В настоящее время в легочной хирургии отмечается тенденция к выбору вида операционного доступа в зависимости от объема резецируемой легочной ткани [1]. Видеоторакоскопические технологии прочно заняли свое место в хирургии буллезной эмфиземы и спонтанного пневмоторакса, округлых образований легких, патологических процессов в интерстициальной ткани легких [2]. Определяющими факторами выполнения эндоскопической операции при этом служат небольшой объем удаляемой легочной ткани и преимущественно краевой характер резекции [3]. Несмотря на то что параметры объема резецируемой ткани при открытых и видеоторакоскопических операциях существенно различаются, общей проблемой остается длительное просачивание воздуха, наблюдающееся у 3—25% пациентов [4]. Особую значимость данное осложнение приобретает при диагностических вмешательствах с целью биопсии у пациентов с диффузным поражением легких неясной этиологии, когда резекция на уровне заведомо пораженных тканей сопряжена с высоким риском персистенции бронхопульмональных свищей и развития послеоперационной эмпиемы плевры [5].

В данной работе представлена попытка определить роль и место повторных операций в тактике ведения пациентов после видеоторакоскопической резекции легкого при осложненном течении послеоперационного периода.

В отделении торакальной хирургии кафедры и клиники хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина видеоторакоскопические операции выполняются с 1999 г. За этот период выполнены 267 видеоторакоскопических и 116 видеоассистированных резекций легких. Диагностические резекции легочной ткани с целью биопсии выполнялись при диффузных процессах в легких (248 пациентов). Целью таких операций была морфологическая верификация заболевания легких. В результате хирургической диагностики выявлены злокачественные процессы легких у 33 (13,3%) пациентов, туберкулез — у 12 (4,8%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 28 (11,3%), различные виды диссеминированных и интерстициальных заболеваний легких — у 175 (70,6%). Распределение оперированных пациентов в зависимости от установленного диагноза представлено в табл. 1.

В качестве основного лечебного вмешательства видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легких были применены у 135 пациентов: у 98 — при буллезной эмфиземе легких, у 9 — при туберкуломах, у 18 — при доброкачественных новообразованиях и кистах легких, у 3 — при метастатическом поражении легких, у 2 — при паразитарном поражении легких. Распределение оперированных пациентов в зависимости от характера патологии представлено в табл. 2.

При выборе доступа между видеоторакоскопией и видеоассистированной операцией с миниторакотомией ориентировались на объем предполагаемой резекции и возможность использования эндоскопических режущих и сшивающих инструментов, а также на навыки и предпочтения оперирующего хирурга. Учитывали также, что по травматичности оба вида доступа почти не различаются. В любом случае видеоторакоскопия была первым этапом вмешательства с целью ревизии органов плевральной полости, оценки объема предполагаемой резекции и степени спаечного процесса. Затем в зависимости от размеров патологических объектов, их распространенности, локализации, объемов и способов резекции определяли необходимость выполнения вспомогательной миниторакотомии.

Для выполнения видеоторакоскопических резекций были применены линейные и артикуляционные сшиватели. Всего выполнено 38 стейплерных резекций легкого. Эндоскопические аппаратные резекции выполняли при буллезной эмфиземе и доброкачественных образованиях легких. При выполнении диагностических резекций с целью биопсии отдавали предпочтение бесшовной технологии резекции легкого, которую осуществляли с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Применение этой технологии также обосновано при удалении глубоко расположенных образований. Ультразвуковая резекция легкого была выполнена у 251 пациента преимущественно с интерстициальными заболеваниями. В большинстве случаев при резекции легкого, осуществляемой по краю долей, дополнительное прошивание легочной ткани не требовалось. Однако при локализации патологических очагов на поверхностях долей и при большой поверхности поражения резекцию дополняли эндоскопическими швами на легочную ткань. Видеоассистированные резекции легких через мини-доступ с применением ранорасширителя и сшивающих аппаратов УО-40, УДО-38 выполняли при значительном объеме поражения, обусловливающем необходимость удаления большой части легкого, а также при необходимости осуществления механического шва легочной ткани и в отсутствие эндоскопических сшивателей (у 94 пациентов).

По окончании этапа резекции принимали решение о необходимости укрепления линии легочной резекции с целью достижения аэростаза. Для этого выполняли аппликацию коллагеновых пластин ТахоКомб, которые накладывали на линию легочного шва и зону резекции в сухом виде, желтой маркированной стороной к ране и прижимали в течение 4—5 мин. Описанный способ герметизации был применен у 82 (21,4%) пациентов.

Общая тактика ведения пациентов после видеоторакоскопической резекции легкого, а также такие частные ее вопросы, как применение вспомогательных методов или определение показаний к реторакоскопии, базируются на оценке расправления легкого в послеоперационном периоде. Основными объективными критериями расправления легкого являются степень просачивания воздуха по подводному дренажу, рентгенологические признаки выполнения легким всей плевральной полости, отсутствие или наличие подкожной эмфиземы. В качестве дополнительных критериев учитывали характер фоновой патологии легких, объем и уровень выполненной резекции при первой операции, методику резекции, степень дыхательной недостаточности, возраст пациента. Оценка всех критериев, проведенная с учетом фактора времени (число дней, прошедших после операции), направлена на оптимизацию тактики ведения пациентов с длительным просачиванием воздуха.

Среди 383 пациентов, оперированных в нашей клинике, длительное просачивание воздуха было отмечено у 90 (23,5%). При этом нами были выделены следующие понятия: «затянувшееся», «продленное» и «патологическое» просачивание воздуха. Затянувшимся считали просачивание воздуха более 3 сут (58 пациентов/15,1%), продленным — более 7 сут (21 пациент/5,5%), патологическим — более 10 сут (11 пациентов/2,9%).

У пациентов с затянувшимся и продленным просачиванием применяли вспомогательные методы купирования бронхопульмонального свища и послеоперационного пневмоторакса. Повторное дренирование плевральной полости при неадекватном функционировании существующих дренажей применено у 7 (1,8%) больных. С целью уменьшения объема плевральной полости 11 (2,9%) пациентам был наложен пневмоперитонеум. Плевроаспирация была использована у 24 (6,3%). Длительное дренирование у пациентов с малой остаточной полостью было предпринято в 3 наблюдениях (0,8%). Пломбировка остаточной полости аутологичной кровью позволила обтурировать послеоперационный бронхопульмональный свищ у 2 (0,5%) больных.

При сохранении патологического просачивания воздуха в сроки более 10 сут после операции и, как правило, неэффективности вспомогательных методов лечения течение послеоперационного периода считали осложненным. В подобной ситуации считали дальнейшее консервативное ведение неоправданным ввиду высокого риска развития перманентного бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры. У 11 (2,9%) пациентов были выставлены показания к повторной операции с целью выявления и устранения причины послеоперационного пневмоторакса. Из них у 9 пациентов первой операцией была диагностическая видеоторакоскопия по поводу диффузных легочных диссеминаций неясной этиологии. Два пациента оперированы повторно после предшествующей видеоторакоскопической резекции по поводу буллезной эмфиземы. Патологическое просачивание воздуха после диагностических видеоторакоскопических резекций именно у данных пациентов, на наш взгляд, связано с основным заболеванием, по поводу которого выполнялась биопсия легкого. Краевая резекция при этом производилась на уровне заведомо пораженных тканей.

Характер исходной патологии у пациентов, которым были проведены повторные вмешательства, представлен в табл. 3.

При выборе доступа для повторного вмешательства ориентировались на выполнение реторакоскопии (у 9 пациентов) или видеоассистированной операции (у 2). Доступ в плевральную полость осуществляли через места ранее стоявших торакопортов. Выполнения дополнительных разрезов не потребовалось. Конверсия в торакотомию после предшествующей реторакоскопии была предпринята у одного больного вследствие неэффективности эндоскопических приемов устранения бронхопульмонального свища.

Наиболее частой находкой во время повторных операций были бронхопульмональные свищи в зоне резекции; они были обнаружены у 7 (1,8%) пациентов. У 5 из них во время первой операции была выполнена резекция с помощью ультразвукового скальпеля, у 2 — аппаратная резекция легкого (УО-40). Свищи располагались преимущественно на поверхностях долей, где силы растяжения легочной ткани выше. Происхождение бронхопульмональных свищей наиболее вероятно было связано с исходным состоянием легочной ткани на уровне резекции или техническими погрешностями при выполнении резекции. Визуализация зоны бронхопульмональных свищей во время повторной операции была возможна после выполнения полноценного пневмолиза в зоне резекции легкого. Как правило, наличие остаточной полости облегчает выполнение манипуляций. В наших наблюдениях все выявленные бронхопульмональные свищи имели паренхиматозное происхождение, т.е. являлись следствием несостоятельности на уровне кортикального слоя паренхимы легкого. У 4 больных свищи располагались поверхностно на уровне резекции, у 3 других — в глубине воронкообразной раны легкого.

У одного (0,3%) пациента после диагностической краевой резекции легкого также сформировался персистирующий бронхопульмональный свищ. Плановое гистологическое исследование позволило выявить неясной этиологии организующую пневмонию, что было неблагоприятным прогностическим фактором в плане возможности спонтанного закрытия свища. При повторной видеоторакоскопии причиной персистенции свища оказались плевролегочная спайка в непосредственной близи от патологической зоны и постоянная тракция легочной ткани при дыхании.

В одном (0,3%) наблюдении при реторакоскопии были выявлены буллы, не замеченные во время первой операции.

Неадекватное функционирование дренажей вследствие их миграции обнаружено при повторной операции у одного (0,3%) пациента, обтурация дренажа — также у одного (0,3%).

Окончательное распределение пациентов в зависимости от причины патологического просачивания воздуха было следующим:

Бронхопульмональный свищ в зоне резекции — 7, незамеченная неликвидированная во время первой операции причина пневмоторакса — 1; надрыв легкого из-за наличия спайки с грудной стенкой — 1; миграция дренажа — 1; обтурация дренажа — 1.

С целью устранения причины послеоперационного пневмоторакса у 7 пациентов выполнено прошивание зоны свища П-образными атравматичными швами. Несмотря на воспаление, отек и рыхлость легочной ткани, подобное прошивание достаточно эффективно и технически просто выполнимо.

У 2 больных выполнена аппаратная резекция края легкого, несущего свищ или буллу. На линию шва с целью ее укрепления во всех наблюдениях проводилась аппликация пластин ТахоКомб соответствующего размера.

У 2 пациентов с неадекватным функционированием дренажной системы соответствующее редренирование позволило ликвидировать послеоперационный пневмоторакс. Во всех случаях интраоперационно легкое расправлено с помощью гипервентиляции. Осложнений после повторных операций не отмечено. Средние сроки просачивания воздуха составили 1,5 сут, окончательного расправления легкого и удаления дренажей — 2,6 сут.

Хирургическая тактика при длительном просачивании воздуха базируется на оценке расправления легкого в послеоперационном периоде. Объективными критериями расправления легкого являются: степень просачивания воздуха по подводному дренажу, рентгенологическая картина выполнения легким плевральной полости, отсутствие или наличие подкожной эмфиземы. Показания к реторакоскопии возникают в тех случаях, когда примененный лечебно-диагностический алгоритм оказывается неэффективен и имеются веские основания для хирургического устранения причины пневмоторакса, поскольку дальнейшее выжидание сопряжено с высоким риском развития послеоперационной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем. Во время повторного видеоторакоскопического вмешательства можно визуализировать область бронхопульмонального свища, выполнить прошивание этой зоны, провести дополнительные мероприятия по обеспечению аэростаза, выполнить прицельное адекватное дренирование плевральной полости.