ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КАКЗИ — коронарная артерия, кровоснабжающая зону инфаркта

КБС — коронарная болезнь сердца

КШ — кардиогенный шок

не-КАКЗИ — коронарные артерии, не кровоснабжающие зону инфаркта

ОИТ — отделение неотложной терапии

ФРК — фракционный резерв кровотока

ХТО — хроническая тотальная окклюзия

ЧВ — чрескожные вмешательства

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Известно, что смертность больных с кардиогенным шоком (КШ), обусловленным инфарктом миокарда (ИМ), может быть снижена за счет ранней реваскуляризации, преимущественно с помощью чрескожного вмешательства (ЧВ), с целью восстановления кровотока в коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (КАКЗИ) [1—3]. Примерно у 80% больных с КШ имеется коронарная болезнь сердца (КБС) с поражением нескольких коронарных артерий (КА) [4]; причем смертность в таких случаях при поражении многих КА выше, чем при поражении одной КА [5—7]. Имеются противоречивые данные о роли немедленного выполнения ЧВ во всех участках клинически значимого стеноза коронарных артерий, не кровоснабжающих зону инфаркта (не-КАКЗИ); причем по информации, имеющейся у авторов данного исследования, в РКИ, которые были посвящены такой проблеме, не включали больных с КШ [8—11].

Имеется несколько теоретических аргументов в пользу тактики немедленного выполнения ЧВ во всех КА, в которых имеются клинически значимые стенозы и хроническая тотальная окклюзия (ХТО), в дополнение к восстановлению кровотока в КАКЗИ, особенно у больных с КШ. К таким аргументам в первую очередь относится возможное улучшение перфузии и функции миокарда в целом. Однако немедленное ЧВ во многих КА может приводить к дополнительному риску, в частности обусловленному усугублением ишемии, перегрузкой объемом и ухудшением функции почек вследствие введения более высокой дозы контрастного вещества. Имеющееся данные, которые были получены в ходе выполнения нерандомизированных исследований, включавших больных с КШ, позволяли предположить увеличение смертности в ранние сроки наблюдения после немедленного ЧВ на многих КА по сравнению с ЧВ только на КАКЗИ [12]. В соответствии с клиническими рекомендациями следует различать больных в зависимости от стабильности гемодинамики [13, 14]. В европейских рекомендациях учитывается возможность немедленного ЧВ в не-КАКЗИ у больных с КШ. В американских рекомендациях специфичная для такой ситуации тактика не рассматривается. Однако недавно американские эксперты в критериях приемлемости определенной тактики указали на допустимость немедленного выполнения реваскуляризации в области кровоснабжения не-КАКЗИ при устойчивом КШ после реваскуляризации миокарда в области КАКЗИ [13—15].

Проверить гипотезу о том, что выполнение ЧВ в КАКЗИ с возможностью поэтапной реваскуляризации миокарда в области кровоснабжения не-КАКЗИ приведет к более благоприятным клиническим исходам по сравнению с немедленной реваскуляризацией с помощью ЧВ в нескольких не-КАКЗИ у больных с КБС и острым ИМ, осложнившимся КШ.

Многоцентровое рандомизированное открытое исследование, выполненное в Европе, включавшее больных с острым ИМ с подъемом сегмента или острым ИМ без подъема сегмента ST, осложнившимся КШ, у которых предполагалась ранняя реваскуляризация с помощью чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) и выявлялся участок поражения в КАКЗИ.

В исследование включали больных с острым ИМ, осложнившимся К.Ш. Кроме того, для включения в исследование требовалось, чтобы у больных предполагалось выполнение ранней реваскуляризации с помощью ЧВКА, а также имелись поражение нескольких КА (т.е. при поражении не менее 2 крупных КА диаметром 2 мм и более, в которых имеется сужение более 70% от диаметра их просвета) и выявляемое поражение в КАКЗИ. Критерии диагноза КШ включали уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст., который сохранялся в течение более 30 мин, или применение катехоламинов с целью поддержания уровня систолического артериального давления не менее 90 мм рт.ст., а также клинические признаки застоя в легких и нарушения перфузии органов, проявляющегося хотя бы одним из таких признаков, как нарушение психического состояния, холодные и липкие кожные покровы тела и конечностей, олигурия с выделением менее 30 мл мочи в час или концентрация лактата в крови более 2 ммоль/л.

Критерии исключения: реанимационные мероприятия в течение более 30 мин; отсутствие спонтанных сокращений сердца; предполагаемое тяжелое нарушение функции головного мозга со стойким расширением зрачков; наличие показаний к выполнению первичного неотложного коронарного шунтирования; КБС с поражением 1 КА; механическая причина кардиогенного шока; развитие КШ ранее чем за 12 ч до рандомизации; возраст старше 90 лет; некардиогенный шок; массивная эмболия легочной артерии; указание на тяжелую почечную недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или наличие других сопутствующих заболеваний, связанных со снижением предполагаемой продолжительности жизни до менее 6 мес. Больных, характеристики которых делали неприемлемой рандомизацию, включали в проспективный регистр CULPRIT-SHOCK. Подробно характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Рандомизацию выполняли централизованно сразу после выполнения диагностической ангиографии с помощью расположенной в Интернете программы с использованием перемещенных блоков по 4—6 больных в каждом блоке, и стратификацией с учетом исследовательского центра. Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу одной из 2 тактик начальной реваскуляризации: группу изолированного ЧВ только в КАКЗИ с возможностью поэтапной реваскуляризации не-КАКЗИ (группа ЧВ КАКЗИ) и группу немедленного выполнения ЧВ во многих КА (группа ЧВ не-КАКЗИ). У всех больных вначале выполняли ЧВ в пораженном участке КАКЗИ с использованием стандартного начального вмешательства. У больных группы ЧВ КАКЗИ в момент первого ЧВКА не выполняли вмешательство во всех других пораженных участках КА. В ходе выполнения исследования поддерживали тактику поэтапной реваскуляризации с учетом наличия остаточных изменения КА, которые могли вызывать ишемию (оценка таких изменений включала неинвазивные нагрузочные пробы или изменение фракционного резерва кровотока — ФРК), а также симптомов ишемии и результатов оценки клинического состояния и неврологических симптомов. В группе ЧВ не-КАКЗИ выполняли ЧВ во всех крупных КА, в которых имелось сужение более 70% от диаметра их просвета. В ходе выполнения ЧВКА в группе не-КАКЗИ предпринимались также попытки реканализации полных хронических окклюзий КА в острой фазе ИМ; причем в таких случаях допустимая максимальная доза контрастного вещества достигала 300 мл.

В ходе выполнения исследования допускалось применению любых других терапевтических вмешательств, независимо от распределения больных в группу определенной тактики. Особенно это касалось применения устройств для механической поддержки гемодинамики, которые использовались по усмотрению врача, выполняющего ЧВКА. Дальнейшее лечение больного проводилось в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в соответствии с общими принятыми подходами к интенсивной терапии. В случае решения о необходимости применения терапии, замещающей функцию почки, указывали метод такой терапии, ее продолжительность, а также показания к ее началу.

Основной комбинированный показатель: общая смертность и частота развития тяжелой почечной недостаточности, при которой требовалось применение терапии, замещающей функцию почки, в течение 30 дней после рандомизации. Применение терапии, замещающей функцию почки (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация), учитывали для лечения таких осложнений, которые не устранялись другими методами, — перегрузка объемом, гиперкалиемия (концентрация калия в крови более 6 ммоль/л), тяжелая уремия (концентрация мочевины в крови более 8,3 ммоль/л) или устойчивый тяжелый метаболический ацидоз (pH менее 7,2 ммоль/л).

Дополнительные клинические показатели включали отдельные компоненты основного показателя, а также частоту развития повторного ИМ, повторной госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности и повторной реваскуляризации. Другие дополнительные показатели включали продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, частоту использования катехоламинов и продолжительность их применения, а также продолжительность пребывания в ОИТ, оценку по шкале Simplified Acute Physiology Score II (SAPS-II) и частоту применения искусственной вентиляции легких и ее продолжительность. Оценку повреждения почек и сердца в ходе наблюдения выполняли с помощью таких показателей, как расчетный клиренс креатинина, концентрация в крови креатинкиназы и тропонина. Частоту успешных вмешательств учитывали как дополнительный показатель, критерии которого заранее не были точно определены, поэтому о результатах такого анализа авторы не сообщали.

Безопасность оценивали с помощью таких показателей безопасности, как частота кровотечений, которую диагностировали при развитии кровотечений 2, 3 или 5-го типа в соответствии с классификацией консорциума академических исследователей (BARC — Bleeding Academic Research Consortium; причем в соответствии с такой классификацией 2-му типу соответствует любое явное клинически значимое кровотечение; 3-му типу — кровотечение, при котором отмечается снижение концентрации гемоглобина более чем на 3 г/дл или требуется переливание крови, развивается тампонада сердца или внутричерепное кровоизлияние или кровоизлияние в глаз; 5-му типу — смертельное кровотечение), а также частота развития инсульта.

Для расчета объема выборки было установлено, что частота развития исходов, включенных в основной комбинированный показатель смертности или частоты применения терапии, замещающей функцию почки, в группе ЧВ КАКЗИ и группе ЧВ не-КАКЗИ будет достигать 38 и 50% соответственно. Было рассчитано, что включение в исследование 684 больных обеспечит 80% статистическую мощность исследования для исключения нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами по частоте развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель (при двустороннем уровне альфа 0,048 по данным окончательного анализа). С учетом возможного отказа от участия в исследовании 3% больных в него были включены 706 больных.

Все данные анализировали исходя из допущения, что у всех больных применялась тактика в соответствии с результатами рандомизации. Кроме того, для оценки надежности данных выполняли анализы чувствительности с включением данных как о больных, для которых проводился анализ исходя из реально применявшейся тактики, так и больных, для которых проводился анализ исходя из допущения, что у всех применялась тактика в соответствии с результатами рандомизации. При анализе основного показателя для сравнения частоты развития неблагоприятных исходов использовали критерий χ. Бинарные (дихотомические) дополнительные показатели оценивали с помощью точного критерия Фишера или критерия χ, а количественные дополнительные показатели — с помощью критерия Манна—Уитни. Коррекцию для множественных сравнений не выполняли. Кроме того, осуществляли анализ в подгруппах больных в зависимости от наличия артериальной гипертонии, ранее перенесенного ИМ или наличия ХТО.

С апреля 2013 г. по апрель 2017 г. в целом в 83 исследовательских центрах Европы были обследованы 1075 больных с КШ и 706 (65,6%) были рандомизированно распределены в группу ЧВ КАКЗИ (n=351) или группу ЧВ не-КАКЗИ (n=355). Доступные для анализа данные в группе КАКЗИ и группе ЧВ не-КАКЗИ были получены у 344 и 342 больных соответственно. Исходные характеристики больных существенно не различались между группами (см. таблицу).

У 12,5% больных, распределенных в группу ЧВ КАКЗИ, были выполнены вмешательства не только в КАКЗИ. Поэтапная реваскуляризация была выполнена у 17,7% больных, первоначально распределенных в группу ЧВ КАКЗИ. У 9,4% больных, первоначально распределенных в группу ЧВ не-КАКЗИ, было выполнено вмешательство только на КАКЗИ. Группы больных статистически значимо не различались по степени кровотока в КА по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) как до, так и после ЧВКА. В группе ЧВ КАКЗИ по сравнению с группой ЧВ не-КАКЗИ у большего числа больных была выполнена аспирационная тромбэктомия. В группе не-КАКЗИ по сравнению с группой ЧВ КАКЗИ в целом были статистически значимо больше доза контрастного вещества, а также продолжительность флюороскопии. Не отмечалось статистически значимых различий между группами по частоте применения дополнительной терапии или устройств для механической поддержки гемодинамики. У большинства больных применялось несколько антиагрегантов и антикоагулянтов, включая аспирин, ингибиторы рецепторов P2Y, ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и нефракционированный гепарин.

Контакт был потерян с одним больным в группе ЧВ не-КАКЗИ до завершения периода наблюдения в течение 30 сут. Таким образом, в анализ основного и дополнительных показателей были включены данные о 344 больных группы КАКЗИ и 341 больном группы ЧВ не-КАКЗИ.

Через 30 дней частота развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель общей смертности, и частота применения терапии, замещающей функцию почки, в группе ЧВ КАКЗИ была статистически значимо меньше, чем в группе ЧВ не-КАКЗИ (45,9 и 55,4% соответственно; ОР=0,83 при 95% ДИ от 0,71 до 0,96; p=0,01). Результаты анализа основного показателя, выполненного в зависимости от реально применявшейся тактики, были сходными с результатами анализа, выполненного исходя из допущения, что у всех больных применялась тактика в соответствии с результатами рандомизации. По данным анализа, выполненного в зависимости от реально применявшейся тактики, частота развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель, в группе ЧВ КАКЗИ и группе ЧВ не-КАКЗИ составляла 44,8 и 55,1% соответственно (ОР=0,81 при 95% ДИ от 0,69 до 0,96; p=0,01), а по данным анализа, выполненного исходя из реально применявшейся тактики, такая частота достигала 46 и 55,1% соответственно (ОР=0,83 при 95% от 0,72 до 0,97; p=0,02). Данные запланированного анализа в подгруппах свидетельствовали об устойчивых результатах во всех подгруппах.

Смертность от любой причины в группе КАКЗИ была статистически значимо меньше, чем в группе ЧВ не-КАКЗИ (43,3 и 51,6% соответственно; ОР=0,84 при 95% ДИ 0,72 до 0,98; p=0,03). Частота применения терапии, замещающей функцию почки, статистически значимо не различалась между группой ЧВ КАКЗИ и группой ЧВ не-КАКЗИ (11,6 и 16,4% соответственно; ОР=0,71 при 95% ДИ от 0,49 до 1,03; p=0,07). Группы статистически значимо не различались по частоте развития повторного ИМ, повторной госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности, а также по частоте развития кровотечения и инсульта. Не отмечалось также статистически значимых различий между группами и по продолжительности периода до стабилизации гемодинамики, частоте использования катехоламинов и продолжительности такой терапии, продолжительности пребывания в ОИТ, частоте использования искусственной вентиляции легких и продолжительности ее выполнения. Не было и статистически значимых различий между группами по оценке по шкале SAPS-II. В 2 группах были сходными такие показатели, как клиренс креатинина и концентрации в крови лактата, тропонина и креатинкиназы.

У больных с КБС, имеющих поражение нескольких КА, и острым ИМ, осложнившимся КШ, комбинированный показатель общей смертности и частоты развития тяжелой почечной недостаточности, при которой требовалось применение терапии, замещающей функцию почки, был меньше в группе тактики начального ЧВ в КАКЗИ по сравнению с группой немедленного выполнения ЧВ во многих КА.

В ходе выполнения РКИ CULPRIT-SHOCK, включавшего больных с поражением нескольких коронарных артерий и острым ИМ, осложнившимся КШ, выполнение ЧВ только на КАКЗИ (с возможностью поэтапной реваскуляризации с помощи вмешательства в не-КАКЗИ) имело преимущества по сравнению с немедленным выполнением вмешательства в не-КАКЗИ по влиянию на комбинированный показатель смертности и частоты применения терапии, замещающей функцию почек, в течение 30 дней. Причем такие различия в основном были обусловлены менее высокой смертностью в группе ЧВ КАКЗИ.

В большинстве случаев у больных с КБС и острым ИМ, осложнившимся КШ, имеется поражение многих сосудов, которое сопровождается более высокой, чем при поражении одного сосуда, смертностью [5]. Таким образом, смертность в течение 30 дней в ходе выполнения данного исследования была выше, чем в других РКИ с участием больных с КШ, несмотря на сходные критерии КШ, на основании которых больных включали в эти исследования [2, 16—18]. Несмотря на то что выполнение вмешательства в КАКЗИ считается стандартным подходом, обоснованность выполнения вмешательств в не-КАКЗИ в таких случаях продолжает активно обсуждаться. Считается, что полная реваскуляризация миокарда может быть полезной для улучшения функции желудочков и гемодинамики [13]. Следует, однако, отметить, что результаты данного РКИ, а также нерандомизированных исследований свидетельствовали о менее высокой смертности при выполнении ЧВКА только в КАКЗИ по сравнению с ЧВКА в нескольких КА [12].

Отсутствие преимуществ немедленного выполнения ЧВ на нескольких артериях в ходе выполнения исследования CULPRIT-SHOCK, по мнению его авторов, могло быть обусловлено статистически значимо более высокой дозой контрастного вещества, используемого в группе ЧВ не-КАКЗИ, и последующим ухудшением функции почек. Следует, однако, отметить, что частота развития тяжелой почечной недостаточности, при которой требовалось применение терапии, замещающей функцию почек, статистически значимо не различалась между группами. Кроме того, более высокая доза контрастного вещества, которая использовалась в группе ЧВ не-КАКЗИ по сравнению с группой ЧВ КАКЗИ, могла также приводить к развитию острой перегрузки объемом левого желудочка и последующему отрицательному влиянию на функцию миокарда и ее восстановление. Увеличение продолжительности выполнения ЧВКА в группе ЧВ не-КАКЗИ также могло становится опасным в условиях нестабильной гемодинамики.

Результаты исследования CULPRIT-SHOCK отличаются от результатов РКИ, включавших больных с ИМ и стабильным состоянием, так как результаты этих исследований свидетельствовали о менее высокой частоте развития осложнений заболевания сердца при раннем выполнении ЧВ в не-КАКЗИ по сравнению с вмешательством только в КАКЗИ, основанном на оценке как гемодинамической значимости стеноза с помощью ангиографии, так и ФРК [8—11, 19]. Однако такие преимущества ЧВ в не-КАКЗИ в основном были обусловлены различиями по частоте повторной реваскуляризации, которая была включена в комбинированный показатель, так как повторную реваскуляризация обычно выполняют в качестве поэтапного вмешательства в ходе наблюдения у больных, которым первоначально выполняли только ЧВ в КАКЗИ. В исследовании CULPRIT-SHOCK выполнение поэтапной реваскуляризации поддерживалось и не считалось отрицательным следствием тактики выполнения ЧВ только в КАКЗИ. Результаты ранее выполненных исследований, в которые старались включить больных с ИМ и стабильной гемодинамикой, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между двумя тактиками по влиянию на общую смертность или частоту развития повторного И.М. Представляется, что в подгруппе больных с КШ опасность увеличения продолжительности вмешательства (включая увеличение дозы контрастного вещества) перевешивает опасность любого возможного отрицательного влияния повторной реваскуляризации.

В отличие от ранее выполненных исследований, включавших тщательно отобранных больных со стабильным течением ИМ, в исследовании CULPRIT-SHOCK наличие хронической окклюзии КА не было критерием исключения [8—11]. Это позволяло включать в исследование больных с поражением многих КА и КШ, которые соответствуют характеристикам таких больных в клинической практике. У больных с КШ ХТО отмечается часто и имеет связь с неблагоприятным исходом [20, 21]. При этом исключение из исследования больных с ХТО привело бы к существенной систематической ошибке, связанной с отбором, а также к формированию когорты больных с менее высоким риском. Следовательно, в группе ЧВ не-КАКЗИ рекомендовалась немедленная реканализация ХТО. Следует, однако, отметить, что врачей предупреждали о необходимости соблюдать осторожность при попытке реканализации КА с ХТО, а также рекомендовали ограничивать дозу контрастного вещества 300 мл. Полная реканализация в группе ЧВ не-КАКИ достигалась у 81% больных. Результаты ранее выполненных исследований, включавших больных со стабильным течением ИМ, свидетельствовали об отсутствии преимуществ реканализации ХТО в участках не-КАКЗИ [22].

Исследование имело несколько ограничений. Во-первых, учитывая характер вмешательства, невозможно было обеспечить слепой метод при выполнении исследования. Ведение больных с КШ подразумевает большое число последовательно принимаемых сложных клинических решений, в связи с чем нельзя полностью исключить возможность определенных систематических ошибок в ходе реально применявшегося лечения. Во-вторых, некоторых больных невозможно было обследовать в связи с трудностями получения окончательного информированного согласия. Частота отказа от участия в исследовании составляла 3%. В-третьих, у 75 больных применялась тактика лечения, соответствующая тактике, применяемой в другой группе: у 14 больных в группе ЧВ КАКЗИ было выполнено ЧВ на нескольких КА по нескольким причинам, включая отсутствие улучшение гемодинамики, увеличение объема атеросклеротической бляшки и наличие впервые выявленных повреждений после вмешательства в КАКЗИ. Такие причины позволяют предположить, что могла потребоваться адаптация тактики лечения к специфическим клиническим условиям.

В ходе выполнения РКИ, включавшего больных с поражением многих КА и острым ИМ, осложнившимся КШ, риск развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель общей смертности и частоты применения терапии, замещающей функцию почек, был меньше при начальном выполнении ЧВ только в КАКЗИ по сравнению с таковым в группе больных, у которых было выполнено немедленное ЧВ и на не-КАКЗИ. Снижение такого показателя в группе ЧВ КАКЗИ в основном было обусловлено снижением смертности.