Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каримов Ш.И.

Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан

Беркинов У.Б.

Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан

Кротов Н.Ф.

Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан

Халиков С.П.

Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан

Файзуллаев Е.Р.

Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан

Возможности видеоторакоскопии при закрытой травме груди

Авторы:

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 13‑16

Просмотров: 218

Загрузок: 7

Как цитировать:

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р. Возможности видеоторакоскопии при закрытой травме груди. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):13‑16.
Karimov ShI, Berkinov UB, Krotov NF, Khalikov SP, Faĭzullaev ER. Possibilities of videothoracoscopy for closed chest injury. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):13‑16. (In Russ.).

?>

Проблема закрытой травмы груди (ЗТГ) остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии и нередко является одной из основных причин летальных исходов, достигающих по оценкам разных авторов до 30% [1, 2].

Необходимо отметить, что число больных с повреждениями груди неуклонно растет. Это связано, в первую очередь, с насыщенностью современной жизни техникой и высокими скоростями. Так, в настоящее время в структуре травм мирного времени ЗТГ достигает 35—50%, в то время как в 70—80-е годы прошлого столетия по среднестатистическим данным она составляла лишь 8—12% [1, 3]. Это заставляет врачей всего мира разрабатывать новые методы диагностики и лечения пострадавших с ЗТГ.

В этом плане, по мнению ряда авторов, весьма перспективным является применение видеоэндоскопической техники, позволяющей качественно по-новому решать вопрос лечения больных этой категории [4—8].

В то же время многие хирурги по-прежнему при травмах груди, особенно при проникающих ранениях, начинают лечение с дренирования плевральной полости, а показания к оперативному лечению определяют по количеству и интенсивности выделившейся крови по дренажу без учета характера внутригрудных повреждений [9, 10].

Материал и методы

За период с 2006 по 2011 г. во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии находились на стационарном лечении 292 больных с ЗТГ.

Чаще ЗТГ встречались у мужчин — 203 (69,5%). Возраст больных колебался от 16 до 82 лет (средний возраст 37,8±1,5 года).

Наиболее распространенными были транспортная травма, отмеченная у 136 (46,6%) пациентов, и бытовая — у 115 (39,3%).

Для оценки эффективности видеоторакоскопии (ВТС) больные разделены на 2 группы: 1-ю (контрольную) группу составили 145 (49,7%) больных, обследование и лечение которых проводили без применения ВТС; 2-ю (основную) группу составили 147 больных, у которых на этапах диагностики и лечения применена ВТС.

По полу, возрастному составу и тяжести травмы указанные группы были сопоставимы.

Как правило, больные были доставлены в клинику бригадами скорой помощи (68% случаев). Самостоятельно обратились 32% пострадавших.

В основном пострадавших доставляли в течение первых 6 ч от момента травмы, хотя имелись случаи и позднего обращения. Так 9,7% больных обратились через сутки после полученной травмы.

Обследование больных было комплексным и включало кроме общеклинического осмотра, лабораторные, а также неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пульсоксиметрия) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а у больных 2-й группы еще и ВТС.

Травматические повреждения грудной клетки встречались примерно одинаково, как справа, так и слева (48 и 52% случаев соответственно), при этом в 12% случаев повреждения были двусторонними.

Закрытые травмы груди сочетались с черепно-мозговой травмой в 58% случаев, с переломами трубчатых костей — в 26%, костей таза — в 13%, травмами органов брюшной полости — в 19% и забрюшинного пространства — в 16%.

В состоянии, близком к удовлетворительному, поступили 114 (39%) пациентов, средней тяжести — 130 (44,5%), в тяжелом — 48 (16,5%).

Учитывая нецелесообразность применения ВТС у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, их в анализ не включали.

Результаты

На основании рентгенографии гемоторакс выявлен у 13,1% пациентов, пневмоторакс — у 10,2%, гемопневмоторакс — у 39,3%.

Малый гемоторакс имелся у каждого пятого пострадавшего, средний — у каждого восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. Распределение пострадавших в основной и контрольной группах по распространенности этих разновидностей гемоторакса было практически одинаковым. В то же время свернувшийся гемоторакс сформировался лишь у одного (1,2%) пациента основной группы и у 8 (6,9%) контрольной.

Переломы ребер отмечены у 121 (41,4%) пациента. При этом одиночный перелом ребра наблюдался у 42 (14,4%) пациентов, множественный — у 79 (27%), из них формирование реберного клапана отмечено у 13 (4,5%).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у всех больных. Главной задачей УЗИ при закрытой травме груди было выявление гемоторакса, который обнаружен в 204 (69,8%) случаях. Таким образом, УЗИ явилось более специфичным методом диагностики гемоторакса, чем рентгенография, с учетом того, что в 35 (11,9%) случаях оно позволило обнаружить изменения в брюшной полости у больных с сочетанной травмой. В то же время у 33 (11,3%) пациентов из-за подкожной эмфиземы грудной клетки УЗИ оказалось неинформативным.

Перечисленный перечень инструментального обследования во 2-й группе пациентов был дополнен видеоторакоскопией (ВТС), показаниями к которой явились гемопневмоторакс у 88 (59,9%), гемоторакс — у 31 (21,1%), пневмоторакс — у 28 (19%) больных.

У пострадавших с закрытой травмой груди ВТС позволила обнаружить практически все наиболее вероятные при подобном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких.

Выявлено, что закрытая травма груди неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (121 пациент), где практически всегда, особенно при наличии гемоторакса, имеется разрыв париетальной плевры. При гемопневмотораксе или пневмотораксе практически во всех случаях выявлен участок повреждения висцеральной плевры с тканью легкого. Необходимо отметить, что у 8 пациентов с изолированным пневмотораксом во время ВТС был выявлен также гемоторакс.

Другим немаловажным преимуществом диагностической ВТС при закрытой травме груди явилась возможность полноценного осмотра всей поверхности купола диафрагмы. Так, в 3 (2%) случаях разрыв левого купола диафрагмы оказался случайной находкой эндоскопического осмотра плевральной полости, в связи с чем осуществлено видеоторакоскопическое ушивание указанного повреждения, которое дополнено лапароскопией.

У больных контрольной группы при пневмотораксе лечебные вмешательства заключались установкой торакоцентеза во втором межреберье. При этом из 27 случаев пневмоторакса в 2 случаях из-за неразрешающегося пневмоторакса выполнена торакотомия на 2—3-и сутки с ушиванием разрывов легкого.

При гемотораксе тактика зависела от интенсивности поступления крови и объема одномоментной кровопотери. Так, при одномоментной кровопотере 1500 мл крови (у одного больного), а также при поступлении более 500 мл крови в течение 1 ч (у 2 больных), и более 200 мл/ч в течение 3 ч (у 4 больных) выполнялась экстренная торакотомия. Из 7 случаев торакотомии выявлены повреждения легкого или продолжающееся кровотечение из плевры, которые, по нашему мнению, в 5 случаях были устранимы видеоторакоскопически.

При гемопневмотораксе выполняли дренирование плевральной полости двумя дренажами. При этом тактика определялась при изолированном пневмо- либо гемотораксе. Так, из-за продолжающейся пневморреи оперирован один больной, а из-за кровотечения — 8.

Благодаря использованию дренирования плевральной полости и проводимым консервативным мероприятиям из 145 пострадавших 1-й группы удалось добиться расправления легкого и остановки кровотечения у 128 пациентов. Выздоровление наблюдали у 114 пострадавших. У 8 пациентов развился свернувшийся гемоторакс, а у 7 — эмпиема плевры.

Широкой торакотомии подвергнуты 17 (11,7%) пациентов. У них послеоперационный период протекал тяжело, с развитием осложнений во всех случаях и летального исхода в 6 (4,1%).

Средняя длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре составила 12,5±2,1 дня.

Во 2-й группе больных лечебные манипуляции начинали с диагностической ВТС. При этом выявленные повреждения одномоментно ликвидировали либо эндоскопически, либо выполнением видеоассистированного вмешательства.

Так, во время видеоторакоскопии выполнены видеоторакоскопическая остановка кровотечения из межмышечных сосудов в 48 случаях, межреберной артерии — в 18, костных отломков ребер — в 34, раны легкого — в 23; видеоторакоскопическое ушивание раны легкого проведено у 32 больных, видеоторакоскопическое ушивание разрыва буллы — у 2, видеоторакоскопическое рассечение медиастинальной плевры — у 5, видеоторакоскопическое ушивание ранения диафрагмы — у 2, видеоассистированное ушивание ран легкого — у 6.

Кроме того, у 12 больных с переломами ребер во время выполнения ВТС осуществлена их фиксация. При этом показаниями к видеоторакоскопической фиксации ребер считали снижение SPO2 ниже 90 после проведенного обезболивания.

При этом ни разу нам не пришлось перейти на открытый метод оперирования. Лишь в одном случае из-за развившегося свернувшегося гемоторакса в послеоперационном периоде мы были вынуждены прибегнуть к широкой торакотомии.

Таким образом, в дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС данный метод отличается также широкими лечебными возможностями, что способствовало снижению частоты торакотомии с 11,7 до 0,6%.

Средняя длительность пребывания пациентов основной группы в стационаре составила 9,4±2,3 дня.

Накопленный клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас более широко внедрять эндоскопическую технику при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего во 2-й группе было 37 (17,5%) таких пострадавших. Как правило, лапароскопию осуществляли вторым этапом после ВТС.

Таким образом, ВТС позволила нам ликвидировать внутриплевральные осложнения травм в общей сложности у 78 (37,0%) пациентов, не считая обычную аспирацию излившейся крови. При этом послеоперационные осложнения возникли у 21 (14,3%) пострадавшего 2-й группы, тогда как при традиционной тактике — у 34 (23,4%) больных (см. таблицу).

Обсуждение

Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЗТГ традиционными методами и с применением ВТС позволяет обнаружить ряд преимуществ при применении последних. Так, ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ЗТГ. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего, в результате чего сокращается средняя длительность пребывания больных в стационаре, количество осложнений и летальных исходов.

Необходимо отметить, что большинство послеоперационных осложнений были ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде торакотомии выполнены у 15 (10,4%) пострадавших 1-й группы и одного (0,6%) больного 2-й группы.

Таким образом, изложенная тактика лечения травм грудной клетки способствовала, с одной стороны, раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой, позволила избежать необоснованной широкой торакотомии, а также снизить травматичность выполняемых операций у больных этого тяжелого контингента.

Выводы

1. ВТС, в отличие от других методов диагностики ЗТГ, позволяет точно установить топический диагноз. Кроме того, в отличие от них, она позволяет одномоментно устранить эти повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.

2. Применение ВТС у больных с ЗТГ способствует снижению числа послеоперационных осложнений с 23,4 до 14,3%, позволяет снизить частоту выполнения широкой торакотомии с 11,7 до 0,6%, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail