Основные положения обновленного варианта клинических рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью рабочей группы Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации кардиологов по практическим клиническим рекомендациям и экспертов А

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(2): 25-41

Просмотров : 43

Загрузок : 3

Как цитировать

Основные положения обновленного варианта клинических рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью рабочей группы Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации кардиологов по практическим клиническим рекомендациям и экспертов А. Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(2):25-41.

a:2:{s:4:"TEXT";s:89599:"

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АНО — ангионевротический отек

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ДППД — дыхание с постоянным положительным

давлением в дыхательных путях

КБС — коронарная болезнь сердца

КЖ — качество жизни

ЛЖ — левый желудочек

МНУП — мозговой натрийуретический пептид

МТДР — медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям

НУП — натрийуретические пептиды

СН — сердечная недостаточность

СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

СНсохрФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

СТ — стандартная терапия

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ЧСС — частота сердечных сокращений

N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида

ARNIs — angiotensin receptor neprilysin inhibitors

Блок 1. Классы рекомендаций для клинических тактик, вмешательств, методов лечения или диагностических тестов (обновлены в августе 2015 г.)

Блок 2. Уровни доказательности для клинических тактик, вмешательств, методов лечения или диагностических тестов (обновлены в августе 2015 г.)

Рекомендации по применению биомаркеров для профилактики сердечной недостаточности Примечание. СН — сердечная недостаточность; МНУП — мозговой натрийуретический пептид; ЛЖ — левый желудочек.

Комментарий

В ходе выполнения крупного одноцентрового открытого исследования STOP-HF (The St Vincent’s Screening to Prevent Heart Failure) [1] участники с высоким риском развития СН (установленным на основании наличия АГ, сахарного диабета и/или диагностированного сосудистого заболевания, т. е. имели СН, соответствующую стадии А), но в отсутствие установленной систолической дисфункции или клинических проявлений СН при включении в исследование, были рандомизированно распределены в группу обследования с использованием оценки концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНУП) или группу стандартной тактики обследования. В группе вмешательства у лиц с уровнем МНУП более 50 пкг/мл выполнялась эхокардиография и их направляли к специалисту по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который принимал решение о дальнейшей тактике обследования и лечения. Всех больных консультировали специально обученные медицинские сестры, которые обращали внимание на индивидуальный риск развития осложнений и напоминали участникам о необходимости соблюдать предписанный режим терапии и придерживаться здорового образа жизни. Применение тактики, включающей обследование, основанное на измерении МНУП, приводило к снижению комбинированного показателя частоты развития дисфункции ЛЖ (систолической или диастолической) без клинических проявлений как в сочетании с впервые диагностированной СН, так в ее отсутствие [1]. Сходные результаты получены и в ходе выполнения другого небольшого одноцентрового РКИ, которые свидетельствовали, что увеличение дозы антагонистов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и β-блокаторов приводит к снижению риска развития осложнений заболевания сердца у больных с сахарным диабетом и повышенной концентрацией N-МНУП, но в отсутствие заболевания сердца при включении в исследование [2]. Разработка стандартизованной тактики обследования и вмешательства у лиц с высоким риском развития СН может представлять трудности в связи с различиями в определении риска развития СН, гетерогенности распространенности таких факторов в разных популяциях, различной продолжительностью периода до развития клинических проявлений СН или дисфункции ЛЖ, а также вариабельностью вмешательств для изменения факторов риска или применяемых методов лечения. Необходимы дальнейшие исследования для оценки соотношения между стоимостью и эффективностью такой тактики обследования и обусловленным им риском, а также для изучения влияния такой тактики на качество жизни (КЖ) и смертность.

Рекомендации по применению биомаркеров для установления диагноза Примечание. МНУП — мозговой натрийуретический пептид; СН — сердечная недостаточность.

Комментарий

Использование в качестве биомаркеров МНУП у амбулаторных больных с хронической СН может влиять на клиническую оценку состояния больного, особенно в тех случаях, когда причина развития одышки неясна [3—9]. В острой ситуации результаты оценки уровня натрийуретических пептидов (НУП) в качестве биомаркеров имеют более высокую чувствительность по сравнению со специфичностью и могут быть полезнее для исключения СН, а не ее подтверждения [8]. Несмотря на то что низкий уровень НУП исключает наличие СН, и прогностическая значимость положительного результата для установления диагноза СН может обоснованно считаться выше при более высокой концентрации НУП в крови, врачи должны учитывать, что повышенная концентрация обоих НУП может быть связана с различными причинами, обусловленными как заболеванием сердца, так и другими заболеваниями [16—19].

Рекомендации по применению биомаркеров для оценки прогноза и дополнительной стратификации риска. Рекомендация 1 Примечание. СН — сердечная недостаточность; МНУП — мозговой натрийуретический пептид; N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Комментарий

Более высокие концентрации НУП в момент госпитализации обычно сопровождаются более высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов, включая смерть от любой причины и смерть от осложнений ССЗ, а также более высокой частотой развития осложнений и исходов, включенных в комбинированные показатели, в разные периоды наблюдения за больными с декомпенсированной СН [8, 14, 26—35]. Аналогично патологические концентрации циркулирующего кардиоспецифичного тропонина обычно выявляют у больных с остро развившейся декомпенсацией СН, часто в отсутствие явных признаков ишемии миокарда или сопутствующей коронарной болезни сердца (КБС); причем в таких случаях имеется связь с неблагоприятными клиническими исходами и более высоким риском смерти [29, 33, 36, 37].

Результаты исследований свидетельствуют об увеличении прогностического значения таких биомаркеров при стандартной оценке риска развития осложнений ССЗ [14, 29]. Следует, однако, отметить различия в моделях прогнозирования риска, а также точек разделения для разных реактивов и продолжительности наблюдения [14]. Более того, не у всех больных для оценки прогноза может требоваться измерение концентрации биомаркеров, особенно в случаях тяжелой СН, при которой имеется неблагоприятный прогноз, а также в случае предшествующего стойкого повышения уровня биомаркеров в крови. Следовательно, использование концентрации НУП для более точной оценки прогноза не должно предшествовать применению соответствующих клинических подходов к ведению больных; причем в каждом случае в первую очередь следует придерживаться индивидуального подхода.

Рекомендация 2 Примечание. СН — сердечная недостаточность; МНУП — мозговой натрийуретический пептид; N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Комментарий

Концентрация НУП в крови перед выпиской из стационара и относительное изменение уровня НУП в период пребывания в стационаре относятся к надежным прогностическим факторам риска смерти или повторной госпитализации по поводу утяжеления СН [27, 30, 38—47]. Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что концентрация НУП перед выпиской имеет большее прогностическое значение по сравнению с клиническими показателями, так как позволяет точнее оценить риск и распределять больных по группам риска развития неблагоприятных исходов [30, 40, 42—45]. Причем наименее благоприятный прогноз имеется у больных с более высоким уровнем НУП в крови перед выпиской, а также тех, у кого в период пребывания в стационаре концентрация таких биомаркеров не снижалась [30, 40, 42—45]. Несмотря на то что результаты обсервационных или ретроспективных исследований позволяли предполагать улучшение прогноза для больных, у которых отмечалось снижение концентрации НУП, по сравнению с больными, у которых уровень биомаркеров не изменялся или отмечалось его увеличение [27, 41, 46, 47], использование определенного целевого уровня таких биомаркеров или изменения его может быть бесполезным или недостаточно безопасным для всех больных; кроме того, тактика, основанная на учете таких показателей не проверялась в ходе крупных проспективных исследований. Следует помнить о том, что основное внимание должно уделяться клинической оценке и применению медикаментозной терапии, соответствующей действующим рекомендациям (МТДР), а прогностическое значение уровня биомаркеров в крови перед выпиской и относительного изменения такого уровня не предусматривает необходимость выполнения серии анализов или повторных анализов в период пребывания в стационаре.

Комментарий

Уровень биомаркеров фиброза миокарда (например, растворимого рецепторов ST2, гелектина-3, высокочувствительного кардиоспецифичного тропонина и др.) позволяет прогнозировать госпитализацию или смерть у больных с СН, а дополнительное использование уровня перечисленных биомаркеров повышает прогностическое значение оценки уровня НУП [52, 54—61]. Следует также отметить, что сочетанное использование биомаркеров может быть более информативно для оценки прогноза по сравнению с применением одного биомаркера [62] (рис. 1).

Рис. 1. Показания к использованию биомаркеров. Другие маркеры повреждения или фиброза миокарда включают растворимый рецептор ST2, галектин-3 и высокочувствительный тропонин. СН — сердечная недостаточность; МНУП — мозговой натрийуретический пептид ФП; N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Рекомендации по лечению больных с сердечной недостаточностью, соответствующей стадиям от A—D

Рекомендация 1 Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; РАС — ренин-ангиотензиновая система; СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ARNIs — angiotensin receptor neprilysin inhibitors.

Комментарий

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) приводит к снижению риска развития осложнений и смерти больных с СНснФВ. Преимущества применения ингибиторов АПФ были подтверждены в ходе выполнения РКИ, в которых было доказано положительное влияние применения ингибиторов АПФ у больных со слабо-, умеренно- или очень выраженными клиническими проявлениями СН как при наличии КБС, так и в ее отсутствие [63—68]. Прием ингибиторов АПФ может приводить к развитию ангионевротического отека (АНО) и должен назначаться с осторожностью больным с низким уровнем артериального давления (АД), почечной недостаточностью или повышенной концентрацией калия в крови. Ингибиторы АПФ также подавляют кининазу и повышают концентрацию брадикинина в крови, что может вызывать кашель, но также обусловливать положительные эффекты за счет сосудорасширяющего действия.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) были созданы исходя из предположения о том, что образование ангиотензина II продолжается, несмотря на применение ингибиторов АПФ, что обусловлено наличием альтернативных ферментативных путей. БРА не подавляют кининазу и их применение по сравнению с ингибиторами АПФ сопровождается существенно меньшей частотой развития кашля и АНО, но БРА, как и ингибиторы АПФ, должны назначаться с осторожностью у больных с низким уровнем АД, почечной недостаточностью или повышенной концентрацией калия в крови. Длительная терапия БРА приводит к влиянию на гемодинамику, активность нервных и гормональных систем, а также клинические проявления, которые можно предполагать для препаратов, взаимодействующих с ренин-ангиотензиновой системой. При этом результаты РКИ [69—72] свидетельствовали о снижении риска развития осложнений и смертности при применении БРА, особенно у больных, которые не переносят ингибиторы АПФ.

В препарате, относящемся к классу ARNI, БРА комбинируется с ингибитором неприлизина — ферментом, который обусловливает деградацию НУП, брадикинина, адреномедуллина и других вазоактивных пептидов. Результаты сравнения эффективности применения первого одобренного к применению ARNI валсартана/сакубитрила с эналаприлом в ходе выполнения РКИ, включавшего больных с клиническими проявлениями СНснФВ, которые хорошо переносили прием достаточно высокой дозы ингибитора АПФ или БРА, свидетельствовали о том, что применение ARNI приводит к статистически значимому снижению на 20% комбинированного показателя смертности от осложнений ССЗ или частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [73]. Причем преимущества по влиянию на смертность и частоту госпитализаций по поводу утяжеления СН были сходными и устойчивыми в подгруппах больных с разными характеристиками. Применение ARNI сопровождалось увеличением риска развития артериальной гипотонии и почечной недостаточности, а также могло приводить к развитию АНО.

Рекомендация 2 Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; РАС — ренин-ангиотензиновая система; СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ARNIs — angiotensin receptor neprilysin inhibitors.

Комментарий

Результаты крупных РКИ свидетельствовали о том, что применение ингибиторов АПФ у больных с СНснФВ и слабо-, умеренно- или очень выраженными клиническими проявлениями СН как при наличии КБС, так и в ее отсутствие приводит к снижению риска развития осложнений и смерти [63—68]. Имеющиеся данные позволяют предположить отсутствие различий между имеющимися ингибиторами АПФ по влиянию на клинические проявления или выживаемость [79]. Прием ингибиторов АПФ должен начинаться с низких доз и с их увеличением до доз, применение которых в ходе выполнения клинических исследований приводило к снижению риска развития осложнений ССЗ. Прием ингибиторов АПФ может вызывать развитие АНО и их следует с осторожностью назначать больным с низким уровнем АД, почечной недостаточностью или повышенной концентрацией калия в крови (более 5 мэкв/л). АНО развивается менее чем у 1% больных, принимающих ингибиторы АПФ, но частота его развития может быть выше у лиц негроидной расы и женщин [80]. Больным не следует назначать ингибиторы АПФ в случае беременности или предполагаемой беременности. Следует отметить, что ингибиторы АПФ также подавляют кининазу, а их прием приводит к повышению концентрации брадикинина, что может обусловливать развитие кашля у 20% больных, но такое действие может быть полезным за счет расширения сосудов. При непереносимости высоких доз следует попытаться применить средние дозы. Резкое прекращение приема ингибиторов АПФ может приводить к ухудшению клинического состояния и его следует избегать.

Несмотря на доказанные преимущества применение ARNI вместо ингибиторов АПФ при лечении больных с СНснФВ, в случае, если применение ARNI неприемлемо, то продолжение приема ингибиторов АПФ по-прежнему строго рекомендуется больным с СНснФВ, соответствующей всем функциональным классам (ФК) СН.

Рекомендация 3 Примечание. БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; СН — сердечная недостаточность; АНО — ангионевротический отек.

Комментарий

Результаты крупных РКИ свидетельствуют о том, что применение БРА у больных с СНснФВ приводит к снижению риска смерти и частоты госпитализаций [69—72]. Длительная терапия БРА приводит к влиянию на гемодинамику, активность нервных и гормональных систем, а также клинические проявления, которые можно предполагать для препаратов, взаимодействующих с ренин-ангиотензиновой системой [81, 82]. В отличие от ингибиторов АПФ БРА не подавляют кининазу, и их прием сопровождается существенно меньшей частотой развития кашля и АНО; в то же время следует отметить, что подавление кининазы ингибиторами АПФ может вызывать благоприятное сосудорасширяющее действие.

У больных, которые не переносят ингибиторы АПФ в связи с развитием кашля или АНО, терапия должна начинаться с применения БРА, а больные, которые переносят прием БРА, назначенных по другим показаниям, могут продолжать прием БРА, в случае развития С.Н. Прием БРА следует начинать с маленьких доз с последующим их увеличением; причем, следует пытаться использовать дозы, применение которых в ходе выполнения клинических исследований приводило к снижению риска развития осложнений ССЗ. БРА следует применять с осторожностью у больных с низким уровнем АД, почечной недостаточностью или повышенной концентрацией калия в крови (более 5 мэкв/л). Несмотря на то что БРА считаются альтернативой применению ингибиторов АПФ при развитии АНО, обусловленного их применением, в таких случаях БРА также следует применять с осторожностью, так как у отдельных больных АНО развивается и при использовании БРА. Прямое сравнение БРА и ARNI при лечении больных с СН не проводилось. Прием БРА рекомендуется применять в случаях неприемлемости приема ингибиторов АПФ и ARNI.

Рекомендация 4 Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; ФК — функциональный класс; ARNI — angiotensin receptor neprilysin inhibitor; NYHA — New York Heart Association.

Комментарий

Имеются регулярно подтверждающиеся данные о том, что применение ингибиторов АПФ приводит к замедлению прогрессирования СН, уменьшению частоты госпитализаций и смертности у больных с СН с различными клиническими характеристиками, соответствующими широкому диапазону, включая больных, у которых отсутствуют клинические проявления и больных с тяжелыми клиническими проявлениями С.Н. Сходные преимущества применения БРА были отмечены в группах больных со слабо- или умеренно выраженной СН, которые не переносили ингибиторы АПФ.

У больных со слабо- или умеренно выраженной СН при наличии хотя бы одного из следующих критериев: 1) небольшое повышение концентрации МНУП (более 150 пкг/мл) или N-МНУП >600 пкг/мл или 2) повышение концентрации МНУП до 100 пкг/мл и более или N-МНУП до 400 пкг/мл и более в случае госпитализации в течение предшествующих 12 мес, которые могли переносить прием целевых доз как эналаприла (по 10 мг 2 раза в сутки), так и валсартана/сакубитрила (по 200 мг 2 раза в сутки с дозой валсартана, соответствующей 160 мг), прием валсартана/сакубитрила по сравнению с эналаприлом приводил к статистически значимому снижению частоты госпитализаций и смертности. Причем целевая доза ингибитора АПФ соответствовала дозе, относительно которой в ранее выполненных ключевых РКИ были получены данные о том, что ее применение улучшает прогноз у больных [64]. Применение ARNI одобрено к применению у больных с клиническими проявлениями СНснФВ и считается, что препараты этой группы следует использовать вместо ингибиторов АПФ или БРА. Подавление неприлизина не только влияет на течение СН, но и может вызывать многие биологические эффекты. Прием ARNI сопровождается развитием артериальной гипотонии и в редких случаях АНО. С целью облегчения начальной терапии и подбора доз одобрено использование ARNI в 3 дозах, в том числе и в дозе, эффекты которой не оценивались в ходе выполнения исследования, включавшего больных с СН; причем целевая доза, применявшаяся в исследовании, составляла 97/103 мг 2 раза в сутки [83]. Накопление клинического опыта использования ARNI позволит получить дополнительную информацию об оптимальной тактике подбора доз и их переносимости, особенно обусловленной влиянием на уровень АД, о подборе сопутствующей терапии, которая применяется для лечения СН, а также о развитии такого редкого побочного эффекта, как АНО [84].

Рекомендация 5 Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ARNI — angiotensin receptor neprilysin inhibitor.

Комментарий

Прием ингибиторов неприлизина в сочетании с ингибиторами АПФ может приводить к развитию АНО, поэтому сочетанное применение препаратов, относящихся к таким классам, противопоказано и его следует избегать. Эффекты применения препарата омапатрилат, сочетающего свойства ингибитора неприлизина и ингибитора АПФ, изучались в ходе выполнения исследований, включавших больных как с АГ, так и с СН, но такие исследования были прекращены досрочно из-за неприемлемо высокой частоты развития АНО [85, 86], а также в связи со статистически значимым увеличением частоты развития осложнений. Предполагалось, что такие нежелательные явления связаны с тем, что как АПФ, так и неприлизин приводят к разрушению брадикинина, что может непосредственно и опосредованно приводить к развитию АНО [86, 87]. При решении вопроса о переводе больного с приема ингибитора АПФ на прием ARNI последние не должны назначаться в течение 36 ч после последнего приема ингибитора АПФ.

Рекомендация 6 Примечание. ARNI — angiotensin receptor neprilysin inhibitor.

Комментарий

Применение омапатрилата — ингибитора неприлизина, который имеет свойства ингибитора АПФ и ингибитора аминопептидазы P, сопровождалось более высокой частотой развития АНО по сравнению с приемом эналаприла в ходе выполнения РКИ, включавшего больных с СНснФВ [85]. В ходе выполнения очень крупного РКИ, включавшего больных с АГ, прием омапатрилата по сравнению с приемом эналаприла сопровождался увеличением в 3 раза риска развития АНО [86]. У больных негроидной расы и курящих имеется особенно высокий риск развития АНО. Высокая частота развития АНО, в конце концов, стала основанием для прекращения клинического изучения применения омапатрилата [88, 89]. С учетом этих данных АНО в анамнезе был критерием исключения в первом крупном исследовании по оценке эффективности применения ARNI у больных с АГ [90], а затем также в крупном исследовании, результаты которого свидетельствовали о клинических преимуществах терапии ARNI у больных с СНснФВ [73]. ARNI не следует назначать больным с АНО в анамнезе, учитывая, что их применение может привести к увеличению риска развития повторного АНО.

Рекомендации по применению ивабрадина Примечание. СН — сердечная недостаточность; СНснФВЛЖ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; ФК — функциональный класс; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ТВДР — терапия и ведение больных в соответствии с действующими рекомендациями; ЧСС — частота сердечных сокращений; NYHA — New York Heart Association.

Комментарий

Ивабрадин представляет собой новый препарат, который селективно подавляет каналы If синоатриального узла, обусловливая снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты одного РКИ свидетельствовали об эффективности применения ивабрадина для снижения комбинированного показателя смертности от осложнений ССЗ и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [92]. Причем преимущество применения ивабрадина было обусловлено снижением частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН. В исследование были включены больные с СНснФВ (соответствующей II—IV ФК по классификации NYHA, но при очень небольшом числе больных с СН, соответствующей IV ФК по классификации NYHA) и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 35% и менее, у которых определялись синусовый ритм и ЧСС в покое 70 уд/мин и более. В исследование было включено небольшое число больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий — ФП (при общей продолжительности периода ФП менее 40% от продолжительности периода наблюдения), но вне пароксизма имевших синусовый ритм, а также небольшое число больных, у которых выполнялась электрокардиостимуляция, но только в случае, если преобладал синусовый ритм. В исследование не включали больных, которые в течение предшествующих 2 мес перенесли инфаркт миокарда. Для включения в исследование требовалось, чтобы больной был госпитализирован по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес и без изменения продолжал терапию в соответствии с действующими рекомендациями в течение не менее 4 нед до начала приема ивабрадина. Следует отметить, что применение ивабрадина приводит к снижению ЧСС (и такое снижение считается основным механизмом его положительного действия), но в ходе выполнения исследования только 25% больных применяли оптимальную дозу β-блокатора [74—76, 92]. Учитывая наличие убедительных доказательств положительного влияния терапии β-блокаторами на смертность, важно начинать терапию препаратами такого класса и при переносимости увеличивать дозу до целевой оценки ЧСС с целью решения вопроса о начале приема ивабрадина [92] (рис. 2).

Рис. 2. Лечение больных с сердечной недостаточностью, соответствующей стадиям C и D. ТВДР — терапия и ведение больных в соответствии с действующими рекомендациями; СН — сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II; НСР — нормальный синусовый ритм; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; рКК — расчетный клиренс креатинина; ИМ — инфаркт миокарда; ЧСС — частота сердечных сокращений; ФК — функциональный класс; ГДЛЗ-ИСДН — сочетание гидралазина и изосорбида динитрата; ИКВД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; УРС — устройство для ресинхронизации сердца; УРС-Д — устройство для ресинхронизации сердца с функцией кардиовертера-дефибриллятора; NYHA — New York Heart Association.

Лекарственная терапия у больных с сердечной недостаточностью, соответствующей стадии C, и сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Рекомендации по лекарственной терапии у больных с сердечной недостаточностью, соответствующей стадии С, и сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Рекомендация 1 Примечание. СНсохрФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; АД — артериальное давление; КБС — коронарная болезнь сердца; ТВДР — терапия и ведение больных в соответствии с действующими рекомендациями; ФП — фибрилляция предсердий; СН — сердечная недостаточность; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II; АПГ — артериальная гипертония; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СН — сердечная недостаточность; N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации.

Комментарий

Результаты исследований по оценке механизмов действия минералокортикоидных рецепторов позволяли предположить, что применение препаратов, относящихся к такому классу, может улучшить показатели диастолической функции у больных с СНсохрФВ, возможно, за счет сходного влияния на ремоделирование [97, 100].

В ходе выполнения исследования TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) [98] оценивали влияние применения спиронолактона на комбинированный показатель смертности от осложнений ССЗ, частоты развития остановки кровообращения с успешной реанимацией и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН у больных с СНсохрФВ. Небольшое снижение комбинированного показателя (отношение риска 0,89) не достигало уровня статистической значимости, несмотря на снижение частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (отношение риска 0,83); причем частота развития таких известных побочных эффектов, как гиперкалиемия и увеличение концентрации креатинина в крови, чаще отмечались в группе активной терапии [98]. По данным вторичного анализа, в ходе выполнения этого исследования отмечалась необычная региональная вариабельность результатов исследования [99] с частотой развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в основной показатель, в 4 раза меньше в России и Грузии по сравнению с таковыми в Северной и Южной Америке (у американцев). Причем частота развития указанных исходов у американцев была сопоставима с частотой, выявленной в других исследованиях, включавших больных с СНсохрФВ [124, 125]. Результаты вторичного анализа свидетельствовали о статистически значимом снижении основного показателя у американцев (отношение риска 0,83) в отсутствие такого снижения у больных, включенных в исследование в России и Грузии (отношение риска 1,10). Более того, в России и Грузии у больных, включенных в группу активной терапии, концентрация метаболитов в крови была ниже определяемого уровня. Такой вторичный анализ имеет существенные ограничения, но его результаты позволяют предположить, что у правильно отобранных больных с клиническими проявлениями СНсохрФВ (с ФВ ЛЖ 45% и более, повышенным уровнем МНУП или госпитализацией по поводу утяжеления СН в течение 1 года, расчетной скоростью клубочковой фильтрации более 30 мл/мин, концентрацией креатинина в крови менее 221 мкмоль/л и уровнем калия в крови менее 5 мэкв/л), и особенно у больных с повышенной концентрацией МНУП, можно рассматривать возможность применения спиронолактона при условии тщательного наблюдения за уровнем калия в крови и функцией почек. Однако для подтверждения такой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Для начала применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов необходимо, чтобы концентрация креатинина в крови у мужчин и женщин была менее 221 и 177 мкмоль/л соответственно (или расчетная скорость клубочковой фильтрации более 30 мл/мин), а уровень калия в крови менее 5 мэкв/л. Оптимальная тактика начальной и длительной терапии препаратами, относящимися к этому классу, включает тщательное наблюдение за уровнем калия в крови, функцией почек и дозой диуретиков, что позволяет снизить риск развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек.

Рекомендации 2 и 3 Примечание. БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; СНсохрФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; КЖ — качество жизни.

Комментарий

Применение нитратов у больных с СНснФВ может приводить к уменьшению застоя в легких и улучшению переносимости физической нагрузки. Однако в ходе выполнения РКИ NEAT-HFpEF (Nitrate’s Effect on Activity Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction) [101], включавшего 110 больных с ФВ ЛЖ 50% и более и ограничениями повседневной активности, обусловленными одышкой, повышенной утомляемостью или болями в грудной клетке, и применявших стабильную терапию для лечения СН, но без добавления нитратов, использование изосорбида мононитрата по сравнению с плацебо не приводило к положительному влиянию на уровень повседневной активности больных, а также КЖ, переносимость физической нагрузки или концентрацию N-МНУП. На основании результатов такого исследования применение нитратов не рекомендуется у больных с СНсохрФВ. Такая рекомендация не применима к больным с СНсохрФВ и клиническими проявлениями КБС, у которых применение нитратов может приводить к уменьшению выраженности клинических симптомов. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа приводит к усилению системы оксида азота за счет повышения регуляции циклического гуанозинмонофосфата. В ходе выполнения РКИ RELAX (Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) [102], включавшего 216 больных с ФВ ЛЖ 50% и более, у которых применялась стабильная терапия по поводу СН и отмечалась сниженная переносимость физических нагрузок (максимальное потребление кислорода менее 60% от расчетного), оценивали эффективность применения ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа силденафила по сравнению с плацебо. Результаты исследования свидетельствовали об отсутствии увеличения потребления кислорода или улучшения переносимости физической нагрузки за счет применения силденафила.

Рекомендация 4

Лечение клинически значимых сопутствующих заболеваний

Лечение анемии

Рекомендация 1 Примечание. СН — сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; NYHA — New York Heart Association; КЖ — качество жизни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail