Пиопневмоторакс в большинстве случаев является осложнением гнойных деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена) в результате легочной деструкции и формирования бронхоплеврального сообщения [1, 2]. Для сравнения: больные с острой эмпиемой плевры без бронхоплеврального свища вылечиваются без радикальных травматичных хирургических вмешательств в 60—90% случаев, а с наличием свища — лишь в 20—25% случаев. В среднем через 2—3 мес от начала заболевания у 4—20% больных развивается хроническая эмпиема плевры, проявляющаяся грубыми, необратимыми морфологическими изменениями плевральных листков и легочной ткани [3—6]. Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию хронической эмпиемы плевры, являются функционирующий бронхоплевральный свищ и неадекватно дренируемая полость гнойника. Бронхиальный свищ затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости гнойника. Это заставляет прибегать к хирургическим методам лечения хронической эмпиемы плевры [3, 4, 6—8]. Хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхиального свища. Во избежание подобных хирургических вмешательств и сокращения сроков пребывания больного в хирургическом стационаре основными задачами хирурга при лечении эмпиемы плевры и пиопневмоторакса являются очищение плевральной полости, расправление легкого и закрытие свищевого бронха [1, 8—12].

Для эндоскопической временной окклюзии бронха используются множество методик его обтурации. Однако все применяемые методы окклюзии свищевого бронха позволяют использование их лишь на срок максимум до 14 дней. При более длительном сроке стояния временного бронхиального обтуратора возможны осложнения: рецидив и/или прогрессирование гнойного процесса в дистальных отделах пораженного легкого; «ослизнение» и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [10—12].

Нами разработан метод лечения пиопневмоторакса путем применения обратного эндобронхиального клапана — ЭК (регистрационное удостоверение №ФС01032006.5026—16 от 21.12.06). ЭК позволяет окклюдировать бронхоплевральный свищ с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости эмпиемы (см. рисунок).

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с пиопневмотораксом путем использования клапанного бронхоблокирования свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном в сочетании с санационной видеоторакоскопией.

В работе анализируются данные о 103 больных с пиопневмотораксом, находившихся на лечении в торакальном хирургическом отделении Тюменской областной клинической больницы в 2004—2009 гг. Из них в 1-ю (основную) группу вошли 52 (50,5%) пациента, во 2-ю группу (сравнения) — 51 (49,5%). Пациентов основной группы лечили с применением клапанного бронхоблокирования обратным эндобронхиальным клапаном свищевого бронха [10] в комплексе с санационной видеоторакоскопией [12]. Лечение больных группы сравнения проводили с использованием закрытого дренирования полости пиопневмоторакса и временной обтурации свищевого бронха поролоном [3, 5, 6, 8]. У 86 (83,5%) больных причиной пиопневмоторакса были острые гнойные абсцессы легких, у 14 (13,6%) — гангренозный абсцесс легкого, у 3 (2,9%) — гангрена легкого.

У пациентов обеих исследуемых групп статистически значимых различий по полу, возрасту, причинам и срокам развития пиопневмоторакса не было. Группы больных были сопоставимы между собой.

Через 1—2 сут после госпитализации больным основной группы производили санационную видеоторакоскопию, дефрагментацию плевральной полости, частичную декортикацию и плеврэктомию, биопсию плевры, дренирование гнойника под визуальным контролем. Пациентам группы сравнения в те же сроки выполняли закрытое дренирование плевральной полости. В послеоперационном периоде на 1—3-и сутки у больных обеих групп при проведении бронхоскопии визуализировали (по оригинальной авторской методике) [7] бронхоплевральный свищ и у пациентов основной группы блокировали обратным эндобронхиальным клапаном свищевой бронх при бронхофиброскопии [10]. Больным группы сравнения выполняли обтурацию свищевого бронха поролоновым окклюдером при ригидной бронхоскопии [11].

Положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 83 (80,6%) пациентов: у всех (100%) в основной группе и у 31 (60,8%) в группе сравнения, что в 1,6 раза меньше (р<0,05).

Расправление легкого отмечено у 48 (92,3%) пациентов основной группы и у 31 (60,8%) группы сравнения, что в 1,5 раза меньше, чем в основной группе (р<0,02).

Уменьшение инфильтрации и деструкции в пораженном легком было отмечено у всех пациентов основной группы и у 18 (35,3%) больных группы сравнения, что в 2,9 раза меньше, чем в основной группе (р<0,01).

В основной группе у 40 (77,0%) пациентов при рентгенологическом исследовании после комплексного лечения отмечалось формирование локального пневмофиброза. В группе сравнения такой результат отсутствовал.

Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 24 (23,3%) пациентов: в основной группе — у 4 (7,7%) пациентов, в группе сравнения — у 20 (39,2%), что в 5 раз больше, чем у пациентов в основной группе (р<0,01).

Рентгенологическая картина обтурационного ателектаза с прогрессированием деструкции легочной ткани в области пораженного легкого отмечена у одного (1,9%) пациента основной группы и у 13 (25,5%) группы сравнения (р<0,01).

Сохранение «сухой» остаточной плевральной полости с пораженной стороны наблюдалось у 4 (7,7%) пациентов основной группы и у 14 (27,5%) группы сравнения, что в 3,5 раза больше, чем в основной группе (р<0,05).

В группе сравнения отмечались такие осложнения, как увеличение размеров пиопневмоторакса — у 5 (9,8%) пациентов, распространение воспалительной инфильтрации на другие отделы легкого — у 2 (3,9%), появление инфильтрации в другом легком — у одного (1,9%). Подобные осложнения у пациентов основной группы отсутствовали.

Таким образом, всего было выявлено 40 (38,8%) рентгенологических симптомов отрицательной динамики. При этом в основной группе 5 (9,6%) симптомов отрицательной рентгенологической динамики, а в группе сравнения — 35 (68,6%), что в 7,1 раза больше (р<0,01).

При сравнении результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что в основной группе эндобронхиальные осложнения развились у 12 (23,1%) больных, а в группе сравнения — у 46 (90,2%) пациентов, что в 3,8 раза больше, чем в основной группе (р<0,01). Всего мы наблюдали 87 осложнений: 15 — в основной группе и 72 — в группе сравнения.

Наиболее частым осложнением был гнойный эндобронхит — у 55 (53,4%) пациентов: в основной группе у 10 (19,2%) пациентов, в группе сравнения — у 45 (88,2%), что в 4,5 раза больше, чем в основной группе (р<0,01).

Следующим по частоте осложнением — 16 (15,5%) случаев — было разрастание грануляционной ткани в области нахождения окклюдера. В основной группе это осложнение встречалось у 3 (5,8%) больных, в группе сравнения — у 13 (25,5%) (р<0,05). Разрастания грануляционной ткани у этих больных были удалены сразу после извлечения окклюдера с обязательным гистологическим исследованием удаленной ткани. При гистологическом исследовании морфологическая картина соответствовала картине хронического продуктивного воспаления с формированием грануляций.

Другим осложнением у 12 (11,7%) больных была миграция окклюдера. В основной группе это осложнение встретилось у 2 (3,9%) пациентов, в группе сравнения — у 10 (19,6%) (р<0,05).

Длительность окклюзии свищевого бронха в основной группе составила 20,6±2,2 сут, а в группе сравнения — 9,8±2,1 сут (р<0,01).

При сравнении результатов дренирования плевральной полости и санационной видеоторакоскопии выяснилось, что у 3 (5,8%) больных основной группы были осложнения локального характера на грудной стенке в области нахождения дренажей. В группе сравнения подобные осложнения отмечены у 19 (37,3%) пациентов, что в 6,4 раза больше, чем в основной группе (р<0,01). Всего мы наблюдали 30 осложнений, связанных с дренированием плевральной полости и санационной видеоторакоскопией: 4 (7,7%) — в основной группе и 26 (51,0%) — в группе сравнения, что в 6,6 раза больше (р<0,01).

Наиболее частым осложнением была инфильтрация мягких тканей в области нахождения плевральных дренажей — у 19 (18,4%) пациентов: в основной группе — у 3 (5,8%), в группе сравнения — у 16 (31,4%), что в 5,3 раза больше, чем в основной группе (р<0,02).

Другим частым осложнением была локальная ненапряженная подкожная эмфизема, которая диагностирована у 9 (8,7%) больных: в основной группе — у одного (1,9%), в группе сравнения — у 8 (15,7%), что в 8 раз чаще, чем в основной группе (р<0,05).

Кроме того, у 2 (3,9%) больных группы сравнения диагностировано осложнение, которое не встречалось у пациентов основной группы, — флегмона грудной стенки в области нахождения плевральных дренажей.

Непосредственные результаты комплексного лечения пиопневмоторакса в основной группе и группе сравнения отражены в таблице.

В результате комплексного лечения пиопневмоторакса у пациентов основной группы выздоровление и клиническое выздоровление отмечено у 35 (67,3%) и 13 (25%) больных, а в группе сравнения — у 14 (27,5%) и 17 (33,3%) пациентов, соответственно. Формирование хронической эмпиемы плевры достигнуто у 4 (7,7%) больных основной группы и у 18 (35,3%) в группе сравнения, что в 4,5 раза больше, чем в основной группе (р<0,01). Кроме того, необходимо отметить, что в группе сравнения умерли 2 (3,9%) больных.

1. Клапанное бронхоблокирование в сочетании с санационной видеоторакоскопией является эффективной и безопасной методикой в комплексном лечении пациентов с пиопневмотораксом.

2. Применение клапанного бронхоблокирования в сочетании с санационной видеоторакоскопией способствует более быстрой нормализации клинических показателей, улучшению рентгенологической картины по сравнению с методикой окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором и закрытым дренированием плевральной полости у больных с пиопневмотораксом.

3. Использование клапанного бронхоблокирования в сочетании с санационной видеоторакоскопией позволяет уменьшить частоту эндобронхиальных осложнений в 3,8 раза и осложнений, связанных с дренированием плевральной полости в 6,6 раза, по сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором у больных с пиопневмотораксом.

4. Использование клапанного бронхоблокирования в сочетании с санационной видеоторакоскопией в комплексном лечении пиопневмоторакса позволяет достигнуть полного выздоровления у пациентов в 1,5 раза чаще и в 4,5 раза уменьшает необходимость выполнения травматичных оперативных вмешательств при переходе воспалительного процесса в плевральной полости в хроническую форму по сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости в сочетании с окклюзией свищевого бронха поролоновым обтуратором.