Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Эффективность применения ангиотензина II для лечения больных с сосудистым шоком: результаты рандомизированного исследования ATHOS-3 (Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock)

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(3): 39‑40

Просмотров: 634

Загрузок: 6

Как цитировать:

Эффективность применения ангиотензина II для лечения больных с сосудистым шоком: результаты рандомизированного исследования ATHOS-3 (Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock). Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(3):39‑40.
. Evidence-based Cardiology. 2017;10(3):39‑40. (In Russ.).

?>

Предпосылки к проведению исследования

Сосудистый шок представляет собой наиболее частый тип шока и характеризуется расширением периферических сосудов и снижением артериального давления (АД), несмотря на сохраненный минутный объем сердца. При развитии сосудистого шока требуется немедленное начало лечения с целью обеспечения перфузии жизненно важных органов за счет восстановления достаточного уровня АД, несмотря на установление причины шока и лечение с целью ее устранения. Сосудосуживающие препараты (ССП) применяют в тех случаях, когда изолированное внутривенное восполнение жидкости не приводит к восстановлению уровня А.Д. Известно о неблагоприятном прогнозе у больных с выраженной вазодилатацией, у которых сохраняется артериальная гипотония, несмотря на применение высоких доз ССП; причем смертность в течение 30 дней в таких случаях превышает 50%.

В настоящее время доступны только 2 класса ССП: катехоламины (и другие симпатомиметические амины) и вазопрессин. Препараты, относящиеся к таким классам, имеют узкое терапевтическое окно, что обусловливает развитие существенных токсических эффектов при использовании высоких доз. Однако при развитии артериальной гипотонии у человека активируется третья регулирующая система, которая представлена гормонами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ранее сообщалось о том, что применение ангиотензина II, полученного от коров, оказывает устойчивый сосудосуживающий эффект у больных с шоком. Результаты недавно выполненного предварительного исследования свидетельствовали о том, что добавление ангиотензина II (АТII) человека к терапии катехоламинами и вазопрессином приводит к повышению уровня среднего артериального давления (ср.АД) у больных с сосудистым шоком, позволяя уменьшить дозу катехоламинов.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что добавление АТII к базовой терапии ССП приведет к повышению АД у больных с сосудистым шоком, устойчивым к применению катехоламинов.

Структура исследования

Международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы; продолжительность наблюдения 28 дней.

Больные

В исследование включали больных в возрасте 18 лет и старше, у которых был сосудистый шок, несмотря на внутривенное введение жидкости в количестве не менее 25 мл на 1 кг массы тела (МТ) в течение предшествующих 24 ч, а также назначение высоких доз ССП. Диагноз сосудистого шока устанавливали при сердечном индексе более 2,3 л/мин на 1 м2 площади поверхности тела или при насыщении артериальной крови кислородом в центральных венах более 70% в сочетании с уровнем центрального венозного давления более 8 мм рт.ст. и уровнем ср. АД в диапазоне от 55 до 70 мм рт.ст. Доза ССП считалась высокой, если она превышала дозу норадреналина 0,2 мкг на 1 кг МТ в минуту или эквивалентную дозу других ССП, которые вводили в течение не менее 6 ч и не более 48 ч. Кроме того, для включения в исследование у больных должен был быть установлен мочевой и артериальный катетер. В исследование не включали больных, у которых площадь ожога превышала 20% площади поверхности тела, а также больных с острым коронарным синдромом, бронхоспазмом, печеночной недостаточностью, ишемией кишечника, активным кровотечением, аневризмой брюшной аорты или абсолютным уменьшением числа нейтрофилов в крови менее 1000 клеток в 1 мм3 или больных, у которых выполнялась вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация или лечение с использованием высоких доз кортикостероидов.

Вмешательство

Больных в соотношении 1:1 с помощью блоковой рандомизации с использованием перемещенных блоков распределяли в группу введения синтетического АТII человека (LJPC-501) — группа АТII, или группу введения плацебо в виде солевого раствора. Рандомизацию выполняли с помощью централизованной системы с доступом через Интернет и с использованием стратификации в зависимости от уровня ср. АД при первом обследовании (менее 65 мм рт.ст. или 65 мм рт.ст. или более) и оценке по шкале APACHE II — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (30 баллов и менее, от 31 до 40 баллов и 41 балл и более; диапазон оценок по шкале составляет от 0 до 71, причем более высокой оценке соответствует более тяжелое состояние).

При оценке исходного уровня ср. АД учитывали среднее из 3 измерений, выполненных за 30, 15 и 0 мин до начала введения исследуемых препаратов (ИП); причем при каждом измерении АД регистрировали 3 раза. Введение АТII начинали со скоростью 20 нг на 1 кг МТ в минуту и в течение 3 ч подбирали дозу с целью увеличения ср. АД хотя бы до 75 мм рт.ст. В период подбора доз ИП стандартная базовая терапия ССП не изменялась и дозы базовых ССП можно было увеличивать только с целью обеспечения безопасности больного. В случае необходимости в увеличении доз препаратов, включенных в базовую терапию, считалось, что у больного отсутствует ответная реакция на лечение И.П. Максимальная допустимая в течение первых 3 ч скорость введения ИП (LJPC-501 или плацебо) составляла 200 нг на 1 кг МТ в минуту. После первых 3 ч 15 мин от начала терапии дозу ИП подбирали для поддержания уровня ср. АД в диапазоне между 65 и 75 мм рт.ст. В период между 3 ч 15 мин и 48 ч от начала терапии скорость введения ИП можно было подбирать в диапазоне от 1,25 по 40 нг на 1 кг МТ в минуту.

Через 48 ч введение ИП прекращали в соответствии с протоколом. Если после этого требовалось увеличение дозы ССП более чем на 0,1 мкг на 1 кг МТ в минуту для норадреналина или эквивалентное увеличение дозы других ССП, или в случае развития нестабильного состояния больного, то введение ИП можно было продолжить до 7-го дня. Однако, если введение исследуемых препаратов прекращалось более чем на 3 ч, терапию нельзя было возобновлять.

Критерии оценки

Основной показатель: частота ответной реакции на терапию, которую оценивали по увеличению уровня ср. АД до 75 мм рт.ст. и более или повышению ср. АД хотя бы на 10 мм рт.ст. через 3 ч после начала терапии в отсутствие увеличения дозы базовых ССП. Для оценки основного показателя использовали средние значения ср. АД, которые рассчитывали с использованием результатов 3-кратного измерения АД через 2 ч 45 мин, через 3 ч и через 3 ч 15 мин после начала терапии.

Сравнение между группами по дополнительному показателю выполняли с использованием иерархического подхода, при котором вначале анализировали изменения оценки по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), которые отражают выраженность поражения органов сердечно-сосудистой системы (диапазон оценок от 0 до 4 баллов; причем большему числу баллов соответствует более выраженная дисфункция органов), а затем изменения по общей шкале SOFA (диапазон оценок от 0 до 20 баллов; причем большему числу баллов соответствует более выраженная дисфункция органов) в течение первых 48 ч после начала терапии. Безопасность терапии оценивали по частоте развития тяжелых нежелательных явлений (НЯ), а также НЯ, которые обусловили прекращения применения ИП, а также всех НЯ и по общей смертности в течение 7 и 28 дней.

Основные результаты

В целом в исследование были включены 344 больных; из них в группе АТII и группе плацебо ИП был введен 163 и 158 больным соответственно, и данные о таких больных были включены в анализ. В группе АТII и группе плацебо основной показатель частоты ответной реакции на терапию составлял 69,9 и 23,4% соответственно (ОШ=7,95 при 95% ДИ от 4,76 до 13,3; p<0,001). Через 48 ч среднее улучшение по показателям шкалы SOFA, отражающей дисфункцию органов сердечно-сосудистой системы, было более выраженным в группе АТII по сравнению с группой плацебо (–1,75 и –1,28 баллов соответственно; p=0,01). В группе AТII и группе плацебо сообщалось о тяжелых НЯ у 60,7 и 67,1% больных соответственно. В течение 28 дней после начала терапии в группе АТII и группе плацебо умерли 46 и 54% больных соответственно (отношение риска 0,78 при 95% ДИ от 0,57 до 1,07; p=0,12).

Выводы

Применение АТII эффективно для повышения АД у больных с сосудистым шоком, у которых отсутствует ответная реакция на введение больших доз стандартных ССП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail