На протяжении двух десятилетий лапароскопия является доступом выбора при проведении большинства хирургических вмешательств на органах малого таза у женщин. Однако до настоящего времени целесообразность использования лапароскопического доступа для хирургического лечения больных с эпителиальными опухолями яичников (ЭОЯ) оценивается неоднозначно и остается предметом многочисленных дискуссий. Некоторые исследователи относятся к эндоскопическому удалению опухолей яичников крайне осторожно и считают, что при подозрении на злокачественный характер новообразования не следует использовать лапароскопические вмешательства, ссылаясь на рекомендации Международного гинекологического ракового общества (IGCS) по стандартам лечения рака яичников [1, 2]. При этом стандартным доступом в брюшную полость при злокачественных и пограничных опухолях яичников (ПОЯ) считается нижнесрединная лапаротомия [3]. Может ли такой подход быть оправданным, особенно у молодых пациенток, и не приведет ли он к необоснованно чрезмерному использованию лапаротомии? Ведь из всех подозрений на злокачественный характер опухолей яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, рак яичников и ПОЯ выявляются не более чем в ¹/₃ наблюдений. В то же время ассоциированный с опухолью маркер СА-125, который в настоящее время рекомендован Международным противораковым союзом (UICC) для уточняющей диагностики рака яичников (РЯ), повышен в 20% наблюдений при доброкачественных опухолях яичника железистого генеза и доброкачественной гиперплазии эндометрия, и не превышает норму у 25% больных с ранними стадиями рака яичников [1, 4]. За последние годы в ряде работ отечественных и зарубежных авторов была доказана эффективность использования лапароскопического доступа для хирургического лечения больных РЯ и ПОЯ с клинически установленными ранними стадиями заболевания [5, 6]. Настороженное отношение онкологов к лапароскопии при опухолях яичников отчасти обусловлено сомнениями в абластичности эвакуации макропрепарата из брюшной полости, поскольку нарушение целостности капсулы злокачественной опухоли, неиспользование контейнеров при извлечении макропрепаратов из брюшной полости неблагоприятно влияет на течение заболевания [3, 7]. В этой связи обсуждается максимальный размер овариального образования, при котором допустимо использование лапароскопического доступа. Помимо онкологического аспекта в литературе обсуждается возможность использования лапароскопического доступа у пациенток с 2 полостными операциями в анамнезе и более, при выраженном ожирении, у соматически отягощенных больных, в том числе старшего возраста [8].

Целью настоящего исследования явилось уточнение критериев выбора хирургического доступа для хирургического лечения больных ЭОЯ.

В основу исследования положена оценка клинико-морфологических, молекулярно-биологических данных и результатов лечения у 445 пациенток, перенесших хирургические вмешательства по поводу ЭОЯ в гинекологическом стационаре КБ Центросоюза за период с 2002 по 2009 г. В зависимости от доступа хирургического вмешательства все больные были разделены на 2 клинические группы: 1-ю группу составили 349 (78,4%) пациенток, у которых хирургическое лечение ЭОЯ осуществлялось лапароскопическим доступом, во 2-ю вошли 96 (21,6%) больных, оперированных путем чревосечения.

Возраст оперированных больных с ЭОЯ варьировал от 18 до 74 лет, составив в среднем 45±1,5 года.

Распределение больных обеих клинических групп с учетом гистологического варианта строения опухоли яичника представлено в табл. 1.

Муцинозные цистаденомы яичников диагностированы у 73 (16,4%) больных обеих клинических групп, из них лишь у 4 (5,5%) пациенток опухоли яичников имели пограничный характер. При этом следует отметить, что муцинозные цистаденомы яичников выявлены в 2 раза чаще у больных, оперированных путем лапаротомии.

Эндометриомы яичников диагностированы у 112 (25,2%) пациенток преимущественно репродуктивного возраста, из них 97,3% были оперированы лапароскопическим доступом.

У всех пациенток с новообразованиями яичников проводили УЗИ органов малого таза и определение классического онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Для оценки степени неоваскуляризации опухоли как показателя активности ангиогенеза УЗИ было дополнено цветовым допплеровским картированием с качественным анализом кровотока у 336 из 445 больных. Исследование сывороточных маркеров интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в комплексной диагностике ЭОЯ использовали у больных, оперированных в 2007—2009 гг., когда нами были выявлены диагностически значимые сывороточные маркеры и их пороговые значения. Для распознания характера новообразования яичников применяли рассчитанные пороговые значения для ИЛ-6 — 8,1 пг/мл и VEGF — 500 пг/мл. Данные сывороточные маркеры исследовали по следующим показаниям: подтвержденные повышенные уровни СА-125 и/или подозрение на злокачественный характер новообразования по данным УЗИ и допплерометрии (у 55); диагностика новообразований яичников в менопаузе (у 25); при размере овариального образования 12—15 см (у 3).

Хирургическую лапароскопию выполняли с использованием стандартного комплекта эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Лапароскопические операции проводили под эндотрахеальным наркозом с наложением пневмоперитонеума с применением положения Тренделенбурга. У всех пациенток на первом этапе проводили системную ревизию органов малого таза и брюшной полости. При подозрении на злокачественный характер опухоли яичника для исключения контакта содержимого новообразования с брюшной полостью удаленные придатки матки перед эвакуацией помещали в пластиковый контейнер («Еndobag»).

Выбор объема операции осуществляли по общепринятым канонам независимо от хирургического доступа. У всех пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными новообразованиями яичников (ДНЯ), заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, произведена одно- или двусторонняя резекция яичников. При диагностике пограничного характера цистаденомы яичника у 5 пациенток данной возрастной категории произведены лапароскопическая аднексэктомия, биопсия контралатерального яичника и оментэктомия. У 8 других больных репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией была выполнена лапароскопическая гистерэктомия с придатками матки и субтотальная резекция большого сальника.

У больных в пременопаузе и в менопаузе при наличии ДНЯ производили одностороннюю аднексэктомию, а при наличии сочетанной патологии матки — гистерэктомию с ее придатками. При диагностике пограничных ЭОЯ и РЯ всем больным данной возрастной категории была выполнена пангистерэктомия и оментэктомия.

Интра- и послеоперационные осложнения отсутствовали.

В настоящее время возраст пациенток с ЭОЯ не рассматривается как самостоятельный критерий для выбора доступа хирургического лечения. Однако на начальных этапах работы предпочтение лапароскопическому доступу отдавалось у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности. У пациенток в пременопаузе при проведении радикальных операций и у больных в постменопаузе преимущественно выполняли лапаротомию. За последние годы были существенно расширены показания к лапароскопическому доступу при проведении радикальных операций у больных старше 45 лет и у пациенток с ЭОЯ в постменопаузе. Как было отмечено выше, у 25 больных с диагностированными овариальными образованиями в постменопаузе проведено исследование ИЛ-6 и VEGF. Нормальные уровни сывороточных маркеров и результаты комплексного обследования позволили выбрать лапароскопический доступ для проведения хирургического лечения у 17 из них, в том числе у 9 женщин старше 60 лет.

Все пациентки моложе 30 лет были оперированы с использованием лапароскопического доступа. Всего у больных репродуктивного возраста предпочтение лапароскопическому доступу было отдано в 277 (89,9%) случаях. Наибольшая доля больных, которым была выполнена лапаротомия, отмечена в возрастной категории старше 60 лет: у 29 (70,7%) пациенток из 41. Нередко этот выбор был обусловлен наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к использованию пневмоперитонеума и/или нахождению пациентки в положении Тренделенбурга. Следует отметить, что в литературе неоднозначно оценивается целесообразность использования лапароскопического доступа у женщин в возрасте старше 60 лет, когда сопутствующие соматические заболевания повышают риск, связанный с их выполнением [8]. Таким образом, сопутствующая экстрагенитальная патология является важным критерием в выборе доступа хирургического лечения.

У обследованных больных наиболее часто были диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, панкреатиты, колиты) и сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия напряжения различных функциональных классов), отмеченные в 35,1 и 20,9% случаев соответственно.

По влиянию на возможность хирургической лапароскопии все сочетанные соматические заболевания были условно разделены на 3 категории. К первой категории были отнесены хронические соматические заболевания в стадии ремиссии, не влияющие на возможность применения у больных пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Данная категория заболеваний отмечена у 187 (53,6%) больных 1-й группы. Ко второй категории отнесли соматические заболевания, ограничивающие длительное использование пневмоперитонеума и/или пребывание больной в положении Тренделенбурга — у 54 (15,%) больных 1-й группы и у 37 (38,5%) 2-й группы. Лапароскопическое вмешательство у больных данной категории проводили в положении Тренделенбурга, не превышавшем 15° с давлением пневмоперитонеума не более 10 мм рт.ст.

Соответственно тяжелая соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к наложению пневмоперитонеума и/или применению положения Тренделенбурга, составила третью категорию — у 13 (13,5%) больных 2-й группы.

По некоторым данным литературы, выраженное ожирение рассматривается как противопоказание к использованию лапароскопического доступа [5]. У наблюдаемых нами женщин минимальная масса тела равнялась 44,0 кг, максимальная — 121 кг, средняя составила 66,9±1,2 кг. Избыточная масса тела наблюдалась у 79 (17,8%) женщин, при этом ожирение III—IV степени отмечено у 11 (2,5%). Ни в одном наблюдении ожирение самостоятельно не рассматривалось как фактор, ограничивающий возможность проведения лапароскопии. К заболеваниям второй категории был отнесен метаболический синдром, при котором ожирение сочеталось с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, артериальной гипертензией, нарушениями гемостаза.

Следующим критерием в выборе хирургического доступа явились количество и характер ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Следует уточнить, что данный критерий рассматривался только в аспекте предполагаемого увеличения продолжительности операции вследствие возможного выраженного спаечного процесса в брюшной полости и/или в малом тазу. Так, количество и характер ранее перенесенных чревосечений в анамнезе не рассматривались как противопоказание у больных без сопутствующей экстрагенитальной патологии или соматических заболеваний, отнесенных к первой категории. У пациенток с сопутствующими соматическими заболеваниями 2-й категории, при наличии 2 чревосечений в анамнезе и более лапароскопический доступ имел ограниченное применение.

Всего хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе были отмечены у 156 (35,1%) из 445 обследованных больных. Из них 122 пациентки с ЭОЯ были оперированы лапароскопическим доступом и 34 — путем лапаротомии. Одно хирургическое вмешательство в анамнезе отмечено у 83 (23,3%) из 356 больных, у которых был выбран лапароскопический доступ, и у 19 (21,3%) из 89, оперированных лапаротомически. Соответственно у 39 (10,9%) пациенток с ЭОЯ 1-й группы и у 15 (16,9%) больных 2-й группы в анамнезе имелось от 2 до 3 полостных операций.

Еще одним критерием в выборе хирургического доступа является размер образования яичника, определяемый при УЗИ органов малого таза. Так, использование лапароскопического доступа затруднительно, а порой и невозможно при диаметре образования яичников более 15 см. Кроме того, максимальный диаметр пластикового контейнера («Еndobag») для абластичной эвакуации макропрепарата из брюшной полости составляет 15 см. В связи с этим в настоящем исследовании величина образования яичников более 15 см рассматривалась как относительное противопоказание к использованию лапароскопического доступа. У 3 пациенток с размерами образования яичника 12—15 см (по данным УЗИ предположительно муцинозная цистаденома) и нормальными уровнями СА-125 дополнительно проведено исследование ИЛ-6 и VEGF. У одной из этих пациенток 47 лет уровни сывороточных маркеров свидетельствовали о вероятно злокачественном характере опухоли яичника. Учитывая технические трудности на этапе погружения удаленных придатков матки в пластиковый контейнер (диаметр яичникового образования 12 см) и возможное нарушение целостности капсулы образования с целью абсолютного исключения контакта содержимого новообразования с брюшной полостью в качестве хирургического доступа, мы выбрали лапаротомию. При срочном гистологическом исследовании удаленных придатков матки была диагностирована пограничная муцинозная цистаденома правого яичника. Дополнительно произведены экстирпация матки со вторыми придатками и оментэктомия. Пограничный характер опухоли яичника был подтвержден при плановом гистологическом исследовании.

У 394 (88,5%) пациенток размер образования яичника не превышал в диаметре 12 см, из них у 80 (17,9%) размеры опухоли были не более 3 см. У 27 (6,1%) больных опухоли яичника диаметром от 16 до 31 см явились основной причиной выбора лапаротомического доступа для хирургического лечения.

Одним из важных критериев для выбора доступа хирургического вмешательства, безусловно, является предположительный характер новообразования яичника. Использование лапароскопического доступа при подозрении на злокачественный характер опухоли яичника возможно только при наличии специалистов высокого квалификационного уровня, способных выполнить необходимый объем вмешательства, в том числе оментумэктомию, и провести хирургическое определение стадии РЯ и ПОЯ.

Следует особо подчеркнуть, что до настоящего времени не существует диагностических исследований, позволяющих достоверно определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли яичника на этапе обследования больных. Тем не менее комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет провести дифференциальную предоперационную диагностику, при необходимости запланировать срочное гистологическое исследование, согласовать, возможно, радикальный объем операции с пациенткой, а также сформировать соответствующую операционную бригаду.

Как известно, к обязательным диагностическим методам у больных с новообразованиями яичников относится УЗИ органов малого таза, которое позволяет определить расположение, размеры, контуры, внутреннюю структуру опухоли, заинтересованность окружающих тканей [1, 2]. В настоящем исследовании наиболее часто структура ЭОЯ была кистозной — в 89,4% случаев, лишь у 8,1% больных отмечалась смешанная кистозно-солидная структура. Ни в одном наблюдении не был выявлен солидный характер овариального новообразования.

Согласно нашим данным, пристеночные компоненты, различные по количеству и размерам, четко выявлялись на внутренней поверхности капсулы опухоли яичника у 72 (16,2%) больных. При большом количестве папиллярных разрастаний опухоль визуализировалась как образование кистозно-солидной (губчатой) структуры.

При измерении толщины капсулы опухоли было отмечено, что в 92,6% случаев этот показатель не превышал 3 мм. Только в 7,4% случаев толщина капсулы новообразования равнялась 3—5 мм. Образования яичников с утолщенной капсулой несколько чаще встречались во 2-й группе, но достоверных различий между группами не получено.

Кровоток в новообразовании яичника четко визуализировался у 78 (23,2%) из 336 больных, которым проводилась допплерографическое исследование. Периферическая локализация зон неоваскуляризации отмечена у 67 (85,9%) из 78 пациенток. Наличие фокусов васкуляризации не только в капсуле опухоли, но и во внутренних структурах (перегородках, пристеночных компонентах) обнаружено на эхограмме у 11 (14,1%) больных.

Индекс резистентности (ИР) превышал 0,5, т.е. носил кровоток высокорезистентный характер у 62 (79,5%) обследованных пациенток. У 11 (14,1%) отмечен среднерезистентный кровоток, и у 5(6,4%) — низкорезистентный (ИР менее 0,4). В среднем ИР оказался равным 0,56±0,13.

Сравнительная эффективность инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников представлена в табл. 2.

Как было отмечено выше, УЗИ органов малого таза и определение уровня СА-125 выполнено у всех 445 обследованных пациенток. По результатам гистологического исследования у 414 из них были диагностированы доброкачественные ЭОЯ, и, соответственно, у 31 злокачественные (в том числе низкой степени злокачественности) ЭОЯ. По данным УЗИ доброкачественный характер образования яичника был предположен у 342 (82,6%) из 414 больных, злокачественный характер — у 26 (83,9%) из 31. Таким образом, у 72 (17,4%) больных с доброкачественными ЭОЯ, подтвержденными данными гистологического исследования, при УЗИ был предположен злокачественный характер опухоли яичника. В то же время у 5 (16,1%) женщин злокачественный процесс (по данным гистологии) при выполнении УЗИ не был предположен.

Нормальные уровни СА-125 были установлены у 374 (90,3%) из 414 пациенток с доброкачественными ЭОЯ. Соответственно у 40 (9,7%) больных с ДНЯ уровень маркера превышал норму. Наиболее часто повышенные уровни СА-125 отмечались у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (у 27 из 40). Среди больных с ДНЯ повышенные уровни СА-125 наблюдались только у 12 (38,7%) из 31. При этом у 19 (61,3%) пациенток с ДНЯ уровни СА-125 были в пределах нормы.

Исследование ИЛ-6 и VEGF в сыворотке крови проведено у 83 обследованных пациенток. Из них у 74 по данным гистологического исследования были диагностированы доброкачественные ЭОЯ, у 9 — злокачественные (в том числе низкой степени злокачественности) ЭОЯ. Нормальные уровни обоих сывороточных маркеров отмечены у 73 (98,6%) больных с подтвержденным доброкачественным характером образования яичников. Лишь у одной (1,4%) больной с ДНЯ уровень маркеров был повышен. Важно подчеркнуть, что у всех 9 пациенток с ДНЯ уровни обоих сывороточных маркеров были повышены.

На начальных этапах работы при наличии сомнений в доброкачественности процесса в придатках матки в качестве оперативного доступа всегда выбиралась лапаротомия. Такой подход нередко оказывался неоправданным. В качестве примера можно привести клиническое наблюдение выбора лапаротомии в качестве хирургического доступа у пациентки 29 лет, заинтересованной в последующем наступлении беременности. На диагностическом этапе у этой больной были выявлены в области левых придатков матки многокамерное жидкостное образование диаметром менее 11 см с пристеночными компонентами и повышенный до 75 Ед/мл уровень СА-125. Интраоперационно диагностирована эндометриоидная киста левого яичника, произведены ее энуклеация и резекция яичника. Диагноз эндометриоидной кисты был подтвержден при гистологическом исследовании.

В последние годы мы изменили тактический подход и по мере накопления опыта у больных репродуктивного возраста с односторонней локализацией процесса, ограниченного придатками матки, стали использовать лапароскопию. В ряде работ отечественных и зарубежных авторов представлена эффективность использования лапароскопического доступа у пациенток с пограничными ЭОЯ [3, 5, 6]. В настоящем исследовании у 20 пациенток репродуктивного возраста и находящихся в пременопаузе с диагностированным при срочном гистологическом исследовании пограничном характере ЭОЯ хирургическое лечение в должном объеме выполнено лапароскопическим доступом. У всех больных с пограничными цистаденомами яичников помимо основного объема операции (удаление придатков матки и гистерэктомия) была выполнена резекция большого сальника, множественная биопсия визуально неизмененной брюшины малого таза (в том числе Дугласова и впередиматочного пространства, яичниковых ямок, а также латеральных каналов). При наличии в брюшной полости свободной жидкости с помощью иглы Вереша через латеральный лапаропорт была произведена ее аспирация с последующим цитологическим исследованием. При изучении катамнеза оперированных больных в сроке от 2 до 7 лет ни в одном наблюдении не выявлено рецидива заболевания.

При наличии сомнений в доброкачественном характере ЭОЯ у больных, находящихся в менопаузе, а также в случае диагностики РЯ (при срочном гистологическом исследовании), операцию в объеме пангистерэктомии и экстирпации большого сальника в 11 наблюдениях проводили лапаротомическим доступом. Из них у 4 пациенток лапаротомия была изначально выбрана в качестве хирургического доступа, а у 7 произведена конверсия. У 5 из 7 больных конверсия была обусловлена невозможностью длительного использования пневмоперитонеума и/или положения Тренделенбурга для проведения расширенного объема операции.

Таким образом, лапароскопия является доступом выбора у пациенток с новообразованиями яичников всех возрастных групп при предполагаемом доброкачественном характере образования яичника размером менее 15 см в отсутствие абсолютных противопоказаний к наложению пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Использование лапароскопического доступа возможно у больных с диагностированными ПОЯ при наличии технической возможности проведения радикального объема операции — пангистерэктомии с оментумэктомией и в отсутствие у больной сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих длительное применение пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга.