрольной группе летальных исходов не было. Все умершие больные были доставлены в стационар позже 48 ч с гангренозно-перфоративным аппендицитом, разлитым гнойно-фибринозным перитонитом в терминальной фазе с явлениями паралитической непроходимости кишечника и полиорганной недостаточности. Умершие были старше 60 лет и страдали хроническими общесоматическими заболеваниями.

Показания к хирургическому лечению больных ОХ мы устанавливали на основании клинических критериев, а также данных ультразвукового исследования, которое выполняли всем больным с ОХ. Из 123 больных ОХ оперированы 83 (67,5%), при этом в основной группе — 61,9%, а в контрольной группе — 68,6% от числа больных, поступивших с острым воспалением желчного пузыря.

В большинстве случаев проводили эндовидеохирургическое удаление желчного пузыря. У оперированных больных основной группы преобладали гангренозная и гангренозно-перфоративная формы ОХ (46,1%), в то время как у больных контрольной группы преимущественно наблюдался флегмонозный холецистит (57,2%). В основной группе также чаще развивались такие осложнения, как эмпиема желчного пузыря (7,7%), перивезикальный абсцесс (7,7%).

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 4 (30,8%) больных основной и у 6 (8,6%) контрольной группы. Больничная пневмония выявлена у 2 (15,4%) больных основной и у 5 (7,1%) контрольной группы. После лапаротомии в основной группе у одного больного наблюдали стойкий (до 5 сут) парез кишечника. Подкожная эвентрация выявлена у одного больного основной группы на 9-е сутки после операции.

Среди больных ОХ основной группы умерли 2 (15,4%). Оба поступили позже 48 ч с гангренозно-перфоративным холециститом, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в токсической фазе. Пациенты были старше 60 лет и страдали хроническими общесоматическими заболеваниями. В контрольной группе также умерли 2 (2,9%) больных. Причинами летальных исходов явились тромбоэмболия легочной артерии у одного и полиорганная недостаточность в результате запущенного перитонита у второго больного.

Из 34 больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 31 (88,6%) оперирован в сроки до 6 ч от момента поступления в стационар, из них 94,1% были в основной группе и 83,3% в контрольной. Все хирургические вмешательства независимо от анамнеза начинали с диагностической лапароскопии, которую затем переводили либо в ушивание перфоративного отверстия эндовидеохирургическим методом, либо в лапаротомию и открытое ушивание перфоративной язвы.

Перфорация желудка у больных основной группы встречалась чаще, в контрольной, — 64,7 и 55,6% соответственно. В основной группе у 12 больных операция проведена лапароскопическим методом, выполнены ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости. В случае перфорации желудка обязательно выполняли биопсию.

Причиной перехода на открытый доступ у больных с ХПЗ служили технические сложности при выполнении операции (спаечный процесс, труднодоступная для эндовидеохирургического ушивания локализация язвы или перфорация задней стенки), тяжесть состояния больного (невозможность наложения пневмоперитонеума), запущенность перитонита, требующая открытой санации и назогастроинтестинальной интубации.

Открытым методом оперированы 5 больных с ХПЗ. У одного конверсия выполнена при перфорации верхней стенки двенадцатиперстной кишки, локализация язвы и ригидность ее краев не позволили выполнить эндовидеохирургическое ушивание. У 2 больных при диагностической лапароскопии выявлен разлитой гнойно-фибринозный перитонит в токсической фазе, причиной которого были перфорация задней стенки тела желудка, что было выявлено при выполнении интраоперационной фиброгастродуоденоскопии. Выполнены ушивание язвы, санация, дренирование брюшной полости и назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Еще у 2 больных с перфорацией язвы желудка также выполнена конверсия на открытый доступ, так как крупные размеры язвы (более 1,5 см) не позволили выполнить лапароскопическое ушивание.

В контрольной группе причиной перехода на открытый метод оперирования у 1 больного стала перфорация верхней стенки двенадцатиперстной кишки с выраженными инфильтративно-воспалительными краями, что не дало возможности выполнить полноценный интракорпоральный шов. У остальных 2 больных выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после ранее перенесенных операций создал значительные технические трудности при эндохирургической эксплорации и обусловил переход на лапаротомию.

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Нагноение ран выявлено у 2 (11,8%) больных основной и у 1 (5,6%) контрольной группы. Больничная пневмония осложнила течение послеоперационного периода у 1 (5,9%) больного основной группы, в контрольной группе такого осложнения не было. После лапаротомии в основной группе у 2 больных имелся парез кишечника продолжительностью до 4 сут, в контрольной группе после лапаротомия парез разрешился на 1—2-е сутки.

Из 17 больных с перфоративной язвой в группе с ХПЗ умерли 3 (17,6%). Все они были старше 60 лет и доставлены в стационар позже 48 ч от начала заболевания с явлениями разлитого гнойно-фибринозного перитонита в токсической фазе, паралитической непроходимостью кишечника и полиорганной недостаточностью. В контрольной группе отмечен один (5,5%) летальный исход, причиной которого стала прогрессирующая интоксикация на фоне перитонита и хронической обструктивной болезни легких.

По поводу ущемленных грыж оперированы 48 больных, в том числе 14 основной и 34 контрольной группы. Большинство больных в обеих группах оперированы в сроки до 6 ч — 100% в основной группе и 76,5% в контрольной. В сроки менее 3 ч оперированы 64,3% больных в основной и 32,4% больных в контрольной группе. В контрольной группе 8 больных оперированы позже 6 ч, в том числе 5 — после 24 ч.

У больных основной и контрольной групп преобладали паховые грыжи, причем за счет прямых. У больных с ХПЗ и паховой грыжей в 75% случаев выявлен некроз содержимого грыжевого мешка, у 4 больных некроз кишки и у 2 — некроз большого сальника. В контрольной группе при паховой грыже некроз содержимого отмечен у 3 (15,8%) больных. Бедренная грыжа встречалась в обеих группах практически одинаково — 35,7% в основной группе и 32,4% в контрольной группе. Ущемленная бедренная грыжа сопровождалась некрозом содержимого грыжевого мешка в основной группе в 60% случаев, а в контрольной — в 27,3%. Пупочная грыжа, осложнившаяся некрозом пряди большого сальника, выявлена у одного больного основной группы. В контрольной группе пупочная грыжа выявлена у 4 пациентов, некроза содержимого грыжевого мешка мы не наблюдали. В основной группе в 5 (35,7%) случаях в связи с наличием странгуляционной непроходимости кишечника потребовалась интубация тонкой кишки. В контрольной группе интубация кишечника выполнена у 2 (3,1%) больных.

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 6 (42,9%) больных основной и у 3 (8,8%) контрольной группы. Пневмония выявлена у 3 (21,4%) больных основной группы, в контрольной группе данного осложнения не было. В основной группе у 4 больных наблюдали парез кишечника продолжительностью до 3 сут и еще у 2 больных продолжительностью до 6 дней. В контрольной группе больных парез разрешился на 1—3-и сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила в основной группе 18,6±4,3 сут, в контрольной группе — 9,2±1,8 сут.

В группе с ХПЗ и ущемленной грыжей умерли 4 (28,6%) пациента. Все они были доставлены в стационар в сроки более суток от начала заболевания. У 3 больных в связи с некрозом выполнена резекция тонкой кишки. Все больные были старше 60 лет и имели тяжелую сопутствующую соматическую патологию. В контрольной группе отмечено 3 (8,8%) летальных исхода, причиной которых стала прогрессирующая интоксикация на фоне сопутствующей патологии.

Из 63 больных с острой непроходимостью кишечника хирургическое лечение выполнено у 34 (54%) , в том числе у 19 (39,6%) основной группы и 15 (100%) контрольной группы. Большинство больных в обеих группах оперированы в сроки до 24 ч: 73,7% в основной группе и 66,6% в контрольной. В сроки до 6 ч выполнены операции 5 (26,3%) больным основной группы и 6 (40%) контрольной. Позже 24 ч оперированы по 5 человек в каждой группе, что составляет 26,3 и 33,4% соответственно. Подобное соотношение связано в первую очередь с формой острой непроходимости кишечника. Если в основной группе преобладали спаечная непроходимость кишечника и завороты, т.е. странгуляционный илеус, то в контрольной группе основными были спаечная и обтурационная непроходимость кишечника. Особенно следует отметить, что в основной группе из 48 больных, поступивших с диагнозом острая непроходимость кишечника, 29 (60,4%) проводилось консервативное лечение, так как у них в ходе наблюдения был констатирован динамический характер непроходимости.

Послеоперационные осложнения закономерно преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 8 (42,1%) больных основной и у 2 (13,3%) контрольной группы (p<0,05). Пневмония выявлена у 5 (26,3%) больных основной группы и у 2 (13,3%) в контрольной. В основной группе у 8 (42,1%) больных наблюдали парез кишечника до 5 сут. В контрольной группе парез разрешился в 1-е сутки у 4 (26,7%), на 2-е сутки — у 3 (20%), на 3-и сутки у 2 (13,3%) и на 4-е сутки — у 2 (13,3%) больных. Такая разница между основной и контрольной группами была обусловлена как запущенностью острой непроходимости кишечника, так и приемом больными с ХПЗ психотропных препаратов, которые усугубляли паретическое состоянии кишечника.

Среди больных острой непроходимостью кишечника в группе с ХПЗ умерли 5 (26,3%). Все больные были старше 60 лет и доставлены в стационар позже суток от начала заболевания и у всех выполнена резекция участки кишки в связи с некротическими изменениями. В послеоперационном периоде у 3 больных развилась двусторонняя пневмония. У 2 больных несмотря на лечение прогрессировали явления перитонита. В контрольной группе умерли 3 (20%) больных; причиной смерти явилась декомпенсация сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у 2 и хронической обструктивной болезни легких у 1 больного.

Под нашим наблюдением находились 53 больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, из них 26 в основной группе и 27 в контрольной. Все больные с ХПЗ и язвенным желудочно-кишечным кровотечением оперированы в сроки до 6 ч от момента поступления, так как у них при поступлении либо кровотечение носило продолжающий характер, либо был неустойчивый гемостаз. В этой группе 22 (84,6%) больных оперированы эндоскопическим методом — выполнялся эндоскопический гемостаз одним из вариантов либо с их комбинацией. Четверо пациентов оперированы традиционно; в случаях, когда эндоскопический гемостаз был неэффективен и возникал рецидив кровотечения. У больных, оперированных традиционным методом (15,4%) в 3 случаях выполнены лапаротомия, гастротомия иссечение язвы и у одного больного произведено прошивание кровоточащей язвы.

В контрольной группе 5 больным выполнение эндоскопического гемостаза не потребовалось, при фиброгастродуоденоскопии гемостаз расценивался как устойчивый и за больными проводилось динамическое наблюдение. В сроки от 12 до 24 ч и после 24 ч оперированы 4 больных с рецидивом кровотечения. Объем оперативного пособия также был минимальным — иссечение или прошивание язвы. Остальным больным также выполнялся эндоскопический гемостаз. В первые 6 ч выполнено 14 (51,8%) эндоскопических операций.

Факторами, влияющими на течение и исход ОХЗОБП у больных ХПЗ на фоне приема психотропных препаратов, являются позднее обращение за медицинской помощью и наличие осложненных, нередко терминальных стадий заболевания с явлениями выраженной полиорганной недостаточности. В диагностике нозологических форм «острого живота» имеются трудности из-за особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия социального компонента, утяжеляющего ведение больного.

Отличительными особенностями клинической картины и течения ОХЗОБП у больных с ХПЗ являются трудности сбора жалоб и анамнеза болезни вследствие недостаточного словесного контакта, обусловленного снижением интеллекта и постоянным приемом психотропных препаратов, отсутствие характерных симптомов для любой нозологической формы «острого живота», длительное бессимптомное течение вплоть до развития крайних форм острого хирургического заболевания, превалирование функциональных нарушений работы кишечника в виде гипомоторной дискинезии или динамической непроходимости кишечника, утяжеляющих течение основного заболевания.

Улучшение результатов диагностики и лечения ОХЗОБП на фоне ХПЗ может быть достигнуто за счет широкого внедрения в экстренную хирургию новых принципов и методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндохирургии, позволяющих резко снизить инвазивность диагностики, ускорить диагностический процесс и обеспечить в большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, индивидуализированный подход в выборе лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные хирургические вмешательства.