Основные положения нового варианта рекомендаций по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного уровня артериального давления Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и ряда других профессиональных медицинских обществ

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(3): 25-44

Просмотров : 60

Загрузок : 1

Как цитировать

Основные положения нового варианта рекомендаций по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного уровня артериального давления Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и ряда других профессиональных медицинских обществ. Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(3):25-44.

a:2:{s:4:"TEXT";s:97383:"

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВЧК — внутричерепное кровоизлияние

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления

ЗПА — заболевания периферических артерий

ИИ — ишемический инсульт

КБС — коронарная болезнь сердца

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

СНсохрФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

СМЗ — сосудисто-мозговое заболевание

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

ССЗОА — сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное атеросклерозом

ФП — фибрилляция предсердий

ФР — факторы риска

ХБП — хроническая болезнь почек

Блок 1. Классы рекомендаций для клинических тактик, вмешательств, методов лечения или диагностических тестов (обновлены в августе 2015 г.)

Блок 2. Уровни доказательности для клинических тактик, вмешательств, методов лечения или диагностических тестов (обновлены в августе 2015 г.)

Медикаментозное лечение

Пороговый уровень артериального давления, при котором рекомендуется начало лечения, и использование расчетного риска развития осложнений сердечно-сосудистого заболевания для определения тактики лечения больных артериальной гипертонией

При любом определенном различии по уровню артериального давления (АД) ОР развития сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) остается постоянным в группах больных, различающихся по АР развития сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом (ССЗОА) [1—4], хотя имеются некоторые доказательные данные о менее высоком ОР, но более высоком АР у лиц более пожилого возраста по сравнению с более молодыми [5—8]. Таким образом, возможно предотвращение большего числа осложнений ССЗ, обусловленных повышенным АД, у лиц с более высоким риском развития ССЗ по сравнению с больными с менее высоким риском, а также у более пожилых больных по сравнению с более молодыми. СОР для профилактики ССЗ при применении антигипертензивных препаратов остается относительно постоянным для групп больных, которые различаются по риску развития ССЗ в широком диапазоне АР [9, 10], и группах больных, различающихся по полу, возрасту, индексу массы тела, а также наличию или отсутствию сахарного диабета (СД), фибрилляции предсердий (ФП) и хронической болезни почек (ХБП) [5, 11—21]. Таким образом, САР развития ССЗ, которое обусловлено снижением АД, будет более выраженным при более выраженном АР развития ССЗ [9, 10, 12, 15—19, 22, 23]. Другими словами, при определенной выраженности снижения АД за счет применения антигипертензивных препаратов для предотвращения 1 осложнения ССЗ потребуется лечить меньшее число лиц с высоким риском развития осложнений ССЗ (т.е. показатель ЧБНЛ будет меньше) по сравнению с лицами, имеющими низкий риск развития осложнений ССЗ.

Несмотря на то что применение антигипертензивных препаратов у больных с повышенным АД только на основании уровня АД считается экономически эффективным [34], сочетанное использование данных об АР развития ССЗ и уровне АД с целью определения тактики применения такой терапии более рационально и экономически эффективно для снижения риска развития осложнений ССЗ по сравнению с использованием только уровня АД [35—44]. Практические подходы были разработаны для того, чтобы преобразовать данные, полученные в ходе выполнения РКИ, в рекомендации по лечению конкретного больного, которые основывались бы на учете абсолютных преимуществ по влиянию на риск развития осложнений ССЗ [45]. Кроме того, в нескольких национальных и международных клинических рекомендациях отмечена обоснованность сочетанного учета АР развития осложнений ССЗ и уровня АД, а не изолированного учета уровня АД при определении тактики применения антигипертензивных препаратов [46—51].

Попытки использовать АР для решения вопроса о начале применения лекарственной терапии с целью профилактики осложнений ССЗ дали неоднозначные результаты. Если в некоторых случаях сообщалось об усовершенствовании тактики назначения терапии, о повышении степени соблюдения схемы назначенной терапии и снижении риска развития ССЗ [52—58], то в других случаях не было отмечено влияния на тактику назначения указанных средств [59, 60].

В обычной клинической практике нечасто оценивают общий риск развития осложнений ССЗ [61—66], что позволяет предположить необходимость существенных усилий для повсеместного внедрения такой оценки. Подходы к выбору определенного калькулятора для расчета риска, а также определенного порогового риска варьируют и становятся источником неопределенности и противоречий [67—74]. Кроме того, следует учитывать, что внедрение во всем мире единого стандарта по определению порогового АР, при котором должна начинаться антигипертензивная терапия, приведет к существенной вариабельности применения такой терапии при определенном уровне АД в разных странах [68, 73, 75]. Будущие исследования должны быть посвящены проблеме внедрения основанного на оценке риска подхода к профилактике осложнений ССЗ, включая применение антигипертензивных препаратов. Несмотря на доступность нескольких методов оценки риска развития осложнений ССЗ, авторы данных рекомендаций, основываясь на имеющейся информации, для установления порогового уровня АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию, считают обоснованным использование калькулятора, предложенного экспертами Американской ассоциации кардиологов и Американской коллегии кардиологов для расчета 10-летнего риска развития ССЗОА (для всей когорты http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/) [76, 77]. Следует учитывать, что обоснованность применения формулы, предложенной экспертами Американской ассоциации кардиологов и Американской коллегии кардиологов для всей когорты, была подтверждена только для взрослых жителей США 45—79 лет, которые не принимали статины [76]. Для лиц старше 79 лет 10-летний риск развития ССЗОА обычно превышает 10%, так что пороговый уровень систолического артериального давления (САД), при котором считается обоснованным начало применения антигипертензивной терапии, составляет 130 мм рт.ст. В ходе выполнения 2 современных обзоров подчеркивалась важность сочетанного использования предполагаемого риска развития осложнений ССЗ и уровня АД для определения тактики антигипертензивной терапии [42, 43].

Тактика наблюдения после начальной оценки уровня артериального давления Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АД —артериальное давление; АГ — артериальная гипертония; ССЗОА — сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное атеросклерозом; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Общие принципы лекарственной терапии Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АГ — артериальная гипертония.

Основу лечения больных с повышенным уровнем АД составляет применение антигипертензивных препаратов, которые используют в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни. Результаты большого числа клинических исследований свидетельствуют, что антигипертензивная фармакотерапия приводит к снижению не только уровня АД, но и риска развития осложнений ССЗ и сосудисто-мозговых заболеваний (СМЗ), а также риска смерти [83—86].

Для лечения больных с повышенным уровнем АД доступны антигипертензивные препараты, относящиеся к нескольким классам. Предпочтительным считается использование препаратов, применение которых приводит к снижению частоты развития неблагоприятных исходов. Следовательно, к антигипертензивным препаратам первого ряда относят тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонисты кальция (АК) [24, 26, 31, 87]. Несмотря на доступность многих других препаратов и классов препаратов, отсутствие подтверждения их сходного с препаратами первого ряда влияния на риск развития неблагоприятных клинических исходов, а также отсутствие подтверждения их безопасности или переносимости обусловливают отведение им роли препаратов второго ряда. В частности, отсутствуют достаточно убедительные доказательные данные, подтверждающие обоснованность применения β-блокаторов в качестве препаратов первого ряда для лечения больных АГ в отсутствие определенных сопутствующих ССЗ.

При решении вопроса о выборе препарата для начальной терапии в целях лечения больных с повышенным АД можно рассматривать несколько тактик. У многих больных терапия может начинаться c применения 1 препарата, но при II стадии АГ терапию следует начинать с приема 2 препаратов, относящихся к разным классам. Кроме того, следует учитывать и такие характеристики больных, как возраст, применение сопутствующей терапии, степень соблюдения предписанного режима, лекарственные взаимодействия, в целом режим лекарственной терапии, размер дополнительных расходов на лечения и наличие сопутствующих заболеваний. С социальной точки зрения, следует учитывать и общую стоимость лечения. Окончательный выбор антигипертензивных препаратов должен быть результатом совместного решения, при котором врач выбирает терапию с учетом предпочтений больного.

У многих больных, начинающих терапию с приема 1 препарата, в последующем для достижения целевых уровней АД потребуется прием 2 препаратов и более, которые относятся к разным фармакологическим классам [88—90]. Важно иметь представления о фармакологических механизмах действия каждого из препаратов. Применение нескольких антигипертензивных препаратов, дополняющих действие друг друга, когда второй из принимаемых препаратов блокирует компенсаторную ответную реакцию на прием первого препарата или влияет на иной механизм повышения АД, может приводить к дополнительному снижению А.Д. Например, прием тиазидных диуретиков может стимулировать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Добавляя ингибитор АПФ или БРА к тиазидному диуретику, можно достичь дополнительного гипотензивного эффекта [89]. Кроме того, применение сочетанной терапии в виде комбинированных препаратов может повысить степень соблюдения предписанной терапии. В настоящее время доступны комбинированные препараты, содержащие постоянные дозы 2 или 3 антигипертензивных средств, которые оказывают дополняющее друг друга действие. Однако следует отметить, что многие комбинированные препараты, содержащие 3 компонента, могут содержать тиазидный диуретик в меньшей, чем оптимальная, дозе.

Целевые уровни артериального давления у больных с артериальной гипертонией Примечание. * — систематический обзор; КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АД — артериальное давление; АГ — артериальная гипертония; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; ССЗОА — сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное атеросклерозом.

В ходе выполнения нескольких исследований проверяли гипотезу о том, что более интенсивное снижение АД приводит к снижению риска развития осложнений ССЗ. Результаты мета-анализа и систематического обзора таких исследований подтверждают обоснованность более интенсивного режима антигипертензивной терапии, но имеются менее определенные данные для установления точного оптимального целевого уровня АД [5, 25, 29, 91—94, 98, 99]. К современным исследованиям, посвященным поиску оптимального целевого уровня АД, относятся исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) и ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [30, 90], в ходе выполнения которых сравнивали более интенсивный режим антигипертензивной терапии (с целевым уровнем САД менее 120 мм рт.ст.) и стандартный режим такой терапии (с целевым уровнем САД менее 140 мм рт.ст.), а также исследование SPS-3, в ходе выполнения которого оценивали эффективность более интенсивного режима терапии с достижением целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст. [100]. Результаты таких исследований различались по частоте достижения клинических исходов, включенных в основной показатель. Исследование SPRINT было прекращено досрочно, когда медиана продолжительности наблюдения за его участниками составляла 3,26 года, после установления статистически значимого снижения основного показателя (комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ) и общей смертности. В ходе выполнения исследования ACCORD не удалось подтвердить гипотезу о том, что применение более интенсивного режима антигипертензивной терапии приведет к статистически значимому снижению основного комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ. Однако частота развития инсульта, которая была компонентом основного показателя, статистически значимо снижалась. Следует отметить, что в подгруппе больных, у которых применялась стандартная гипогликемическая терапия, было отмечено статистически значимое положительное влияние более интенсивного режима антигипертензивной терапии, а результаты мета-анализа только 2 РКИ (ACCORD и SPRINT) по оценке эффективности снижения АД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. свидетельствовали о статистически значимом снижении частоты развития осложнений ССЗ [101]. В ходе выполнения исследования SPS-3 не удалось установить преимущества более выраженного снижения АД по сравнению с менее выраженным по влиянию на основной показатель частоты развития повторного инсульта (p=0,08), но было отмечено статистически значимое снижение такого показателя в подгруппе больных с геморрагическим инсультом. Обобщенные результаты 19 клинических РКИ (за исключением исследования SPRINT), в которых участников распределяли в группы достижения разных целевых уровней АД, свидетельствовали о статистически значимом снижении частоты развития осложнений ССЗ, инфаркта миокарда и инсульта при распределении в группы более низкого (в среднем достигнутое АД составляло 133/76 мм рт.ст.) по сравнению с группами более высокого целевого уровня АД [29]. Сходные преимущества были отмечены в ходе выполнения 3 других мета-анализов исследований, в которых участников распределяли в группы разных целевых уровней АД [92—94], и в 1 крупном мета-анализе, в который дополнительно включали исследования по сравнительной оценке режимов антигипертензивной терапии разной интенсивности [25]. Результаты наиболее современного мета-анализа 42 исследований, включавших в целом 144 220 участников [94], свидетельствовали о линейной связи между средним достигнутым уровнем САД и риском смерти от осложнений ССЗ; при этом наименьший риск отмечен при уровне САД в диапазоне от 120 до 124 мм рт.ст. В целом имеющаяся информация указывает на преимущества более низких целевых уровней АД по сравнению с более высокими целевыми уровнями, а в некоторых случаях преимущества будут достигаться при целевом уровне САД менее 120 мм рт.ст., особенно у лиц с высоким риском развития осложнений ССЗ [30]. Однако определенные критерии включения и исключения, используемые при выполнении любого РКИ, могут ограничивать возможность экстраполяции полученных результатов на более широкую популяцию больных с А.Г. Кроме того, все указанные исследования представляли собой исследования по оценке эффективности вмешательства, в которых методика измерения АД в большей степени соответствовала клиническим рекомендациям по сравнению с обычной клинической практикой, что обусловливало более низкие абсолютные цифры САД при его измерении в ходе выполнения клинических исследований. С учетом обеих причин рекомендуемый уровень САД (менее 130 мм рт.ст.) стал выше по сравнению с таковым в исследовании SPRINT.

Выбор препаратов для начальной антигипертензивной терапии Примечание. * — систематический обзор. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АК — антагонисты кальция; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II.

У большинства лиц с уровнем АД, при котором желательна антигипертензивная терапия, наилучшим подходом к начальному лечению будет применение 2 препаратов. В тех случаях, когда приемлемо начало антигипертензивной терапии с использованием 1 препарата, в первую очередь следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний (например, сердечной недостаточности — СН или ХБП), при которых показано применение препаратов, относящихся к определенным классам [102, 104].

По данным самых крупных РКИ, в которых выполнялось прямое сравнение антигипертензивных препаратов, применяемых в качестве средств первого ряда для лечения АГ [105, 106], применение тиазидного диуретика хлорталидона имеет преимущества по сравнению с АК амлодипином и ингибитором АПФ лизиноприлом для профилактики СН — клинического исхода, связанного с повышенным уровнем АД и приобретающим все большее значение в связи с увеличением в популяции доли лиц пожилого возраста с АГ [107—110]. Кроме того, применение ингибиторов АПФ было менее эффективно, чем применение тиазидных диуретиков и АК, по степени снижения АД и профилактике инсульта. У больных негроидной расы применение ингибиторов АПФ было также существенно менее эффективно, чем применение АК, по профилактике СН [106, 111] и инсульта [112, 113]. Лица негроидной расы прием БРА переносят лучше, чем ингибиторы АПФ: меньше частота развития кашля и ангионевротического отека. Однако в связи с ограниченным опытом применения АК отсутствуют доказательства преимуществ их использования по сравнению с ингибиторами АПФ для профилактики инсульта и осложнений ССЗ в такой популяции, что делает тиазидные диуретики (особенно хлорталидон) или АК оптимальным подходом к выбору препарата для монотерапии у лиц негроидной расы. Применение β-блокаторов в общей популяции больных с АГ менее эффективно, чем прием АК (СОР=36) и тиазидных диуретиков (СОР=30%). Имеются данные о том, что применение АК также эффективно, как и диуретиков для снижения риска развития осложнений ССЗ, за исключением СН, а также о том, что прием АК может быть хорошей альтернативой для начальной терапии в случае непереносимости тиазидных диуретиков. Следует отметить, что α-блокаторы не используют в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ, так как они менее эффективны для профилактики осложнений ССЗ по сравнению с такими препаратами первого ряда, как тиазидные диуретики [105, 114].

Выбор препаратов для начальной моно- или комбинированной антигипертензивной терапии Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АД — артериальное давление; АГ — артериальная гипертония.

В ходе выполнения систематического обзора доказательных данных о результатах сравнительной оценки начального применения монотерапии с последовательным (ступенчатым) добавлением дополнительных препаратов и начального применения комбинированной терапии (включая применение комбинированных препаратов с постоянными дозами компонентов) не удалось найти РКИ, результаты которых позволяют ответить на вопросы, соответствующие формату PICOTS (P — population, I — intervention, C — comparator, O — outcome, T — timing, S — setting). Следует, однако, отметить, что в исследованиях ACCORD и SPRINT применение 2 антигипертензивных препаратов рекомендовали у большинства больных в группе интенсивного режима терапии в отличие от группы стандартного режима терапии.

Индивидуальный подход к достижению целевого уровня артериального давления

Выбор препарата для начальной терапии должен основываться на результатах исследований по оценке его эффективности в сочетании с учетом дополнительных показаний к применению препарата, относящегося к определенному классу, а также с учетом индивидуальных предпочтений больного и особенностей образа жизни. Примерно у 25—50% больных [97] начальная антигипертензивная терапия будет хорошо переноситься и окажется эффективной для достижения желаемого уровня АД, так что в последующем потребуется только наблюдение за такими больными. В других случаях начальная лекарственная терапия не будет переноситься больными или не будет эффективна, что приведет к необходимости либо замены препаратов, либо добавления другого препарата с последующим наблюдением за уровнем АД [115]. Примерно у 25% больных потребуется дополнительный подбор терапии. У небольшого числа больных в такой группе будет трудно достичь целевого уровня АД.

В отсутствие ответной реакции на применение 2 или 3 антигипертензивных препаратов или комбинированных препаратов дополнительные подходы к лечению обычно оказываются неэффективными или плохо переносятся больными. Некоторые больные разочаровываются и прекращают наблюдаться у врача, в то время как другие ищут иные источники оказания медицинской помощи, включая лиц, практикующих нетрадиционные методы лечения, или используют домашние средства. При работе с такой группой требовательных больных необходимы более высокий профессиональный уровень медицинского работника, терпение и использование механизмов, направленных на эффективное и своевременное реагирование на возникающие проблемы. В таких случаях может быть эффективным лечение группой специалистов, которые будут поддерживать сочетание нефармакологических и лекарственных подходов к лечению, улучшая доступность и связи с медицинскими работниками.

При непереносимости лекарственной терапии следует учитывать возможность в течение определенного периода оценивать эффективность вмешательств по изменению образа жизни больных, имеющих относительно низкий риск развития осложнений ССЗ (10-летний риск развития ССЗОА менее 10% по данным оценки с помощью калькулятора для оценки риска ССЗОА) с условием планирования посещения больными медицинского учреждения для оценки уровня АД, включая данные, полученные с помощью домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД), а также для учета достигнутых изменений образа жизни. У больных с более высоким риском развития осложнений ССЗ или при существенном повышении уровня АД (при повышении систолического или диастолического АД на 20 и 10 мм рт.ст. выше целевого уровня соответственно) лекарственную терапию обычно начинают даже в случаях, когда больной продолжает соблюдать мероприятия по изменению образа жизни.

Учет сопутствующих заболеваний, образа жизни и предпочтений может позволить улучшить переносимость терапии или обеспечить более выраженный эффект при применении препарата, относящегося к определенному классу, по сравнению с препаратами, относящимися к другим классам. Например, при гипонатриемии важно исключить применение или прекратить использование тиазидных диуретиков. В таких случаях при наличии показаний к приему диуретиков следует использовать петлевые диуретики. При гипокалиемии необходимо исключить первичный или вторичный гиперальдостеронизм, после чего следует назначить калийсберегающий препарат, например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид. Кроме того, уменьшение употребления натрия с пищей приведет к уменьшению потерь калия с мочой. При наличии у больного хронического кашля или указаний на кашель в анамнезе, который обусловлен приемом ингибитора АПФ, а также при развитии кашля или гиперреактивности бронхов в период применения ингибиторов АПФ следует заменить ингибитор АПФ на БРА. При наличии показаний к применению β-блокаторов у больного с заболеванием легких, сопровождающимся бронхоспазмом, следует учитывать обоснованность применения селективного блокатора β1-адренорецепторов (например, бисопролол или метопролол). У больных, которые соблюдают рекомендацию по изменению образа жизни, включая устойчивое снижение количества потребляемого натрия, возможна более выраженная ответная реакция на прием блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Следует также учитывать предшествующий опыт лекарственной терапии, как в случае развития кашля при предшествующем приеме ингибитора АПФ, так как имеется высокая вероятность повторного развития такого же побочного эффекта при применении препаратов, относящихся к такому же классу.

Тактика наблюдения за больными после начала антигипертензивной терапии Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АГ — артериальная гипертония.

Тактика ведения больных, применяющих антигипертензивную терапию, с целью более эффективного снижения артериального давления при его высоком уровне Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АД — артериальное давление; АГ — артериальная гиперто-ния; САД — систолическое артериальное давление; ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления.

Тактика лечения больных с артериальной гипертонией и сопутствующими заболеваниями

Определенные сопутствующие заболевания могут влиять на принятие клинического решения при лечении больного с АГ. К таким заболеваниям относятся ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНснФВ), сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ), ХБП (включая трансплантацию почек), СМЗ, ФП, заболевание периферических артерий (ЗПА), СД и метаболический синдром [123]. Как указывалось ранее, в соответствии с данными рекомендациями применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики осложнений ССЗ обычно рекомендуется больным с клиническими проявлениями ССЗ (коронарная болезнь сердца — КБС, СН и инсульт) и средним уровнем АД 130/80 мм рт.ст. или более, а также для первичной профилактики осложнений ССЗ у взрослых больных с расчетным 10-летним риском развития ССЗОА 10% и более и средним уровнем САД 130 мм рт.ст. и более или средним уровнем диастолического артериального давления (ДАД) 80 мм рт.ст. и более. Несмотря на то что для определения порогового уровня АД, при котором рекомендуется начинать антигипертензивную терапию, рекомендуется использование формулы, предложенной экспертами Американской ассоциации кардиологов и Американской коллегии кардиологов для расчета 10-летнего риска развития ССЗОА (http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/), у большинства больных с сопутствующими заболеваниями 10-летний риск развития ССЗОА, вероятно, превышает 10%. В некоторых случаях обоснованность применения антигипертензивной терапии ограничивается подтвержденными данными клинических исследований, в которых целевой уровень АД составлял 140/90 мм рт.ст. Кроме того, выбор определенных антигипертензивных препаратов у больных с ССЗ определяется тактикой их использования по другим показаниям (например, β-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда, ингибиторов АПФ при наличии СНснФВ), что будет обсуждаться далее в соответствующих разделах, посвященных особенностям лечения АГ у больных с определенными сопутствующими заболеваниями [124—126]. Следует отметить, что в данных рекомендациях не рассматривается тактика лечения АГ у больных с острым коронарным синдромом.

Тактика лечения артериальной гипертонии у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; СтИБС — стабильное течение ишемической болезни сердца; АГ — артериальная гипертония; АД — артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; МТДР — медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II; ИМ — инфаркт миокарда; АК — антагонисты кальция; КБС — коронарная болезнь сердца; СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса.

Тактика лечения артериальной гипертонии у больных с сердечной недостаточностью Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; СН — сердечная недостаточность; АГ — артериальная гипертония; АД —артериальное давление.

В анамнезе АГ имеется у 75% больных с хронической СН [134]. В ходе выполнения исследования Cardiovascular Health Study [135] и исследования Health, Aging and Body Composition Study [136] было установлено, что из 4408 участников (53,1% женщины, средний возраст 72,8 года, проживающие в обычных условиях и при включении в исследование не принимавшие антигипертензивные препараты) у 11,2% в течение 10 лет развилась СН [137]. По сравнению с лицами, имеющими САД менее 120 мм рт.ст., у лиц со средним уровнем САД в диапазоне от 120 до 139, от 140 и 159 и 160 мм рт.ст. или более стандартизованная частота развития СН увеличивалась в 1,6, 2,2 и 2,6 раза соответственно [137].

Не проводились РКИ, в ходе выполнения которых сравнивали бы один определенный антигипертензивный препарат с другим для лечения больных с С.Н. Представленные рекомендации по тактике лечения больных с СН основаны на применении препаратов, которые снижают уровень АД и имеют показания к использованию для лечения СН (с СНснФВ и СНсохрФВ) в соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов [124, 134].

В ходе выполнения исследования SPRINT более интенсивный режим антигипертензивной терапии со снижением АД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. обеспечивал статистически значимое снижение основного комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ примерно на 25% [30]. Частота развития СН, компонента основного показателя, также существенно снижалась в группе более интенсивного режима терапии (отношение рисков 0,62 при 95% ДИ от 0,45 до 0,84). Результаты мета-анализов клинических исследований также свидетельствовали о сходных преимуществах более интенсивного режима антигипертензивной терапии для снижения частоты развития СН [25, 91]. Однако информация, полученная в ходе выполнения РКИ, в которых больных распределяли в группы разных целевых уровней АД, более ограничена и менее убедительна [29].

Тактика лечения артериальной гипертонии у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка Примечание. КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; АГ — артериальная гипертония; МТДР — медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям; АД — артериальное давление; АК — антагонисты кальция.

Примерно у 50% больных с СН имеется СНснФВ [138, 140—143]. В ходе выполнения нескольких РКИ были получены данные о том, что лечение больных с СНснФВ с помощью медикаментозной терапии, соответствующей действующим рекомендациям, приводят к снижению смертности и уменьшению частоты госпитализаций, обусловленных утяжелением СН [134]. Результаты крупных РКИ свидетельствовали о том, что применение антигипертензивных препаратов приводит к снижению частоты развития СН у больных с АГ [24, 144—146]. По данным исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), прием хлорталидона приводит к снижению риска развития СНснФВ в большей степени, чем амлодипина или доксазазина, но к сходному снижению такого риска по сравнению с приемом лизиноприла [147, 148].

Примерно у 50% больных с СН имеется СНсохрФВ [124, 138, 140—143]. Пороговое значение фракции выброса левого желудочка у больных, включенных в такие исследования, варьировало от более 40 до 55% и более [124]. Среди больных с СНсохрФВ обычно преобладают женщины с АГ в анамнезе. Ожирение, КБС, СД, ФП и гиперлипидемия также часто отмечаются у больных с СНсохрФВ [124, 140, 154]. АГ считается основной причиной СНсохрФВ, и ее распространенность у больных с таким типом СН, по данным крупных РКИ и эпидемиологических исследований, а также регистров СН, достигает от 60 до 89% [124, 155]. Кроме того, у больных с СНсохрФВ имеется чрезмерное повышение АД при физической нагрузке [156]. Острое развитие отека легких, обусловленное повышением АД, относится к клиническим проявлениям СНсохрФВ [157].

Снижение АД считается важным подходом к профилактике СНсохрФВ у больных с АГ [123, 124, 145, 146, 148]. Результаты исследования ALLHAT свидетельствовали о том, что лечение АГ с помощью хлорталидона по сравнению с применением амлодипина, доксазозина или лизиноприла приводит к снижению риска развития СН [124, 147]. Причем более эффективное снижение АД также приводило к снижению частоты госпитализаций, развития осложнений ССЗ и смертности [123, 124, 145, 146, 148].

Тактика лечения артериальной гипертонии у больных с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек Примечание. * — данные получены в ходе выполнения систематического обзора; КР — класс рекомендаций; УД — уровень доказательности; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; АГ — артериальная гипертония; АД —артериальное давление; ХБП — хроническая болезнь почек; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II.

АГ представляет собой наиболее частое сопутствующее заболевание, развивающееся у больных с ХБП. Имеются данные о том, что АГ имеется у 67—92% больных с ХБП; причем распространенность АГ увеличивается одновременно с ухудшением функции почек [169]. АГ может развиться в результате болезни почек, хотя и наличие АГ может также ускорять прогрессирование повреждения почек; следовательно, лечение АГ представляется важным подходом к профилактике дальнейшего снижения функции почек. Такое сильное взаимодействие стало основанием для широкого обсуждения оптимального целевого уровня АД у больных с ХБП [170—173]. Маскированная А.Г. может развиваться примерно у 30% больных с ХБП и указывает на более высокий риск прогрессирования ХБП [174—178]. ХБП относится к важным факторам риска (ФР) развития ССЗ [179], а сочетание АГ и ХБП приводит к дальнейшему увеличению риска развития осложнений ССЗ и СМЗ, особенно при наличии альбуминурии [180]. Тем не менее, несмотря на широкое осознание важности лечения АГ, имеются ограниченные данные, подтверждающие обоснованность определенных целевых уровней АД у больных с ХБП, так как таких больных обычно не включали в клинические исследования. Более того, ХБП не включена в калькуляторы риска развития осложнений ССЗ, которые использовались для оценки приемлемости включения в большинство клинических исследований [30, 90, 181].

До опубликования результатов исследования SPRINT в большинстве клинических рекомендаций указывалось, что благоприятный эффект антигипертензивной терапии у больных с ХБП будет достигаться при целевом уровне АД менее 140/90 мм рт.ст. [170], но с учетом более низкого целевого уровня АД — менее 130/80 мм рт.ст. — при более выраженной протеин

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail