Лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие или утяжеление сердечной недостаточности: основные положения заявления экспертов Американской ассоциации кардиологов

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(1): 26-40

Просмотров : 11350

Загрузок : 199

Как цитировать

Лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие или утяжеление сердечной недостаточности: основные положения заявления экспертов Американской ассоциации кардиологов. Доказательная кардиология (электронная версия). 2017;10(1):26-40.

a:2:{s:4:"TEXT";s:83152:"

АД — артериальное давление

ДВЖТ — двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия

ИМ — инфаркт миокарда

КМП — кардиомиопатия

ЛЖ — левый желудочек

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПОБР — препараты, отпускаемые без рецепта

ПЭ — побочный эффект

СКАМ — средства комплементарной или альтернативной медицины

СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЦА — трициклические антидепрессанты

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЧСС — частота сердечных сокращений

α-ФНО — α-фактор некроза опухоли

FDA — Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов

NYHA — New York Heart Association

Средства для лечения неврологических и психических заболеваний

Психостимуляторы

Симпатомиметические психостимуляторы (рацемическая смесь амфетамина, декстроамфетамин, метилфенидат и метамфетамин) имеют сходный механизм действия и, по-видимому, оказывают сходное влияние на сердце. Применение стимулирующих симпатомиметиков может повышать артериальное давление (АД) на несколько миллиметров ртутного столба, но заслуживают большего внимания сообщения о случаях внезапной смерти, развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и кардиомиопатии (КМП) при использовании таких средств [187—196]. Несмотря на такие сообщения и небольшие серии случаев, которые подтверждали связь между применением психостимуляторов и развитием токсического влияния на сердце, в ходе выполнения крупных эпидемиологических исследований, включавших детей и взрослых, которые применяли психостимуляторы, не было отмечено увеличение риска развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ (таких как инсульт, ИМ и внезапная смерть) [197, 198]. Учитывая указанные клинические наблюдения и точно установленный риск, обусловленный стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с тяжелыми заболеваниями сердца, симпатомиметические стимуляторы обычно не используют у больных с сердечной недостаточностью (СН).

Противосудорожные средства

Карбамазепин представляет собой противосудорожный препарат, первого поколения, по структуре сходен с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и также используется в качестве стабилизатора настроения и для лечения нейропатических болей. Считается, что карбамазепин стабилизирует перевозбужденные мембраны нервных волокон, подавляет повторные разряды нейронов и уменьшает распространение импульсов возбуждение в синапсах, возможно, за счет зависимой от напряжения блокады натриевых каналов. Применение препарата может сопровождаться развитием артериальной гипотонии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады, а также признаками и симптомами СН у больных, не имевших ССЗ [199, 200]. Тяжелая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) со снижением фракции выброса (ФВ) менее 35% была подтверждена только в случаях передозировки [201, 202].

Прегабалин представляет собой аналог нейромедиатора γ-аминомасляной кислоты, которая оказывает обезболивающее, противосудорожное и успокаивающее действие. В ходе выполнения контролируемых клинических исследований частота развития периферических отеков при использовании прегабалина достигала 6%, в то время как в группе плацебо она составляла лишь 2%. Возможный механизм развития такого побочного эффекта (ПЭ) может быть обусловлен антагонизмом к кальциевым каналам L-типа, которые также блокируются тиазолидиндионами и дигидропиридинами. Несмотря на то что данные о применении у больных с СН ограничены лишь описанием случаев, эксперты Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) считают обоснованным с острожностью использовать прегабалин у больных с СН, соответствующей функциональному классу (ФК) III или IV по классификации New York Heart Association (NYHA), особенно при его сочетании с тиазолидиндионами в связи с возможным развитием периферических отеков и утяжеления СН [203].

Нейролептики

Применение нескольких препаратов, относящихся к типичным или нетипичным нейролептикам, сопровождается развитием ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему, включая статистически значимое увеличение риска внезапной смерти от осложнений заболевания сердца, а также риска развития аритмий, и в особенности двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ), обусловленной удлинением корригированного интервала Q—T (Q—Tс); тахикардии и ортостатической артериальной гипертонии [204—207]. Развитие миокардита и КМП относят к редким, но потенциально смертельным осложнениям терапии нейролептиками. Оба осложнения были отмечены при использовании клозапина. По данным анализа сообщений о П.Э. Австралийского отделения учета ПЭ лекарственных средств, частота развития миокардита, обусловленного применением клозапина, составляла от 0,7 до 1,2% в течение 10 лет в целом для всех больных, принимавших клозапин. Такой тип миокардита развивается в течение первых 2 мес после начала терапии и, по-видимому, не зависит от дозы. В указанной когорте у 52% больных отмечалось выздоровление и 10% больных умерли [208].

В ходе выполнения исследования, включавшего 8000 больных, которые начали прием клозапина в период между 1993 и 1999 г., J. Kilian и соавт. [209] выявили 8 случаев развития КМП (у 1 больного со смертельным исходом) и 15 случаев миокардита. Развитие КМП отмечалось в среднем через 6—9 мес после начала лечения. У 1 больного прекращение приема клозапина привело к улучшению течения КМП. На основании данных сообщений в FDA L. La Grenade и соавт. [210] установили, что из 190 000 больных, принимавших клазапин в период между 1989 и 1999 г., миокардит развился у 28 (со смертельным исходом у 18 больных) и у 41— КМП (со смертельным исходом у 10 больных). Несмотря на то что механизм развития таких ПЭ полностью не установлен, считается, что токсическое влияние клозапина на сердце может быть обусловлено реакциями гиперчувствительности, которые опосредуется действием IgE [211]. Другими возможными механизмами могут быть повышение концентрации катехоламинов в крови, блокада зависимых от кальция ионных каналов и повышение образования медиаторов воспаления. Имеется несколько нетипичных нейролептиков, которые не дают таких эффектов.

По данным, представленным в описании серии случаев, у 3 из 5 больных с миокардитом, обусловленным приемом клозапина, отмечалось повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида, которая снижалась после прекращения применения клозапина, что сопровождалось уменьшением выраженности клинических проявлений [212]. Следовательно, измерение концентрации мозгового натрийуретического пептида может быть использовано для наблюдения за больными, принимающими клозапин, с целью выявления миокардита на ранних стадиях его развития, которые не сопровождаются клиническими проявлениями, что позволит уменьшить потребность в регулярном выполнении эхокардиографии.

Антидепрессанты

Имеется несколько подтвержденных побочных действий ТЦА на сердечно-сосудистую систему, включая синусовую тахикардию и постуральную артериальную гипотонию, которые обусловлены их антиаритмической активностью, характерной для препаратов, относящихся к Ia классу, а также периферическим антиадренергическим эффектом и отрицательным инотропным и α-адреноблокирующим действием [213]. ТЦА также влияют на атриовентрикулярную проводимость за счет удлинения времени проведения по пучкам Гиса и его ветвям, увеличивая комплекс QRS и продолжительность интервала Q—Tc [213]. Данные, представленные в описании случаев, позволяют предположить, что применение ТЦА может сопровождаться развитием КМП в течение от нескольких недель до нескольких лет после начала терапии [214, 215]. Результаты нескольких небольших исследований, включавших больных со сниженной ФВ ЛЖ, свидетельствовали об отсутствии статистически значимого влияния ТЦА на ФВ ЛЖ; однако информация о влиянии такой терапии на функцию желудочков и частоту развития новых случаев СН ограничена [216—219].

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина сопровождается очень низкой частотой развития ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему. В ходе выполнения проспективных исследований, включавших больных с СН, а также больных, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию, применение флуоксетина, сертралина, пароксетина и флувоксамина либо оказывало минимальное влияние на электрокардиографические и эхокардиографические показатели функции сердца, либо не оказывало на них никакого влияния [220—223]. Однако, как ТЦА, некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут увеличивать продолжительность интервала Q—Tc. В 2011 г. эксперты FDA опубликовали предупреждение о безопасности, в котором указывалось, что доза циталопрама не должна превышать 40 мг/сут в связи с риском зависимого от дозы увеличения продолжительности интервала Q—Tc, которое может приводить к развитию ДВЖТ; причем СН относится к факторам риска развития такого ПЭ [224]. Кроме того, эксперты FDA рекомендуют избегать использование препаратов, относящихся к такому классу, у больных с декомпенсированной СН.

Противопаркинсонические средства

Перголид, производное спорыньи, представляет собой агонист дофаминовых рецепторов, который оказывает мощное агонистическое действие на рецепторы 2 В 5-гидрокситриптамина. После опубликования нескольких клинических наблюдений были получены результаты сравнительных исследований, которые свидетельствовали о поражении клапанов сердца при использовании перголида [225—231]. В ходе выполнения крупного исследования случай—контроль, включавшего 155 больных с болезнью Паркинсона, R. Zanettini и соавт. [228] отметили статистически значимо более высокую частоту развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации на любом клапане, которая соответствовала 3-й или 4-й степени, у больных, принимавших перголид или каберголин, по сравнению с таковой у больных, не применявших агонисты дофаминовых рецепторов (частота развития такой регургитации при использовании указанных препаратов достигала 23,4 и 28,6% соответственно в отсутствие случаев регургитации у больных, не применявших эти средства). В группе приема перголида по сравнению с другими группами ОР развития умеренно выраженной или тяжелой митральной, аортальной и трикуспидальной регургитации достигал 6,3, 4,2 и 5,6 соответственно (p=0,008, 0,001 и 0,16 соответственно). Сходные данные были получены и J. Corvol и соавт. [232] в ходе выполнения мета-анализа 7 исследований (в группы приема перголида и группы контроля были включены 394 и 280 больных соответственно). В целом ОШ развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации у больных, принимавших перголид, были в 3 раза больше, чем у больных контрольных групп (ОШ=3,1 при 95% ДИ от 1,7 до 5,6; p<0,001). В обоих исследованиях отмечалась связь между более высоким риском развития клапанного порока и более высокой средней кумулятивной дозой перголида. В 2007 г. перголид был изъят с рынка США, но остался доступен в Европе.

Бромокриптин также является производным спорыньи и агонистом дофаминовых рецепторов, но оказывает только частичное агонистическое влияние на рецепторы 2 В 5-гидрокситриптамина. Несмотря на то что применение бромокриптина сопровождается развитием клапанных пороков сердца, информация об этом ограничена сообщениями о клинических наблюдениях и данными, полученными в ходе выполнения небольших проспективных исследований [233—235]. Результаты исследования случай—контроль, выполненного L. Tan и соавт. [235], в которое были включены 140 больных с болезнью Паркинсона, принимавших бромокриптин (n=71) или перголид (n=21), свидетельствовали о том, что любая патологическая регургитация в 3,2 раза чаще отмечалась при применении бромокриптина (ОШ=3,32 при 95% ДИ от 1,11 до 9,92; p=0,03) и в 3,7 раза чаще при использовании перголида (ОШ=3,66 при 95% ДИ от 1,22 до 10,97; p=0,02) по сравнению с группой контроля, включавшей лиц (n=47), подобранных по возрасту. Считается, что механизм таких ПЭ обусловлен стимуляцией рецепторов 2 В 5-гидрокситриптамина, расположенных на поверхности клапанов сердца, и это может вызывать развитие фиброза, приводящего к утолщению створок клапанов и увеличению их жесткости [235].

Относительно недавно в ходе выполнения 2 крупных популяционных эпидемиологических исследований не было отмечено статистически значимого увеличения частоты развития новых случаев СН при использовании как перголида, так и бромокриптина, но такое увеличение было зарегистрировано при применении агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (не относящегося к производным спорыньи), особенно в течение первых 3 мес после начала терапии и у больных 80 лет и старше [236, 237]. Кроме того, при выполнении обобщенного анализа данных, полученных в ходе выполнения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами II и III фазы, эксперты FDA рассчитали, что частота развития новых случаев СН должна быть больше, хотя и статистически незначимо, при приеме прамипексола (у 12 из 4157 больных) по сравнению с применением плацебо (у 4 из 2820 больных) [238]. Основываясь на таких данных, эксперты сообщили о наличии установленной связи в Сведениях о безопасности лекарственных средств.

Средства для лечения мигрени

Метисергид и эрготамин, производные спорыньи, применяют для лечения мигрени. Эрготамин представляет собой α-адреноблокирующее средство, оказывающее прямое стимулирующее действие на гладкие мышцы периферических и внутричерепных сосудов, которое имеет свойства антагониста серотонина. Метисергид, мощный периферический ингибитор 5-гидрокситриптамина, который вызывает конкурентную блокаду рецепторов 5-гидрокситриптамина, расположенных в сосудах, но также имеет свойства агониста центральных рецепторов 5-гидрокситриптамина, особенно в терапевтическом ядре. По данным, представленным в описании нескольких клинических наблюдений, отмечалась связь между применением обоих препаратов и повреждением митрального, аортального и трикуспидального клапанов, что в отдельных случах приводило к развитию СН с развитием недостаточности кровообращения в большом круге [239—242]. Такие П.Э. обычно развивались после длительного применения препаратов в течение нескольких лет, а патологические изменения клапанов не полностью исчезали после прекращения терапии [243]. Считается, что механизм развития фиброза клапанов связан с чрезмерной активностью серотонина, так как и метисергид и эрготамин представляют собой частичные агонисты серотонина [244]. С внедрением в клиническую практику новых средств, которые быстро оказывают эффект при мигрени (например, триптаны), как метисергид, так и эрготамин должны быть исключены из клинической практики. В соответствии с мнением экспертов рабочей группы о безопасности применения триптанов по влиянию на риск развития осложнений ССЗ, безопасность использования триптанов хорошо подтверждена, и их прием сопровождается очень низким риском развития тяжелых осложнений ССЗ в отсутствие диагностированной или предполагаемой коронарной болезни сердца [244].

Средства, подавляющие аппетит

Фенфлурамин и его d-изомер, дексфенфлурамин, при изолированном применении или приеме в сочетании с другим средством, подавляющим аппетит, фентермином может вызывать развитие легочной артериальной гипертонии (ЛАГ) и патологические изменения клапанов сердца [245—247]. Считается, что такие средства способствуют быстрому выделению серотонина и подавляют его обратный захват, но также они влияют на агонистическую активность рецепторов серотонина. Клапанная регургитация отмечалась у 12% больных, которые применяли указанные средства в течение более 90 дней, в то время как в отсутствие их приема частота выявления клапанной регургитации составляла 5,9% (ОШ=2,2 при 95% ДИ от 1,7 до 2,7). Фенфлурамин и дексфенфлурамин были изъяты с рынка. В FDA было направлено несколько сообщений о редких случаях развития поражения клапанов сердца и ЛАГ при изолированном приеме фентермина [248]. Другой препарат, подавляющий аппетит, сибутрамин, был изъят с рынка в связи с увеличением риска развития несмертельного ИМ и инсульта [249].

Средства для лечения биполярных расстройств

Литий представляет собой стабилизатор настроения, изменяет транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, что обусловливает внутринейрональный метаболизм катехоламинов. По данным описания одного клинического наблюдения и серии случаев, применение солей лития сопровождается развитием тяжелых ПЭ на сердце, включая брадиаритмии, обусловленные дисфункцией синусного узла, а также желудочковую экстрасистолию и атриовентрикулярную блокаду, снижение амплитуды зубцов Т, интерстициальный миокардит и КМП [250—257]. О 5 больных с развитием отеков в период применения карбоната лития сообщили H. Stancer и R. Kivi [258], причем у 2 из этих больных впервые развилась СН. В большинстве указанных наблюдений концентрация лития в крови соответствовала терапевтическому диапазону (от 0,6 до 1,2 мэкв/л), а кардиотоксические эффекты проходили после прекращения применения лития. Несмотря на то что точные механизмы такого токсического действия на сердце остаются неясными, эти механизмы могут включать дегенерацию миофибрилл с инфильтрацией миокарда лимфоцитами, а также адренергическую стимуляцию и взаимодействие с током ионов кальция внутрь клеток, обеспечивающих функцию водителя ритма [255, 257]. Следует отметить доступность таких альтернативных средств для лечения биполярных расстройств, как вальпроевая кислота или ламотригин.

Средства, применяемые в офтальмологии

β-Блокаторы

Местное применение β-блокаторов относится к наиболее изученным по влиянию на гемодинамику. По данным небольших серий случаев, в которых чаще всего оценивали эффекты применения тимолола у здоровых добровольцев, в отдельных случаях отмечалось изменение уровня АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые расценивались как клинически незначимые [259—261]. Однако в некоторых сериях случаев и отдельных наблюдениях местное применение β-блокаторов, в основном тимолола, приводило к клинически значимым эффектам у больных с СН, включая развитие брадикардии, ишемии миокарда, артериальной гипотонии и отека легких [262, 263]. У 2 больных местное применение тимолола приводило к утяжелению клинических проявлений СН [263]. Прекращение применения офтальмологической формы β-блокатора приводило к быстрому исчезновению ПЭ, обусловленных влиянием на сердце [263].

Холинергические агонисты

Была отмечена связь между применением холинергических агонистов, включая ингибиторы холинэстеразы, с изменениями ЧСС, в том числе развитием атриовентрикулярной блокады. Однако такие эффекты представляются нечастыми с учетом того, что препараты, относящиеся к такому классу, изучены в наименьшей степени [262, 264].

Средства для лечения болезней легких

Агонисты β 2 -адренорецепторов

Результаты нескольких небольших исследований позволяли предположить наличие связи между применением β2-агонистов и развитием токсического влияния на сердце. В ходе выполнения ретроспективного исследования случай—контроль S. Coughlin и соавт. [265] было установлено увеличение в 3 раза риска развития КМП при системном или ингаляционном использовании β2-агонистов. Несмотря на то что результаты других исследований не подтвердили наличие такой связи, D. Au и соавт. [266] установили зависимое от дозы увеличение риска госпитализации по поводу утяжеления СН у больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ при использовании ингаляционных β2-агонистов (для использования 1—2 флакона в месяц стандартизованное ОШ=1,8 при 95% ДИ от 1,1 до 3; для использования 3 флаконов и более стандартизованное ОШ=2,1 при 95% ДИ от 1,2 до 3,8). Увеличение риска госпитализации по поводу желудочковых аритмий у больных, применяющих β2-агонисты, было отмечено M. Bouvy и соавт. [267], причем такой эффект был более выражен у больных, применявших кортикостероиды системно, по сравнению с ингаляционными препаратами. Несмотря на имеющиеся данные о том, что β2-агонисты могут оказывать слабое положительное инотропное и хронотропное действие на сердце, предполагаемые последствия таких эффектов могут состоять в возможном уменьшении чувствительности рецепторов при длительном воздействии β2-агонистов, что теоретически должно приводить к утяжелению СН [268].

Применение бозентана и эпопростенола

При лечении больных с ЛАГ применяют как внутривенное введение простагландина эпопростенола, так и прием антагониста эндотелина-1 бозентана. В ходе выполнения исследования FIRST (Randomized Controlled Trial of Epoprostenol Therapy for Severe Congestive Heart Failure: The Flolan International Randomized Survival Trial) применение эпопростенола сопровождалось увеличением риска смерти у больных с СН, соответствующей ФК по классификации NYHA, и, следовательно, использование этих препаратов противопоказано для длительного лечения больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ [269]. По данным обобщенного анализа плацебо-контролируемых исследований, продолжительность которых составляла от 4 нед до 6 мес, развитие отеков на ногах отмечалось у 5% больных, принимавших бозентан в дозах от 100 до 2000 мг/сут (n=677), по сравнению с развитием отеков у 1% больных, принимавших плацебо (n=288) [187]. В течение первых 4—8 нед у больных с тяжелой СН был повышен риск госпитализаций в связи с увеличением массы тела и увеличением отеков ног. Были выполнены и длительные исследования, включавшие больных с клиническими проявлениями СН: исследования REACH (Research on Endothelin Antagonism in Chronic Heart Failure) и ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure). Исследование REACH было прекращено досрочно в связи с повышением концентрации печеночных трансаминаз. Результаты исследования свидетельствовали об увеличении риска смерти или утяжеления СН в группе бозентана в течение первого месяца после начала терапии, но не в период между 4 и 6 мес после начала лечения [271, 272]. В ходе выполнения исследования ENABLE были получены сходные данные, которые подтвердили увеличение риска утяжеления СН, при которой требовалась госпитализация, связанная с задержкой жидкости, в ранние сроки после начала приема бозентана [273].

Средства, применяемые в ревматологии

Ингибиторы α-фактора некроза опухоли (α-ФНО)

Ингибиторы α-ФНО инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб играют важную роль в лечении больных с ревматоидным артритом и болезнью Крона; однако данные, полученные в ходе выполнения постмаркетинговых исследований, позволяли предположить, что применение таких препаратов может быть связано с развитием новых случаев СН или утяжеления имеющейся. Результаты иследований RENAISSANCE (Randomized Etanercept North American Strategy to Study Antagonism of Cytokines) и RECOVER (Research into Etanercept Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction) свидетельствовали о том, что применение этанерцепа не влияет на клиническое состояние больных с СН, соответствующей II, III или IV ФК по классификации NYHA по сравнению с больными контрольной группы [274]. В ходе выполнения исследования ATTACH (Anti-TNF Alpha Therapy Against CHF) у больных с СН, соответствующей III или IV ФК по классификации NYHA, отмечались более высокие частота госпитализаций и смертность при применении дозы инфликсимаба 10 мг/кг по сравнению с дозой 5 мг/кг (отношение риска 2,84 при 95% ДИ от 1,01 до 7,97) [275]. Однако, по данным недавно выполненного систематического обзора обсервационных исследований, а также мета-анализа РКИ, включавших больных с ревматоидным артритом и СН, риск развития или утяжеления СН не увеличивается при лечении ингибиторами α-ФНО (инфликсимабом, этанерцептом или адалимумабом) за исключением больных в возрасте 65 лет и старше, у которых отмечался более высокий риск госпитализаций (отношение риска 1,7 при 95% ДИ от 1,07 до 2,69) и смерти (отношение риска 4,9 при 95% ДИ от 1,48 до 11,89) [276]. В соответствии с клиническими рекомендациями Американской коллегии ревматологов по лечению ревматоидного артрита 2015 г., возможность применения ингибиторов α-ФНО следует учитывать у больных с СН только в отсутствие других приемлемых типов терапии и использовать в таких случаях только у больных с компенсированной СН [277].

Противомалярийные препараты

Гидроксихлорохин представляет собой противомалярийный препарат, который стал базовым средством лечения больных с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Гидроксихлорохин по структуре похож на хлорохин, но применяется чаще в связи с меньшей токсичностью. Сообщалось о 70 случаях токсического влияния таких средств на сердце, причем в основном они были связаны с приемом хлорохина [278]. Токсическое влияние противомалярийных средств проявляется развитием рестриктивной и дилатационной КМП или таких нарушений проводимости, как атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса [279, 280]. Учитывая, что как хлорохин, так и гидроксихлорохин представляют собой катионные амфифильные препараты, предполагается, что они могут связываться с фосфолипидами миоцитов, накапливаясь в лизосомах и подавляя лизосомальные ферменты. Такие изменения приводят к нарушению внутриклеточной деградации и обусловливают накопление таких патологических продуктов метаболизма, как фосфолипиды и гликоген [279, 280]. Результаты гистологического исследования позволяют предполагать наличие грануловакуолярной мутации клеток и ультраструктурных изменений в виде пластинчатых мембранозных телец включений и криволинейных телец в цитоплазме. Прогноз может варьировать от смерти и трансплантации сердца до частичного или полного восстановления в течение периода от 1 мес до 1 года после прекращения терапии. К факторам риска токсического влияния на сердце относят пожилой возраст, женский пол, длительную терапию (от 3 мес до 27 лет; в среднем более 10 лет), увеличение суточной дозы на каждый 1 миллиграмм на 1 килограмм массы тела, ранее диагностированное заболевание сердца и почечную недостаточность [279, 280].

Средства, применяемые в урологии

α1-Блокаторы

Имеются ограниченные данные о применении специфических α1-блокаторов, селективно действующих на органы мочеполовой системы (например, тамсулозин) и неселективных препаратов, относящихся к такому классу (например, празозин, теразозин и доксазозин) для лечения больных с доброкачественной гипертрофией простаты, у которых имеется С.Н. Данные, которые учитывают при использовании неселективных для мочеполовой системы препаратов, оказывающих более выраженную системную блокаду α-адренорецепторов, в основном были получены в ходе выполнения исследований ALLHAT и Ve-HFT-1 [71, 73]. В ходе выполнения ретроспективного анализа данных о 388 больных с СН и доброкачественной гиперплазией простаты, которые принимали празозин, теразозин или тамсулозин, A. Dhaliwal и соавт. [281] не отметили статистически значимого увеличения общей смертности и частоты повторных госпитализаций по поводу утяжеления СН в подгруппе больных, принимавших β-блокаторы. Однако в отсутствие применения β-блокаторов прием α-блокаторов сопровождался увеличением смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (отношение риска 1,94 при 95% ДИ от 1,14 до 3,32). Следует отметить, что большинство (58%) больных принимали тамсулозин. Авторы этого исследования предположили, что изолированная блокада α1-адренорецепторов может приводить к стимуляции β1-адренорецепторов с повышенным выделением ренина и альдостерона, которое приводит к развитию отеков и увеличению массы тела [281]. Хронический антагонизм по отношению к α1-адренорецепторам может приводить к развитию тахифилаксии с потерей гемодинамических преимуществ и постепенным увеличением концентрации норадреналина. По данным исследования VeHFT-1, результы которого были представлены в 1986 г. до начала использования β-адренорецепторов для лечения СН, прием празозина по сравнению с плацебо не влиял на общую смертность, но не сообщалось о частоте госпитализаций [73]. Несмотря на неопределенность мнения о механизмах влияния на развитие СН, в целом имеющиеся данные позволяют предположить, что применение α1-блокаторов может приводить к утяжелению СН у больных с имеющейся СН, причем, возможно, даже при использовании препарата, селективно действующего на мочевыводящую систему.

Средства для лечения эректильной дисфункции

На основании данных, полученных в одном центре по лечению СН, примерно 75% мужчин с СН сообщают об эректильной дисфункции независимо от причин развития СН [282]. Силденафил, варденафил и тадалафил относят к селективным ингибиторам цГМФ-фосфодиэстеразы 5-го типа, которые увеличивают содержание цГМФ, расслабляющего гладкие мышцы кавернозного тела. Однако применение таких средств может усиливать гипотензивное действие нитратов и их использование в сочетании с нитратами противопоказано [282]. Кроме того, развитие такого эффекта можно предполагать при сочетании указанных ингибиторов цГМФ-фосфодиэстеразы 5-го типа с другими препаратами, относящимися к такому классу, например милриноном.

Назначение других средств

Средства, увеличивающие интервал Q —T

Применение препаратов, увеличивающих интервал Q—T, может представлять существенную угрозу и становится опасными, так как может обусловливать развитие ДВЖТ (torsades de pointes). Несколько препаратов, относящихся к разным классам и часто применяемых у больных с СН, могут вызывать увеличение интервала Q—T, включая антибиотики, антидепрессанты, нейролептики и противорвотные средства [283, 284]. Имеется несколько факторов риска удлинения интервала Q—T, обусловленного лекарственными взаимодействиями, которые могут приводить к развитию ДВЖТ. К этим факторам риска относят гипокалиемию, гипомагниемию, брадикардию, генетическую предрасположенность, женский пол и использование средств, либо удлиняющих интервал Q—T, либо прерывающих метаболизм или распределение препаратов, удлиняющих интервал Q—T. СН относят к факторам риска развития ДВЖТ в связи с частым удлинением интервала Q—T и вызываемыми применением диуретиков гипокалиемией и гипомагниемией. В рамках программы CredibleMeds, созданной в Центре обучения и исследований в области терапии штата Аризона, продолжается заполнение списка препаратов, которые могут удлинять интервал Q—T, со стратификацией риска развития ДВЖТ (имеется риск, возможно развитие, имеется связь с развитием при определенных условиях, следует избегать). В табл. 1 представлены такие препараты с указанием их эффектов [285].

Таблица 1. Препараты, которые могут вызывать удлинение интервала Q—T или ДВЖТ, с указанием категории риска [285] Примечание. * — известно о риске развития ДВЖТ: такие препараты удлиняют интервал Q—T и имеется отчетливая связь между их применением и риском развития ДВЖТ; причем даже в тех случаях, когда их используют в соответствии с клиническими рекомендациями. ** — изъят с рынка. *** — такие препараты могут вызывать удлинение интервала Q—T, но в настоящее время отсутствуют подтверждения риска развития ДВЖТ при их применении в соответствии с рекомендациями. # — имеется связь с развитием ДВЖТ, но только при определенных условиях (например, при передозировке, а также у больных с гипокалиемией или при взаимодействии с другими лекарственными средствами) или за счет создания условий, способствующих развитию либо обусловливающих развитие ДВЖТ (например, за счет подавления метаболизма препаратов, которые удлиняют интервал Q—T, или за счет развития электролитных нарушений, которые приводят к развитию ДВЖТ). ## — препараты, применение которых следует избегать у больных с врожденным удлинением интервала Q—T: применение таких средств сопровождается особенно повышенным риском развития ДВЖТ у больных с синдромом врожденного удлинения интервала Q—T; в эту категорию включены некоторые из средств, указанных в каждой из первых 3 категорий, а также дополнительные препараты, которые сами не приводят к удлинению интервала Q—T, но обусловливают увеличение риска в связи действием, сходным с таковым адреналина.

Препараты, содержащие натрий

Ограничение употребления натрия часто рекомендуют больным с С.Н. Обычно учитывают количество натрия, употребляемого с пищей, но непищевые источники натрия могут не учитываться. В качестве растворителя внутривенно вводимых препаратов используется не только хлорид натрия, но многие средства, применяемые в стационаре, могут также содержать большое количество натрия. Результаты ретроспективного анализа данных о 82 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение интенсивной терапии одного центра в связи с утяжелением СН, свидетельствовали о том, что среднее количество вводимого каждому больному натрия (без учета употребляемого натрия с пищей) достигало 4±5 г/сут; причем отмечалась связь между количеством вводимого натрия и продолжительностью пребывания в стационаре [286]. Введение 1,2 г натрия, не обусловленного приемом пищи, было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре до 5 дней, а введение 2,6 г — до 10 дней [286]. В табл. 2 представлены данные о содержании натрия в препаратах как для внутривенного введения, так и принимаемых внутрь, которые назначают больным во время пребывания в стационаре и амбулаторным больным [287—301].

Таблица 2. Данные о содержании натрия в препаратах для внутривенного введения и принимаемых препаратах

Препараты, отпускаемые без рецепта

Около 35% жителей США регулярно применяют препараты, отпускаемые без рецепта (ПОБР). По данным исследования, выполненного в 2011 г. (n=1880), наиболее часто в качестве средств для устранения таких нарушений состояния здоровья, как головная боль, изжога, аллергические реакции и кашель/простуда, используют ПОБР. К сожалению, примерно 30% американцев признают, что применяют ПОБР в дозах, превышающих рекомендуемую, и только 50% лиц сообщают о том, что знакомятся с содержанием инструкции по применению препарата до начала использования ПОБР [302]. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), отпускаемых без рецепта, как и соответствующих НПВС, отпускамых по рецепту, может утяжелять клинические проявления СН и увеличивать риск госпитализации по поводу утяжеления СН, особенно при использовании более высоких доз [18]. Многие ПОБР содержат большое количество натрия и оказывают эффекты, которые могут приводить к утяжелению СН или распространенных сопутствующих заболеваний. Например, многие препараты, применяемые по поводу кашля, простуды и аллергии, а также воспаления придаточных пазух носа, могут содержать НПВС (например, ибупрофен) или сосудосуживающие средства (например, фенилэфрин или псевдоэфедрин). Поскольку фенилэфрин и псевдоэфедрин оказывают свое действие за счет влияния на адренергические рецепторы, при использовании высоких доз таких средств или их длительном и чрезмерном использовании может отмечаться токсическое влияние на сердце, которое выражается в развитии ишемии миокарда, ИМ, инсульта и аритмий [303, 304]. В таблетке препарата пепто-бисмол содержится 261, 30 или 99 мг салицилата [305]. Назальные противоотечные средства обычно содержат оксиметазолин или фенилэфрин, а противоо

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail