Недооценка уровня амбулаторно измеренного артериального давления при определении его в медицинском учреждении у работающих лиц, которые не применяют антигипертензивные препараты: результаты обсервационного исследования Masked Hypertension Study, выполненн

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(4): 23-31

Просмотров : 35

Загрузок : 2

Как цитировать

Недооценка уровня амбулаторно измеренного артериального давления при определении его в медицинском учреждении у работающих лиц, которые не применяют антигипертензивные препараты: результаты обсервационного исследования Masked Hypertension Study, выполненн. Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(4):23-31.

АиАДБ — амбулаторно измеренное артериальное

давление в период бодрствования

АГ — артериальная гипертония

АГБХ — артериальная гипертония белого халата

АД — артериальное давление

АДиМУ — артериальное давление, измеренное

в медицинском учреждении

АиАД — амбулаторно измеренное артериальное

давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИЦ — исследовательский центр

МАиАД — мониторирование амбулаторно измеренного

артериального давления

МАГ — маскированная артериальная гипертония

САД — систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Предпосылки к проведению исследования

Широкое мониторирование амбулаторно измеренного артериального давления (МАиАД) в течение 24 ч началось после опубликования в 1983 г. D. Perloff и соавт. [1] основополагающей статьи, посвященной прогностической роли амбулаторно измеренного артериального давления (АиАД). В течение последующих более 30 лет роль МАиАД изучалась в ходе выполнения нескольких клинических исследований в разных когортах. По данным систематических обзоров [2, 3] и их обобщенного анализа [4], наиболее убедительные и воспроизводимые результаты таких исследований свидетельствуют о преимуществах определения АиАД по сравнению с артериальным давлением, измеренным в медицинском учреждении (АДиМУ), по силе связи с поражением органов-мишеней и прогностической значимости для оценки риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти. Причины таких преимуществ оставались недостаточно понятными.

Использование МАиАД позволяет также выявить артериальную гипертонию белого халата (АГБХ), которую диагностируют при повышенном АДиМУ в отсутствие повышения среднего уровня амбулаторно измеренного артериального давления в период бодрствования (АиАДБ) [5]. Это в свою очередь повысило интерес к различиям между АДиМУ и АиАДБ, которые обозначают как эффект белого халата. Данные, полученные в нескольких когортах, включавших в основном больных пожилого возраста с артериальной гипертонией (АГ) или предполагаемой АГ, свидетельствовали о том, что уровень АДиМУ был закономерно выше, чем уровень АиАДБ, причем часто более чем на 10 мм рт.ст. [6, 7]. Такие данные привели к формированию распространенного мнения, закрепленного в рекомендациях седьмого доклада Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (JNC7), о том, что «уровень АиАД обычно ниже уровня АДиМУ»[8].

Однако другие данные были получены в результате проверки различий между уровнем АДиМУ и АиАД в популяциях и группах населения, включавших лиц разного возраста, а также живущих в Европе, Японии, Китае и Южной Америке. После исключения из анализа лиц с ССЗ в анамнезе и больных, принимающих антигипертензивные препараты, уровень АДиМУ в целом для всех обследованных лиц был закономерно ниже, чем средний уровень АиАДБ. Результаты дальнейших анализов [9—12], в ходе выполнения которых участники были разделены на 10-летние возрастные когорты, свидетельствовали о том, что в когорте наиболее молодых участников уровень АиАДБ в наибольшей степени превышал уровень АДиМУ, а в когорте наиболее пожилых участников, наоборот, АДиМУ в наибольшей степени превышало уровень АиАДБ. Такие данные были подтверждены результатами мета-анализа 27 исследований, а также недавно выполненного анализа, включавшего 9550 лиц, не применяющих антигипертензивные средства [13, 14]. Однако связь между возрастом и разницей между уровнем АДиМУ и уровнем АиАДБ в США ранее не изучалась.

Цель исследования

В когорте здоровых лиц оценить связь между уровнем АДиМУ и средним уровнем АиАД с различными демографическими показателями и индексом массы тела (ИМТ).

Структура исследования

Многоцентровое одномоментное когортное исследование.

Материал и методы исследования

Многоцентровое исследование Masked Hypertension Study было выполнено в двух университетах Stony Brook University и Columbia University. В период между 2005 и 2012 г. в исследовании участвовали 1011 работников этих университетов, их медицинские факультеты и прикрепленные к ним госпитали, а также частные организации, управляющие хеджевыми фондами.

В исследование включали только работающих лиц 21 года и старше, которые работали в течение не менее 17,5 ч в неделю и могли читать по-английски, а также если по данным первого обследования уровень артериального давления (АД) был менее 160/105 мм рт.ст. в отсутствие применения антигипертензивных препаратов. В исследование не включали больных с симптоматической АГ, больных с диагностированными ССЗ в анамнезе (инфаркт миокарда — ИМ, инсульт, выполнение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики) или больных с хроническими болезнями почек, печени, щитовидной железы и надпочечников, больных раком в отсутствие ремиссии в течение не менее 6 мес, а также лиц, страдающих наркоманией или токсикоманией, и больных с тяжелыми психическими расстройствами. Кроме того, в исследование не включали лиц, применяющих любые средства для лечения ССЗ (за исключением статинов), и беременных женщин. Наличие сахарного диабета не было критерием исключения из исследования.

Набор больных выполнялся последовательно во всех подразделениях участвующих в исследовании учреждений. С разрешения и при поддержке руководителя учреждения в ходе предварительного обследования персонал исследования измерял АД сотрудникам учреждения непосредственно на рабочем месте. Всех сотрудников приглашали для измерения АД (выполнялось 3 измерения АД в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов). В период между 2-минутными интервалами между измерениями АД участникам кратко описывали суть исследования, подчеркивая наличие данных о том, что уровень АиАД может существенно отличаться от уровня АДиМУ, а также о том, что уровень АиАД может быть более сильным прогностическим фактором развития осложнений ССЗ по сравнению с уровнем АДиМУ. Участников, у которых по данным предварительного обследования уровень АД (среднее из результатов второго и третьего измерениий) был менее 160/105 мм рт.ст., которые не принимали антигипертензивные препараты и не имели в анамнезе диагностированных ССЗ (например, ИМ, хирургических вмешательств на сердце и/или коронарных артериях, а также инсульта), приглашали для регистрации с указанием имени и контактной информации, которые могли использоваться для дальнейшего включения в исследование. С лицами, которые предоставляли такую информацию, затем последовательно связывались по телефону. В ходе телефонного контакта подробно описывали протокол исследования и полностью подтверждали приемлемость включения в исследование. Лиц, которые соглашались на участие в исследовании, приглашали для первого из пяти запланированных посещений исследовательского центра (ИЦ), им также посылали по почте образец информированного согласия.

Во время первого посещения ИЦ участники подписывали информированное согласие, а затем специально обученный персонал измерял у них АДиМУ с помощью сфигмоманометра с ртутным столбом (Baum, Копиаг, штат Нью-Йорк, США) и стетоскопа. Технический персонал исследования после подтверждения, что участник в течение предшествующих 30 мин не курил, не ел и не употреблял напитки, содержащие кофеин, измерял окружность плеча недоминантной руки.

АД измеряли на недоминантной руке с использованием манжеты соответствующего размера 3 раза с интервалами 1—2 мин в состоянии покоя и не разговаривая после 5-минутного отдыха сидя с опором спины и расположением ступней на полу. Участникам выдавали подробный опросник для оценки психосоциальных факторов, который они должны были заполнить дома и вернуть при третьем посещении ИЦ.

Второе посещение ИЦ было запланировано спустя 1 нед (в другой день недели и в другое время дня); причем при измерении АДиМУ применялся тот же самый протокол. Третье посещение ИЦ было запланировано еще через неделю; при этом последний раз оценивали АДиМУ. В дальнейшем участникам выполнялось 24-часовое МАиАД (SpaceLabs 90207, Сноквалми, штат Вашингтон, США), кроме того, им прикреплялся актиграф, располагаемый на талии (Actical, Philips Respironics, Бенд, штат Орегон, США), для оценки физической активности, а также актиграф, располагаемый на запястье (ActiWatch, Philips Respironics, Бенд, штат Орегон, США), для оценки таких параметров сна, как засыпание, пробуждение и продолжительность сна. Участникам выдавали заранее запрограммированный электронный дневник (Palm Pilot Tungsten 3) и просили их после каждой регистрации АД указывать, в какой ситуации они находились, какова была их физическая активность, а также какое было эмоциональное состояние и социальные контакты непосредственно до регистрации А.Д. Участники носили такое оборудование в течение 24 ч, возвращая его на следующий день (при четвертом посещении исследовательского центра). После этого намечалась дата пятого посещения ИЦ, во время которого с помощью интервью уточняли данные анамнеза, включая семейный анамнез преждевременного развития тяжелых заболеваний. Кроме того, участников спрашивали о том, курят ли они, а также они заполняли анкету для оценки физической активности и качества жизни, обусловленного состоянием здоровья (Short Form-36). Кроме того, измеряли рост и массу тела (без ботинок и в легкой одежде), а также толщину кожной складки. У участников брали образцы крови для анализа натощак, а также измеряли соотношение альбумина и креатинина в моче, собранной в течение ночи (все опорожнения мочевого пузыря после отхода ко сну с включением первой утренней порции мочи после пробуждения). Регистрировали также электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях и выполняли эхокардиографию в двухмерном режиме изображения. С первого по четвертое посещения ИЦ выполнялись в рабочие дни; причем участники либо посещали исследовательский центр, располагающийся в клинике, либо персонал исследования обследовал больных в лаборатории.

Следует отметить, что протокол 3 измерений АД при первом посещении исследовательского центра был сопоставим с таковым для определения АДиМУ в большинстве эпидемиологических исследований. Среднее из 9 измерений, полученных в период с первого по третье посещение ИЦ предоставляют наиболее точное измерение уровня АДиМУ и данные о таком измерении используются в большинстве выполняемых авторами исследования анализов. Для сопоставимости полученных данных с результатами ранее выполненных исследований некоторые результаты, полученные при первом посещении ИЦ, были представлены отдельно.

Монитор для измерения АиАД был запрограммирован таким образом, чтобы регистрировать АД чрез 28-минутные интервалы, а участникам сообщали, что АД будет регистрироваться каждые 25—30 мин. Несмотря на то что более стандартным подходом считается регистрация АД через 15-, 20- или 30-минутные интервалы, регистрация каждые 28 мин была выбрана для того, чтобы АД не регистрировалось в один и тот же период каждого часа, что позволяло исключить возможность предвидеть момент следующего измерения А.Д. На основании рекомендаций производителя ошибочными считались значения систолического артериального давления (САД), которые выходили за пределы диапазона от 70 мм рт.ст. (от 60 мм рт.ст. в ночной период) до 250 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) от 40 мм рт.ст. (от 30 мм рт.ст. в ночной период) до 150 мм рт.ст. Участники заполняли специальный журнал, прилагаемый к устройствам, в котором отмечали время отхода ко сну, время пробуждения, периоды дремоты или удаления любого из частей оборудования (например, в связи с физическими упражнениями или мытьем). Для анализа записей актиграфа Actiwatch использовали программное обеспечение Actiware software (Philips Respironics) в сочетании с записями участника, что позволяло определить наиболее точное время засыпания и пробуждения. На основании таких данных рассчитывали уровень АиАДБ и средний уровень АиАД в период сна. В соответствии с рекомендациями IDACO (International Database on ABPM in Relation to Cardiovascular Outcomes) [15] для расчета среднего АиАДБ требовалось минимум 10 обоснованных средних измерений АД, а для расчета среднего АиАД в период сна (в ночной период) требовалось минимум 5 обоснованных измерений А.Д. Из 893 участников, у которых применялось устройство для МиААД, только у 5 было менее 10 обоснованных измерений АД в период бодрствования, так что в окончательный анализ были включены данные о 888 участниках. В среднем у каждого из них было 44,3±7,6 (диапазон от 10 до 60 измерений) обоснованных измерения и 93,1±8% попыток измерения АД были успешными, причем как первой попытки измерения, так и автоматической повторной попытки, выполняемой через 2 мин после первой; среднее число обоснованных измерений в период бодрствования составляло 32,1±5 (диапазон от 10 до 43 измерений). Не носили устройство для измерений АД во время пребывания в кровати 75 участников, и еще у 41 участника было менее 5 обоснованных измерений АД в период сна; у остальных 772 участников в среднем было 13,6±3,1 обоснованных измерения (диапазон от 5 до 21 измерения) в период сна.

Участники с уровнем систолического АДиМУ более 140 мм рт.ст. и диастолического АДиМУ 90 мм рт.ст. считались имеющими АГ по данным измерения АДиМУ; участники с уровнем АДиМУ менее 140 мм рт.ст. и диастолического АДиМУ менее 90 мм рт.ст. считались имеющими не повышенный, т. е. нормальный, уровень АДиМУ. Соответствующий пороговый уровень АиАДБ для установления диагноза АГ по данным измерения АиАД составлял 135/85 мм рт.ст. [8, 16, 17]. Участники с повышенным уровнем АДиМУ и неповышенным уровнем АиАДБ считались имеющими АГБХ, а участники с неповышенным уровнем АДиМУ и повышенным уровнем АиАДБ считались имеющими маскированную артериальную гипертонию (МАГ); участники с повышенным или нормальным уровнем как АДиМУ, так и АиАДБ считались либо больными с устойчивой АГ, либо лицами с нормальным уровнем АД соответственно.

Разницу между уровнем АДиМУ и АиАДБ и вариабельность такой разницы в зависимости от других факторов нельзя было оценить без отдельного анализа уровня АДиМУ и АиАДБ. В связи с этим были описаны и сравнивались распределения каждого из таких показателей, как АДиМУ, АиАДБ и разница между АДиМУ и АиАДБ как в у всех участников в целом, так и в подгруппах участников в зависимости от определенных демографических характеристик. Для оценки средних различий между группами использовали критерий t и дисперсионный анализ; сравнение уровня АДиМУ и АиАДБ у одного и того же участника как для всей группы участников, так и в подгруппах участников с определенными характеристиками выполняли с помощью парного критерия t. Анализ локально взвешенной полиномиальной регрессии c повторным взвешиванием использовали для моделирования связи между измерениями АД с возрастом и ИМТ. Рассчитывали распространенность каждого фенотипа АД (устойчиво нормальное АД, АГБХ, МАГ и устойчивая АГ). Наконец, логистическую модель, созданную с помощью локально взвешенной полиномиальной регрессии, суммировали для оценки вероятности вариабельности повышенного уровня систолического АиААБ (т.е. более 135 мм рт.ст.) в зависимости от уровня систолического АДиМУ в подгруппе участников с неповышенным АДиМУ; такой же анализ выполнялся и для ДАД. После множественных подстановок пропущенных данных для пятого посещения ИЦ выполняли анализ с помощью многофакторных регрессионных моделей для прогнозирования разницы между уровнем АДиМУ и уровнем АиАДБ во всей группе участников и с помощью логистических регрессионных моделей для прогнозирования повышения систолического и диастолического АиАДБ и наличия МАГ в подгруппе участников с неповышенным уровнем АДиМУ. Дисперсионный анализ выполняли для оценки различий между фенотипами АД по индексу массы миокарда левого желудочка, рассчитанного с помощью данных, полученных при эхокардиографии (с использованием формулы Американского общества специалистов по эхокардиографии [18], с индексацией по рассчитанной площади поверхности тела), и различий по соотношению альбумина и креатинина в порции мочи, собранной в течение ночи. Статистически значимыми считали различия при p=0,05 для двустороннего критерия. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.4 (SAS Inc, Кэри, штат Северная Каролина, США).

Результаты

В предварительном обследовании с измерением АД на рабочем месте участвовали примерно 2600 работающих лиц, из которых 1931 можно было включить в исследование, и 89,1% из них предоставили контактную информацию. По телефону связывались с 1699 лицами (включая 54 человека из финансовых организаций, в которых не выполнялось предварительное измерение АД), и характеристики 1254 человека соответствовали всем критериям включения. В целом в исследование были включены 1011 участников (80,6% обследованных, характеристики которых соответствовали всем критериям включения), и все они были обследованы при первом посещении ИЦ. У 904 (89,4%) участников было 3 измерения АДиМУ, выполненные в разные дни (при первом, втором и третьем посещениях ИЦ); у 893 участников был установлен аппарат для МАиАД (у 888 участников было более 10 обоснованных измерений в период бодрствования и у 773 — более 5 обоснованных измерений в период сна); у 842 (83,3%) участников оценивалась сердечно-сосудистая система (при пятом посещении исследовательского центра).

В целом группа участников включала лиц среднего возраста (средний возраст 45±10,4 года); 59% женщин; 7,4% — представители негроидной расы и 12% — испанцы; средний ИМТ 27,6± 5,3 кг/м2. В ходе интервью, выполненного с целью сбора анамнеза, 3,6% участников указали на наличие у них сахарного диабета. Результаты сравнения данных о 888 участниках, у которых были обоснованные измерения АиАД, с данными о 123 участниках, которые отказались от участия в исследовании до МАиАД (n=118) или имели менее 10 обоснованных измерений АиАДБ (n=5), свидетельствовали о том, что несмотря на то что участники, отказавшиеся от продолжения участия в исследовании, были моложе и имели большую вероятность принадлежности к негроидной расе или к группе испанцев, не было отмечено различий по полу или АДиМУ.

Средний уровень систолического/диастолического АДиМУ по данным измерения при первом посещении ИЦ (среднее из 3 измерений) составлял 116,1±12,9/76±8,9 мм рт.ст., в то время как среднее суммарное АДиМУ по данным измерения при 3 посещениях ИЦ (в целом среднее из 9 измерений) достигало 116±11,6/75,4±7,7 мм рт.ст. Средний уровень АиАДБ достигал 123±10,3/77,4±7,4 мм рт.ст., а ААДБ в период сна — 106,2±10,5/61,9±7,7 мм рт.ст. Уровень систолического и диастолического АиАДБ был выше уровня АДиМУ на 7±8 и 2±6,5 мм рт.ст. соответственно (p<0,0001 для обоих сравнений с помощью парного критерия t). Следует отметить, что разность между АДиМУ и АиАДБ имела почти нормальное распределение как для САД, так и ДАД. Результаты анализа, выполненного с помощью графиков Блэнда—Альтмана для САД и ДАД, свидетельствовали о том, что разница между АДиМУ и АиАДБ была относительно не связана со средними уровнями АД, а также о том, что вариабельность различий достаточно гомогенна в широком диапазоне уровней А.Д. Более чем у 30% участников уровень систолического АиАДБ превышал уровень систолического АДиМУ не меньше чем на 10 мм рт.ст., в то время как лишь у 2,5% участников уровень систолического АДиМУ превышал на такую же величину уровень систолического АиАДБ, т. е. почти в 14 раз реже. Для ДАД более чем в 2 раза у большего числа участников уровень АиАДБ превышал уровень АДиМУ не меньше чем на 5 мм рт.ст. (у 32,4% участников) по сравнению с числом участников, у которых АДиМУ превышал на такую же величину АиАДБ (14,2% участников).

На следующем этапе анализа оценивали вариабельность АДиМУ, АиАДБ и разницы между АДиМУ и АиАДБ в зависимости от возраста, расовой или этнической принадлежности и ИМТ. Как и предполагалось, уровень АД был выше у мужчин (как АДиМУ, так и АиАДБ) по сравнению с женщинами; у лиц негроидной расы по сравнению с лицами, принадлежащими к другой расе (несмотря на отсутствие статистически значимых различий в связи с относительно небольшим число участников негроидной расы), а также у лиц с избыточной массой тела или ожирением по сравнению с участниками с нормальным ИМТ. У выходцев из Испании отмечалась тенденция к более низкому уровню САД по сравнению с лицами другой национальности, но различия достигали уровня статистической значимости только для уровня систолического АиАДБ. Несмотря на то что различия по уровню АДиМУ в некоторых подгруппах были более выраженными по сравнению с различиями по уровню АиАДБ, различия между уровнем АДиМУ и уровнем АиАДБ статистически значимо не различались в подгруппах больных в зависимости от пола, расовой или этнической принадлежности. Однако отмечалась тенденция к более высокому уровню АиАДБ по сравнению с АДиМУ у женщин по сравнению с мужчинами (p=0,051). Отсутствовала статистически значимая связь между курением (никогда, ранее или в настоящее время) и уровнями систолического и диастолического АДиМУ, АиАДБ или различием между АДиМУ и АиАДБ. Напротив, разница между АДиМУ и АиАДБ существенно варьировала в зависимости от ИМТ. В группе участников с нормальным ИМТ повышение АиАДБ по сравнению с АДиМУ было наибольшим, а у лиц с ожирением наименьшим. Причем в группе участников с ожирением уровень АДиМУ был несколько выше, чем АиАДБ.

Стало очевидным, что одно из объяснений более высокой прогностической значимости уровня АиАД для оценки риска развития осложнений ССЗ по сравнению с уровнем АДиМУ может состоять в том, что во многих исследованиях АДиМУ оценивали только во время единственного посещения И.Ц. Оценка среднего уровня АДиМУ на основании измерения во время нескольких посещений ИЦ увеличивает надежность измерений за счет уменьшения вариабельности измерений, выполненных при разных посещениях И.Ц. Можно предполагать, что такое повышение надежности измерений в свою очередь приводило к статистически значимо более сильным связям между АДиМУ и другими показателями (прогностические факторы/связи между АДиМУ, АиАД и клиническими исходами). Результаты анализа, выполненного с помощью критериев t и F для двух вариантов измерения АДиМУ, свидетельствовали о более сильной связи между АДиМУ и демографическими показателями и ИМТ при использовании данных о среднем АД, зарегистрированном в течение 3 посещений ИЦ (9 измерений), по сравнению с измерением только при одном посещении ИЦ (3 измерения). Точно также сила связи между АДиМУ и АиАДБ и средним АиАД в период сна была больше при использовании результатов измерения АДиМУ при 3 посещениях ИЦ по сравнению с включением в анализ только результатов измерения АДиМУ при одном посещении ИЦ.

В целях оценки различий связей между АДиМУ, АиАДБ и разницей между АДиМУ и АиАДБ в зависимости от возраста и ИМТ использовали модели для анализа с помощью локально взвешенной полиномиальной регрессии, которые применяли последовательно. Различия между уровнями систолического АиАДБ и АДиМУ изменялись нелинейно; причем с увеличением возраста такие различия становились менее выраженными. Различия (т.е. АДиМУ ниже АиАДБ) были наиболее выраженными у молодых участников, но различия по уровню АДиМУ в разных возрастных группах в целом были менее выраженными по сравнению с АиАДБ, особенно после 50-летнего возраста, что приводило к постоянному уменьшению различий в старших возрастных группах. В ходе выполнения данного исследования разница между уровнями систолического АДиМУ и АиАДБ во всех возрастных группах в диапазоне от 21 до 70 мм рт.ст. имела достаточно выраженное отрицательное значение (т.е. уровень АиАДБ был выше, чем АДиМУ). Результаты анализа уровня ДАД свидетельствовали о криволинейном характере связи между уровнем диастолического АДиМУ и АиАДБ в разных возрастных группах с более постепенным изменением АДиМУ по сравнению с АиАДБ в возрастной группе примерно старше 45 лет; уровень диастолического АиАДБ был статистически значимо выше, чем диастолический уровень АДиМУ, во всех возрастных группах моложе 60 лет.

Уровни систолического и диастолического АиАДБ были статистически значимо выше, чем АДиМУ, в подгруппе участников с ИМТ менее 25 кг/м2. Различия по уровню САД уменьшались с увеличением ИМТ, но оставались статистически значимыми вплоть до ИМТ примерно 43 кг/м2; однако разница между АДиМУ и АиАДБ становилась положительной при ИМТ 32,5 кг/м2 и более; причем такое различие продолжало оставаться статистически значимым вплоть до ИМТ более 35 кг/м2.

По данным анализа, выполненного с помощью многофакторных регрессионных моделей, возраст и ИМТ продолжали быть статистически значимо связанными с разницей между АДиМУ и АиАДБ как для САД, так и ДАД. Результаты анализа, выполненного с учетом квадратного корня ИМТ, свидетельствовали, что связь между разницей АДиМУ и АиАДБ приближалась к линейной для обоих измерений А.Д. Связь между возрастом и различиями между ААДиМУ и АиАДБ для САД и ДАД статистически значимо различалась у мужчин и женщин. По данным двухмерного анализа, негроидная раса и курение не были статистически значимо связаны с разницей ААДиМУ и АиАДБ как для САД, так и ДАД; принадлежность к испанской этнической группе сопровождалась только тенденцией к связи с разницей ААДиМУ и АиАДБ (p=0,09; причем разница была на 1,35 мм рт.ст. меньше у выходцев из Испании).

В целом в исследованной когорте лиц, не имевших ССЗ, а также АГ 2-й стадии и не принимавших антигипертензивные препараты, по данным измерения АДиМУ у 5,3% участников была АГ (т.е. АД достигало 140/90 мм рт.ст. или более по среднему результату 9 измерений АД во время 3 посещений ИЦ), в то время как у 19,1% участников была АГ по результатам АиАДБ (т.е. уровень АД достигал 135/85 мм рт.ст. и более). Распространенность устойчиво нормального уровня АД, МАГ, АГБХ и устойчивой АГ достигала 79,8, 14,9, 1 и 4,3% соответственно. Несмотря на то что у 84,1% участников один и тот же диагноз был установлен как на основании уровня АиАДБ, так и уровня АДиМУ, статистика k составляла только 0,29 (при 95% ДИ от 0,21 до 0,37), что указывало на плохую или вероятную согласованность между двумя диагнозами. Особенно следует отметить, что в группе участников с нормальным уровнем АД по данным АДиМУ (n=841) у 132 (15,7%) имелась МАГ (уровень АиАДБ 135/85 мм рт.ст. и более), а в группе участников с АГ по данным АДиМУ (n=47) у 9 (19,1%) на самом деле была АГБХ (АиАДБ менее 135/85 мм рт.ст.). Причем в подгруппе больных с МАГ отмечался повышенный уровень как систолического, так и диастолического АиАДБ, в то время как у 55 и 28 участников этой подгруппы был повышенный уровень только диастолического или систолического АиАДБ соответственно.

Вероятность наличия МАГ не одинакова для всех лиц с неповышенным уровнем АДИМУ. Результаты анализа графика, построенного с помощью локально взвешенной полиномиальной регрессии, свидетельствовали о том, что 10% участников со средним систолическим уровнем АДиМУ по данным измерения при 3 посещениях ИЦ можно предполагать повышение АиАДБ до 135 мм рт.ст. и более; но число таких участников возрастает до 34% при уровне систолического АДиМУ 130 мм рт.ст. и превышает 50% при уровне систолического АДиМУ 135 мм рт.ст. и более. Аналогично у 20% участников со средним уровнем диастолического АДиМУ по данным измерения при 3 посещениях ИЦ 80 мм рт.ст. можно предполагать повышение уровня диастолического АиАДБ до 85 мм рт.ст. и более, но число участников с таким повышением диастолического АиАДБ увеличивалось более чем до 50% при уровне диастолического АДиМУ 87 мм рт.ст. и более.

У мужчин с неповышенным уровнем АДиМУ по сравнению с женщинами с таким уровнем АДиМУ была выше вероятность повышения систолического АиАДБ до 135 мм рт.ст. и более, диастолического АиАДБ до 85 мм рт.ст. и более и МАГ (p<0,0001 для всех показателей). Такие характеристики участников, как негроидная раса, определенная этническая принадлежность и курение не были статистически значимо связаны с вероятностью показателей, основанных на результатах измерения АиАДБ (p>0,10). Отмечалась статистически значимая прямая связь между ИМТ, повышением систолического АиАДБ до 135 мм рт.ст. и более (p<0,0001) и наличием МАГ (p<0,002), но отсутствием связи ИМТ с повышением диастолического АиАДБ до 85 мм рт.ст. и более (p=0,35). Имелась статистически значимая связь между возрастом и повышением систолического АиАДБ до 135 мм рт. ст и более (p<0,0001) в отсутствие статистически значимых различий между мужчинами и женщинами. Имелась также статистически значимая положительная связь между возрастом и повышением уровня диастолического АиАДБ до 85 мм рт.ст. и более и наличием МАГ у мужчин (p=0,004 и p<0,0001), но у женщин такая связь была криволинейной (обратная U-обратная зависимость; p=0,02 и p=0,04).

Уровень АиАДБ представляет собой наиболее надежный прогностический фактор для оценки вероятности повышения АиАДБ и наличия МАГ. После учета связи между уровнем систолического АДиМУ и повышенным уровнем систолического АиАДБ до 135 мм рт.ст. и более, отмечалось статистически значимое взаимодействие между полом и возрастом, независимая связь между возрастом и повышенным уровнем систолического АиАДБ сохранялась только для мужчин (p=0,009), ИМТ переставал быть связанным с таким показателем. После учета связи между уровнем диастолического АДиМУ и повышением диастолического АиАДБ до 85 мм рт.ст. и более отмечалась статистически значимая прямая связь с уровнем систолического АДиМУ (p=0,02) и отрицательная связь с ИМТ (p=0,002). Отмечалось статистически значимое взаимодействие между полом и возрастом (p=0,008), так что с увеличением возраста вероятность повышенного уровня диастолического АиАДБ у женщин была менее выражена (p=0,02), а у мужчин имела лишь пограничную статистическую значимость (p=0,07). Как уровень систолического, так и диастолического АДиМУ были надежными прогностическими факторами развития МАГ (р<0,0001 для обоих уровней АДиМУ). После учета таких факторов вновь отмечалось статистически значимое взаимодействие между полом и возрастом (р=0,003). Так, с увеличением возраста вероятность наличия МАГ у женщин становилась меньше с пограничным уровнем статистической значимости (p=0,06), а у мужчин существенно выше (p=0,006).

Средний индекс массы миокарда левого желудочка у лиц с МАГ был статистически значимо выше, чем у участников с нормальным АД, но статистически значимо ниже, чем у больных с устойчивой А.Г. Не было отмечено статистически значимых различий по соотношению альбумина и креатинина в моче, которое было преобразовано в логарифмическую форму, между подгруппами участников с разным фенотипом определенного уровня АД (p=0,64).

Выводы

В отличие от широко распространенного мнения, основанного главным образом на результатах когортных исследований, включавших лиц с повышенным уровнем АДиМУ, АиАД обычно не ниже, чем АДиМУ, по крайней мере, не среди здоровых работающих лиц. Более того, у существенного числа в остальном здоровых людей с неповышенным уровнем АДиМУ имеется МАГ. В случае подтверждения градиента между АДиМУ и АиАДБ в репрезентативных выборках (например, в исследовании NHANES — NationalHealthandNutritionExaminationSurvey) наличие такого градиента может стать основанием для создания рекомендаций для врачей первичного звена здравоохранения по выполнению 24-часового МАиАД при определенном уровне АДиМУ с целью исключения МАГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail