Видеолапароскопические операции при доброкачественных подслизистых неэпителиальных опухолях желудка

Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка (ДНОЖ) составляют от 0,5 до 5% всех его новообразований [1, 2]. ДНОЖ развиваются из элементов стенки желудка, при этом встречаются миомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, нейрофибромы, редко наблюдаются неврилеммомы, остеомы, остеохондромы, плазмоцитомы, дермоидные кисты, а также гамартомы — опухоли дистопированных зачатков поджелудочной железы [1, 3]. Среди доброкачественных опухолей желудка в 40—80% случаев выявляются лейомиомы [4], которые не склонны к быстрому росту, трансформации в злокачественную опухоль и обычно протекают бессимптомно. Однако при экзогастральном росте возможно развитие симптомов сдавления и смещения соседних органов [4]. При эндогастральных опухолях иногда изъязвляется слизистая оболочка желудка (СОЖ) над опухолью, возникают кровотечение и перфорация его стенки. Расположение опухоли в выходном отделе желудка или выпадение ее через привратник в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению эвакуации из желудка [2, 5, 6]. Существует пограничная группа неэпителиальных опухолей — гастроинтестинальные стромальные опухоли (gastro-intestinal stromal tumors — GIST), которые, согласно Международной онкологической классификации, могут быть доброкачественными и злокачественными. Эти опухоли сходны по клинической и макроскопической картине (при инструментальном исследовании) с истинными опухолями нейрогенной и гладкомышечной дифференцировки, но отличающиеся по иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам [7, 8]. Использование рентгеноэндоскопических исследований недостаточно для диагностики ДНОЖ и точного определения типа выявленной патологии. Внедрение в клиническую практику эндоскопического УЗИ позволяет с более высокой степенью достоверности судить о расположении опухоли по отношению к слоям стенки желудка, высказать предположение о гистологической принадлежности опухоли [9]. При малых размерах доброкачественных опухолей и наличии выраженной соматической патологии возможно динамическое наблюдение [2].

Для удаления ДНОЖ широко используются видеолапароскопические технологии: видеолапароскопическое интра- и трансгастральное удаление опухоли [10—12], видеолапароскопическая или видеоассистированная резекция желудка [13—17]. Внедрение видеоэндохирургических операций при ДНОЖ приводит к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре [2, 4, 7, 8, 10—14, 16, 17]. Внутрипросветная эндоскопическая подслизистая диссекция ДНОЖ с помощью гибких эндоскопов находится на стадии разработки. Частота успешных операций при использовании этого метода слишком низка. Необходимо дальнейшее усовершенствование эндоскопов и инструментов с тем, чтобы достигнуть резекции опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей [18]. Вместе с тем выбор способа эндохирургического вмешательства при ДНОЖ и дооперационная диагностика их остаются дискутабельными.

Цель исследования — выяснить целесообразность использования различных видеоэндохирургических технологий в лечении ДНОЖ.

Материал и методы

Основу работы составили наблюдения 31 больного с ДНОЖ в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст 50,4±2,4 года. Соотношение женщин и мужчин было 2:1. В комплекс инструментального обследования больных ДНОЖ входили фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией СОЖ над опухолью, контрастная рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), эндоскопическое УЗИ желудка, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости.

У ¹/₃ больных ДНОЖ протекали бессимптомно и были случайной находкой при ФЭГДС (n=10 или 31,3%) или на операции по поводу других заболеваний (n=2 или 6,5%); ²/₃ пациентов предъявляли жалобы на боли различной степени выраженности с преимущественной локализацией в эпигастральной области, у 4 была клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (12,9%), у 2 — калькулезного холецистита, у одного (3,2%) пациента — признаки нарушения эвакуации из желудка.

Эндоскопически подслизистые образования желудка были выявлены у всех больных (табл. 1).

Фоновым заболеванием был хронический гастрит. Большая часть ДНОЖ располагалась на передней стенке и по малой кривизне желудка. Чаще опухоль локализовалась в верхней трети тела желудка (n=14 или 43,8%) и в антральном отделе (n=13 или 40,6%) (рис. 1).

Рисунок 1. Гастроскопическая картина лейомиомы верхней трети тела желудка.

У одного из больных были обнаружены 2 опухоли (лейомиомы), которые располагались на передней и задней стенках антрального отдела желудка (табл. 2).

Диаметр ДНОЖ составил от 0,6 см до 10,0 см, в среднем 3,53±0,44 см. Так, в верхней трети тела желудка средние размеры опухоли составили 4,65±1,03 см, в средней трети — 2,68±0,45 см, в нижней трети — 3,75±1,4 см. У 5 (16,1±0,72%) больных опухоль сопровождалась изъязвлением СОЖ над ней. Это были опухоли диаметром более 3 см, располагавшиеся в средней и нижней трети тела желудка, у одной пациентки значительного размера (8,0×10,0 см) опухоль выходного отдела желудка вызывала его обтурацию. У большинства больных во время выполнения ФЭГДС отмечена подвижность СОЖ, располагавшейся над опухолью, а при гистологическом ее исследовании выявлены признаки поверхностного гастрита, различной степени активности. Лишь у 2 (6,45±0,46%) пациентов гистологический диагноз ДНОЖ был поставлен до операции.

Рентгенологически опухоли диаметром менее 1 см не выявлялись. Определялись более крупные новообразования, средний размер которых составил 3,63±0,43 см (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма больного с лейомиомой дна желудка.

Локализация выявленных опухолей соответствовала таковой по данным ФЭГДС. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании (n=7 или 22,58±7,5%) с частотой 7,5 и 12 МГц стенка желудка выше и ниже опухоли выглядела в виде 5 или 7 ровных слоев. Опухоли выявлялись в виде веретенообразного утолщения мышечного слоя, что соответствовало картине лейомиомы (рис. 3).

Рисунок 3. Эндоскопическая ультрасонограмма больного с лейомиомой антрального отдела желудка.

Средний размер опухолей по данным этого исследования составил 1,05±0,1 см. По данным МСКТ, подозрения на злокачественный характер заболевания ни у одного из больных не выявлено (рис. 4).

Рисунок 4. Фрагмент МСКТ больного с лейомиомой пищеводно-желудочного перехода.

У 29 (93,5±1,7%) больных были выполнены видеоэндоскопические органосохраняющие операции (табл. 3).

Видеолапароскопическую энуклеацию опухоли производили в отсутствие подозрений на ее злокачественную трансформацию, изъязвлений СОЖ над новообразованием и интимных сращений с ним, больших размеров опухоли. При расположении опухоли на передней стенке желудка новообразования удаляли путем серомиотомии над ним, на задней стенке — трансгастрально. При трансгастральном доступе выполняли продольную гастротомию на передней стенке желудка в проекции опухоли (рис. 5).

Рисунок 5. Момент трансгастрального удаления лейомиомы с изъязвлением слизистой задней стенки тела желудка.

Используя электрокоагуляцию, опухоль иссекали единым блоком с СОЖ с сохранением мышечного слоя. Затем ее помещали в контейнер и удаляли из брюшной полости через 10—12 миллиметровый порт или минилапаротомный доступ. Целостность слизистой оболочки задней стенки желудка восстанавливали интракорпоральным непрерывным однорядным швом, а передней стенки желудка — двухрядным непрерывным швом. Контроль герметичности швов на желудке осуществляли путем инсуффляции в его просвет воздуха через зонд или фиброгастроскоп. Видеолапароскопическая сегментарная резекция желудка была выполнена у 5 (16,1±0,72%) больных в связи с тем, что значительного размера подслизистые опухоли (диаметром менее 5 см) сопровождались изъязвлением СОЖ или были интимно сращены с ней. Двум из этих пациентов произведена аппаратная резекция стенки дна или тела желудка вместе с опухолью. У 3 больных после иссечения стенки желудка с опухолью образовавшийся дефект в желудке был зашит интракорпоральным ручным швом. У пациентов с лейомиомой антрального отдела желудка, приведшей к его обтурации, и у больного с GIST-опухолью антрального отдела желудка была выполнена видеоассистированная субтотальная дистальная резекция желудка. Большой объем резекции объяснялся подозрением на малигнизацию имевшихся новообразований желудка, которую не удалось достоверно исключить при экспресс-биопсии. У 7 (22,58±7,5%) больных в качестве симультанных операций была выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия (у 2), дозированная эзофагофундопликация (у 4) и селективная проксимальная ваготомия по разработанной в клинике методике.

При гистологическом исследовании макропрепаратов у 81,25±1,59% больных выявлена лейомиома (табл. 4),

у 2 (6,26±0,44%) — пограничная (GIST) опухоль. При этом в одном из наблюдений макроскопически опухоль выглядела как лейомиома, что подтверждалось данными срочного гистологического исследования, а у другой пациентки была интраоперационная картина злокачественного новообразования без изменений регионарных лимфатических узлов. Этим пациентам была произведена секторальная или субтотальная дистальная резекция желудка соответственно.

Интраоперационную верификацию опухолей производили у 28 (90,32±1,7%) пациентов. Опухоли диаметром менее 2 см не определялись при видеолапароскопическом исследовании без помощи ФЭГДС.

Результаты

Осложнений во время операции и конверсии доступа не было. Средняя продолжительность органосохраняющих операций составила 150±2,84 мин. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, летальных исходов не было. У большинства больных необходимость в парентеральном питании имелась только в первые сутки после операции. Согласно оценкам по визуально-аналоговой шкале, абдоминальный болевой синдром был не выраженный. Так, после видеолапароскопических органосохраняющих вмешательств на желудке в 1-е и 2-е сутки после операции он соответствовал 3,5±0,1 балла, а после резекционных методик — 5,7±1,5 балла, на 7-е сутки — 0,5±0,1 и 0,7±1,5 балла. Отмечен хороший косметический эффект. Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационный период составила 7,8±0,86 дня. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 12 лет изучены у 21 (67,7±8,3%) больного с использованием инструментальных исследований (ФЭГДС, рентгеноскопия желудка) и анкетирования. У 95,2±1,75% больных получены отличные и хорошие результаты лечения. Выхода на инвалидность и рецидива заболевания выявлено не было.

Выводы

1. Использование видеоэндохирургических технологий у больных с ДНОЖ позволяет производить радикальные операции различных типов, как органосохраняющих, так и резекционных методик.

2. Видеолапароскопические операции у больных с ДНОЖ характеризуются незначительным числом осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, ранней реабилитации больных, отсутствием рецидива заболевания.