Современные представления о синдроме такоцубо: основные положения опубликованного мнения экспертов рабочей группы Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. I часть

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2): 26-35

Просмотров : 392

Загрузок : 22

Как цитировать

Современные представления о синдроме такоцубо: основные положения опубликованного мнения экспертов рабочей группы Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. I часть. Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2):26-35.

a:2:{s:4:"TEXT";s:77570:"

ГГНО - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КБС - коронарная болезнь сердца

КГ - коронарография

КТАКА - компьютерная томографическая

ангиография коронарных артерий

ЛЖ - левый желудочек

МИБГ - метайодбензилгуанидин

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛС - нарушение локальной сократимости

ОВТЛЖ - обструкция выносящего тракта левого

желудочка

ОИМпST - острый инфаркт миокарда с подъемом

сегмента ST

ОКС - острый коронарный синдром

ПЖ - правый желудочек

ПУСГ - позднее усиление сигнала гадолинием

СН - сердечная недостаточность

СТ - синдром такоцубо

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

N-МНУП - N-концевой предшественник МНУП

Синдром такоцубо (СТ) представляет собой остро возникающий и обычно обратимый синдром сердечной недостаточности (СН), который впервые был описан в 1990 г. СТ стал все чаще диагностироваться с увеличением доступности выполнения неотложной коронарографии (КГ) у больных с остро развившимися болями в грудной клетке, обусловленными заболеванием сердца [1]. С момента первого описания СТ врачи все в большей степени стали признавать, что этот синдром отличается от острого коронарного синдрома (ОКС), несмотря на сходство начальных клинических проявлений с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) или инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST [2-10]. Возможность раннего выполнения КГ способствовала выявлению такого заболевания и в течение последних 25 лет увеличивалось число описаний случаев и серии случаев СТ, а также сообщений о результатах анализа регистров СТ, в которых были представлены различные взгляды на этот синдром [11].

До настоящего времени не проводились РКИ с целью установления оптимальной тактики ведения больных с предполагаемым СТ, включая подходы как к диагностике СТ, так и лечению таких больных. Увеличение числа сообщений о различных клинических ситуациях, в которых развивается этот синдром, позволяет предположить, что многие патофизиологические звенья могут участвовать в его развитии, приводя к сходным клиническим проявлениям. В связи с этим существует проблема принятия обоснованного клинического решения в такой ситуации, но в настоящее время у многих больных с СТ «по умолчанию» применяется тактика ведения, используемая при лечении больных с ОКС.

Опубликованные данные о СТ и сходных с ним синдромах поражения сердца, обусловленных стрессовыми факторами, включают описание случаев; серии случаев; результаты обсервационных исследований, основанных на изучении данных выписок в базах данных систем здравоохранения, в которых указывается определенных код заболевания, а также данных национальных регистров С.Т. Такие регистры различаются по размеру, и обычно в них учитывается небольшое по современным стандартам число случаев СТ (менее 600 больных). Опубликованная информация о СТ имеет уровень доказательности С в соответствии с современной классификацией, приводимой в клинических рекомендациях. Представленный документ отражает позицию экспертов, но не может считаться киническими рекомендациями. В документе содержится обзор существующей доказательной информации, который был выполнен группой экспертов, специально занимающихся проблемой СТ. В нем отражено согласованное мнение экспертов по поводу наиболее приемлемых подходов к диагностике и лечению больных с СТ в клинической практике.

Было предложено несколько терминов для описания данного синдрома, который в настоящее время обозначают как «кардиомиопатия такоцубо», или «синдром такоцубо», т. е. термином, которым первоначально обозначили его H. Sato и соавт. в 1990 и 1991 г. Такой термин стал использоваться в связи с тем, что левый желудочек (ЛЖ) в конце систолы по форме напоминал горшок, с помощью которого японские рыбаки города Хиросима ловят осьминогов [12]. Для обозначения данного синдрома использовалось много альтернативных названий, включая такие как «стрессовая кардиомиопатия» [13], «синдром раздувания верхушки» [3], «ампулоподобная кардиомиопатия» [14, 15], а также «синдром разбитого сердца» при развитии синдрома в связи с потерей близкого человека [16].

Авторы данного документа предполагают, что термин «синдром такоцубо» может применяться в качестве унифицированного для обозначения такого клинического синдрома. Термин «такоцубо» в настоящее время используется как в медицинской литературе, так и при обучении. Кроме того, организовано несколько регистров СТ [17-21]. Поскольку в настоящее время диагностика СТ основывается на данных, полученных в серии клинических наблюдений, то выработано согласованное мнение по поводу определения данного синдрома. Термин «кардиомиопатия» предполагает первичное заболевание миокарда и в клинической кардиологии таким терминов обычно обозначают первичные заболевания мышцы сердца генетической или неизвестной природы. У больных с СТ не выявляются первичные заболевания миокарда и генетические нарушения, которые могли бы быть основой для такого заболевания. Полное восстановление состояния больных и низкая частота развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в ходе наблюдения в сериях случаев, о которых сообщалось, могут быть убедительным основанием разграничивать СТ и первичные кардиомиопатии.

Классический СТ и его варианты представляют собой форму острой и обычно обратимой С.Н. Синдром такоцубо может быть формой острого катехоламинергического оглушения миокарда, поскольку при СТ не выявляют окклюзию коронарных артерий (КА), которой можно было бы объяснить развитие преходящей дисфункции ЛЖ. У больных с СТ имеются типичные признаки, которые должны быть установлены для подтверждения диагноза. Ранее предлагалось несколько диагностических критериев СТ, включая критерии клиники Мейо (модифицированный вариант 2008 г.), критерии группы японских экспертов по изучению кардиомиопатии такоцубо (Japanese Takotsubo Cardiomyopathy Group), критерии экспертов из Гетеборга и критерии Итальянской сети по изучению СТ [4, 20, 22-24].

Авторы выполнили обзор критериев СТ, а также предприняли попытки к их упрощению и усовершенствованию с целью создания новых критериев С.Т. Европейской ассоциации специалистов С.Н. Европейского общества кардиологов 2015 г. (блок 1). Несмотря на то что СТ развивается преимущественно у женщин, находящихся в постменопаузе (примерно 90% сообщений о случаях СТ, особенно в крупных когортах), у мужчин и более молодых женщин также может развиваться С.Т. Следовательно, такие демографические характеристики не должны быть обязательным критерием диагноза СТ. В то же время данный синдром обратим, что, по мнению экспертов, следует считать определяющей характеристикой, которая помогает дифференцировать СТ от многих других синдромов острой С.Н. Сроки восстановления зависят от тяжести острого эпизода С.Т. Ориентироваться можно на то, что обычно фракция выброса (ФВ) ЛЖ восстанавливается к 12-й неделе, но изменения электрокардиограммы (ЭКГ) и повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в крови могут восстановиться через 6-12 мес, а иногда такие патологические изменения остаются стойкими, например, в случае формирования в миокарде рубцовой ткани.

Блок 1. Диагностические критерии синдрома такоцубо, разработанные Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности Примечание. *- имеется сообщение об остро развившейся обратимой дисфункции миокарда, кровоснабжаемого одной КА. ** - БЛНПГ после СТ может быть стойкой, но в таких случаях необходимо исключать другие кардиомиопатии; изменения зубца Т и удлинение интервала Q-Tc могут проходить через много недель и месяцев после восстановления функции ЛЖ. *** - описаны случаи развития СТ без повышения концентрации тропонина в крови, но такие случаи нетипичны. # - описаны случаи развития небольшого ИМ в области верхушки ЛЖ; сообщалось также о случаях развития сопутствующего субэндокардиального инфаркта с вовлечением небольшой части миокарда, в которой имелись признаки острого развития дисфункции, но наличием таких инфарктов нельзя было объяснить развитие острого нарушения локальной сократимости миокарда. НЛС - нарушение локальной сократимости; ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; КА - коронарная артерия; ЛЖ - левый желудочек; АСБ - атеросклеротическая бляшка; ЭКГ - электрокардиограмма; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; МНУП - мозговой натрийуретический пептид; N-МНУП - N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; СТ - синдром такоцубо.

Может представлять трудности разграничение СТ и инфекционного миокардита, если имеются признаки остро развившегося отека миокарда и воспаления в типичных для СТ анатомических областях сердца, т. е. признаков, которые часто выявляются в ранние сроки после развития острого эпизода СТ (блок 2) [25-27]. В таких случаях можно считать выявленные изменения формой острого катехоламинергического миокардита, учитывая изображения, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием T2-STIR​*​, и повышение концентрации кардиоспецифичного тропонина в крови. Тщательный сбор анамнеза и другие клинические признаки обычно позволяют различить эти два заболевания (например, наличие стрессового, т. е. провоцирующего, фактора характерно для СТ, а для строго инфекционного миокардита - продромальный период вирусного заболевания) [28].

Блок 2. Критерии стратификации риска Примечание. САД - систолическое артериальное давление; ФР - фактор риска; ЖТ - желудочковая тахикардия; ФЖ - фибрилляция желудочков; ФВ - фракция выброса; ЛЖ -левый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; МНУП - мозговой натрийуретический пептид; N-МНУП - N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; КБС - коронарная болезнь сердца.

Другое отличие новых диагностических критериев от модифицированных критериев клиники Мейо состоит во включении в них наличие феохромоцитомы. У больных с феохромоцитомой, особенно продуцирующей адреналин, острое развитие СТ может быть обусловлено катехоламиновой бурей, которая аналогична катехоламиновой буре, развивающейся после воздействия стрессового фактора [29-34]. Патофизиологические звенья и клинические проявления заболевания в таких случаях идентичны, а, следовательно, авторы документа пришли к согласованному мнению о том, чтобы включить больных с феохромоцитомой в классификацию СТ, но считать СТ в таких случаях вторичным.

Авторы согласованного документа разделяют СТ на первичный и вторичный. При первичном СТ острое развитие клинических проявлений заболевания сердца становится основной причиной обращения за медицинской помощью, обычно в службу неотложной медицинской помощи, неотложной кардиологической помощи или к врачам первичного звена здравоохранения. У таких больных могут выявляться или не выявляться провоцирующие стрессовые факторы (часто эмоциональной природы). Наличие сопутствующих заболеваний в таких случаях может предрасполагать к развитию СТ, но не становится основной причиной повышения концентрации катехоламинов в крови. Такие случаи должны считаться первичным СТ, а тактика лечения больных в таких случаях будет определяться развитием определенных осложнений.

У многих больных СТ развивается уже после госпитализации, обусловленной другими заболеваниями, при которых требуется терапевтическое или хирургическое вмешательство, а также имеется необходимость в обезболивании или оказании акушерской или психиатрической помощи. У таких больных внезапная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы или повышение концентрации катехоламинов в крови способствует развитию острого СТ, который в таких случаях становится осложнением основного заболевания или его лечения. Авторы данного документа предполагают, что в подобных случаях следует устанавливать диагноз вторичного С.Т. Лечение таких больных должно включать не только вмешательства, обусловленные СТ и вызванным им осложнениями заболевания сердца, но и лечение заболеваний, которые стали провоцирующим фактором развития СТ.

Может быть несколько анатомических вариантов первичного и вторичного СТ [35-37]. В первых описаниях СТ приводились данные о локализации нарушений локальной сократимости (НЛС), которые в настоящее время называют классическим вариантом СТ: при таком варианте НЛС ЛЖ проявляются гипокинезией верхушки ЛЖ и круговой гипокинезии средних отделов ЛЖ, а также повышенной сократимостью его базальных отделов. В конце систолы ЛЖ приобретает типичную форму «такоцубо» с узким «горлышком» и шаровидной нижней частью, что создает картину, напоминающую раздувание верхушки. Такой типичный анатомический вариант с развитием дисфункции верхушки отмечается (в зависимости от описанной серии случаев) примерно у 50-80% больных с СТ.

Два других варианта также встречаются достаточно часто: 1) инвертированный, или базальный, вариант СТ, характеризуется круговой гипокинезией базальных отделов ЛЖ и повышенной сократимостью (такой вариант также обозначают как вариант изменения формы сердца в виде мускатного ореха или артишока); 2) вариант с поражением средних сегментов ЛЖ, при котором отмечаются круговая гипокинезия средних сегментов ЛЖ и повышенная сократимость верхушки [38-40] (при таком анатомическом варианте форму ЛЖ сравнивают с греческой вазой или изображением туза пик; впрочем, базальный вариант СТ также напоминает туз пик). Следует отметить, что при развитии каждого из таких двух вариантов ТС обратимая дисфункция ЛЖ отмечается в участках миокарда, кровоснабжаемых более одной КА, причем гипокинезия носит круговой характер в отсутствие выявления нарушений проходимости определенной КА, которая могла бы обусловить поражение миокарда. К более редким вариантам относят варианты СТ с развитием дисфункции верхушки обоих желудочков, дисфункции ЛЖ с сохранением сократимости истинного верхушечного сегмента ЛЖ (возможно, такая форма представляет собой СТ с поражением средних сегментов ЛЖ) и СТ с изолированным поражением правого желудочка (ПЖ) [36, 41-43].

Функция пораженных сегментов ЛЖ может восстанавливаться с разной скоростью, что может быть одним из объяснений выявления различных анатомических вариантов заболевания. Представляют интерес данные о том, что СТ у одного и того же больного может рецидивировать с разными анатомическими вариантами, и это позволяет предположить возможность предрасположенности некоторых больных к развитию СТ не только одного анатомического типа [44, 45].

При обсуждении эпидемиологии СТ авторы отмечают, что данные, которые приводились в описаниях серии случаев, выполненных в странах Азии и западных странах (с населением преимущественно европеоидной расы), позволяют предположить, что СТ через определенное время диагностируется у 1-2% больных с предполагаемым ОКС [7, 37]. По мнению авторов этого документа, в указанных сериях частота развития СТ могла недооцениваться. Кроме того, не учитывалась возможность внезапной смерти от заболевания сердца на догоспитальном этапе, которая была обусловлена СТ, а в условиях увеличения осведомленности врачей о СТ и доступности выполнения КГ в ранние сроки после развития заболевания в настоящее время СТ диагностируется чаще.

Самой крупной когортой больных с СТ считается когорта NIS-USA (Nationwide Inpatient Sample). Однако сообщения о больных, включенных в эту когорту, основывались на учете кода диагноза при выписке в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра в отсутствие единого подхода к подтверждению правильности диагноза или учета числа пропущенных случаев. В данный регистр были включены примерно 20% всех нефедеральных общественных госпиталей США. Сообщение о первом исследовании NIS-USA включало данные о 6837 больных с СТ, которые были получены в 2008 г. [46]. Сообщение о втором исследовании NIS-USA включало информацию о 24 701 больном с СТ, которая была собрана в период с 2008 по 2009 г., и, по-видимому, отражала данные, полученные в течение 24 мес, но в нем могли использоваться и сведения, полученные в ходе выполнения первого исследования [47]. Такое число больных в этих исследованиях позволяет предположить, что число случаев развития СТ в течение года в США достигает примерно 50 000-100 000 со сходным рассчитанным числом случаев в Европе.

В ходе выполнения первого исследования NIS-USA СТ диагностировался в 0,02% случаев всех госпитализаций по неотложным показаниям (6837 из 33 506 402 больных) [46]. Женщины в периоде постменопаузы (возраст от 66 до 80 лет) составляли большую часть больных, у которых был диагностирован СТ (90% случаев), т. е. демографические характеристики больных с СТ совпадали с таковыми в других когортах, данные о которых были опубликованы. Факторы риска развития СТ включали курение, злоупотребление алкоголем, повышенную тревожность и гиперлипидемию. В отчете о втором, наиболее крупном когортном исследовании, приводились подробные данные о больных, выписанных с диагнозом, код которого соответствовал С.Т. Демографические характеристики таких больных были сходными с таковыми в первом исследовании: 89% составляли женщины, средний возраст достигал 66,9±3,0 года; причем 59,6% больных были старше 65 лет [47].

Известно, что СТ развивается преимущественно у женщин в периоде постменопаузы. Германский регистр СТ включал данные о 324 больных: 91% составляли женщины (средний возраст 68±12 лет) и только 9% мужчины (средний возраст 68±12 лет). Причем демографические и клинические характеристики мужчин и женщин были сходными [17]. Следует, однако, отметить, что эмоциональное напряжение или отсутствие определенных установленных провоцирующих факторов чаще отмечалось у женщин. Напротив, у мужчин чаще отмечались провоцирующие факторы физической природы, а также развитие кардиогенного шока или остановка кровообращения с успешной реанимацией в момент развития СТ; у мужчин также был выше уровень кардиоспецифичных биомаркеров (тропонина) в крови. В целом в двух крупных когортных исследованиях смертность была выше у мужчин по сравнению с женщинами (8,4 и 3,6% соответственно; p<0,0001), что, возможно, отражает более высокую частоту сопутствующих тяжелых заболеваний и вторичного СТ (у женщин и мужчин в 36,6 и 26,8% случаев; p<0,0001) [47].

Считается, что у больных пожилого возраста выше риск развития как СТ, так и связанных с ним осложнений; при этом 10% больных были моложе 50 лет [46, 48].

Результаты анализа данных больных, включенных в регистр Takotsubo Italian Network, свидетельствовали о том, что у больных с СТ старше 65 лет были выше распространенность артериальной гипертонии и сосудисто-мозговых заболеваний, а также более низкая скорость клубочковой фильтрации и ФВ ЛЖ при выписке из стационара по сравнению с более молодыми больными с СТ. У больных пожилого возраста (75 лет и старше) в период пребывания в стационаре были выше частота развития осложнений и летальность (летальность у больных 75 лет и старше и более молодых больных в целом достигала 6,3 и 2,8% соответственно [18]).

При обсуждении патофизиологических звеньев СТ авторы данного документа отмечают сложность механизмов развития СТ, которые отражают интегрированную и системную физиологическую ответную реакцию на острый, тяжелый стресс и ответную реакцию сердечно-сосудистой системы на внезапное увеличением концентрации катехоламинов, либо эндогенных, либо вводимых в качестве лекарственных средств. Данные о патофизиологических звеньях СТ широко освещены в литературе [10, 49-52].

Считается, что действие катехоламинов играет ключевую роль среди патофизиологических звеньев СТ, а провоцирующим фактором часто становится внезапный неожиданный стресс; причем признаки активации симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются при первом обследовании больного, а вторичные провоцирующие факторы, обусловленные сопутствующими заболеваниями, также могут приводить к чрезмерной симпатической активации. Следует учитывать два начальных физиологических изменения. Во-первых, состояние когнитивных центров головного мозга и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО), а также количество адреналина и норадреналина, которое выделяется в результате ответной реакции на действие данного стрессового фактора (т.е. насколько действие стрессорных факторов «достигнет» ГГНО). Во-вторых, ответная реакция сердечно-сосудистой системы (включая миокард, КА и периферические сосуды), а также симпатического отдела вегетативной нервной системы на внезапное повышение ее активности и увеличение концентрации катехоламинов в крови.

Концентрация катехоламинов в крови в момент обращения за медицинской помощью у больных с СТ статистически значимо выше, чем у таких же больных в период покоя, а также сопоставима с уровнем катехоламинов в крови у больных с острой СН, развившейся вследствие острого ИМ, что позволяет предположить возможность избыточной реакции ГГНО и чрезмерное высвобождение адреналина [53]. Сообщалось о развитии ятрогенного СТ после применения препаратов симпатомиметического действия (например, добутамина при выполнении нагрузочной пробы с оценкой сократительной способности миокарда с помощью эхокардиографии - ЭхоКГ) [54].

Имеется несколько гипотез для объяснения своеобразной формы сердца при СТ и ответной реакции сердца на действие выраженных стрессорных факторов. Такие гипотезы могут в целом быть разделены на 2 категории: объясняющие развитие заболевания сосудистыми или миокардиальными факторами; причем действие таких факторов может быть не взаимоисключающим, поскольку сердечно-сосудистая система в целом подвергается воздействию одной и той же катехоламиновой бури. Многие из таких гипотез продолжают изучаться, так что в настоящее время точно не установлены механизмы развития С.Т. Считается, что возможен синергизм действия нескольких факторов, а результаты исследований, в ходе которых пытались механистически объяснить природу развития СТ, были противоречивыми.

Наличие стрессорных факторов позволяет считать, что в патофизиологических звеньях СТ большую роль играют факторы окружающей среды. Однако нельзя исключить, что у некоторых людей имеется генетическая предрасположенность к развитию СТ, обусловленного стрессом. Несмотря на то что СТ не относится к первичным генетическим кардиомиопатиям, в ходе выполнения нескольких исследований изучали возможные генетические факторы риска развития С.Т. Предположение о генетической предрасположенности к развитию СТ основывалась на нескольких случаях СТ у членов одной семьи [55-58]. Были опубликованы противоречивые данные о наличии или отсутствии функционального полиморфизма таких соответствующих генов-кандидатов, как гены, кодирующие α1-, β1- и β2-адренорецепторы; киназу рецепторов, связанных с G-белками 5-го типа (GRK5 - G protein-coupled receptor kinases), и рецепторы к эстрогену. В эти исследования было включено относительно небольшое число больных. Для устранения противоречивости данных необходимо выполнение исследований с высоким качеством фенотипирования, установлением генов-кандидатов и использованием большого числа данных, имеющих высокое качество, которые были бы получены в ходе выполнения регистров СТ.

Обсуждая клинические проявления СТ, авторы документа еще раз подчеркивают, что наиболее типично развитие СТ у женщин в период постменопаузы после выраженного неожиданного эмоционального стресса или физического напряжения [4]. Развитие С.Т. может быть неожиданным или на фоне длительного эмоционального напряжения либо повышенной тревожности, включая случаи, когда СТ развивался у больных с тревожными или паническими расстройствами [46, 59]. Однако у большинства больных в анамнезе отсутствуют указания на клинически значимое отклонение физиологических показателей, обусловленных стрессом. Тем не менее следует помнить, что 10% больных c СТ в наиболее крупных описаниях серии случаев (NIS-USA) составляли мужчины и женщины более молодого возраста, а в ходе выполнения когортных исследований классические случаи СТ у 30-35% больных развивались в отсутствие установленного стрессорного провоцирующего фактора [46]. Таким образом, женский пол, наличие постменопаузы и действие определенного стрессорного провоцирующего фактора не относятся к обязательным характеристикам СТ, и они не были включены авторами данного документа в диагностические критерии Ассоциации специалистов по СН.

Обычно в момент обращения за медицинской помощью в связи с острым развитием болей в грудной клетке, обусловленных заболеванием сердца (т.е. носящими характер стенокардии), у больных имеются одышка и сердцебиение, которые обусловлены либо синусовой тахикардией, либо аритмией. В более тяжелых случаях может развиваться предобморочное состояние или обморок, который может быть обусловлен желудочковыми тахиаритмиями, тяжелой обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ОВТЛЖ) или кардиогенным шоком. Больные могут описывать свои ощущения как волна давления, распространяющаяся от грудной клетки к шее и голове, что соответствует острому повышению концентрации катехоламинов в крови и уровня артериального давления: такие клинические проявления часто сопровождаются потливостью и повышенной тревожностью.

Такие больные должны быть незамедлительно обследованы с помощью клинических методов, и у них быстро должна быть зарегистрирована ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в состоянии покоя. Результаты такого обследования должны стать основанием для выполнения алгоритма лечения больных с предполагаемым ОКС в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и, в случае приемлемости, должна быть выполнена экстренная КГ [60]. В случае стабильного состояния больного можно учитывать выполнение компьютерной томографической ангиографии коронарных артерий (КТАКА), особенно, если у больного отсутствуют боли в грудной клетке, а с помощью методов визуализации (например, ЭхоКГ) выявляются типичные признаки СТ [61].

Если предполагаемый диагноз СТ установлен в рентгеноперационной, раннее применение методов визуализации сердца и оценка концентрации биомаркеров в крови могут помочь исключить ИМ и выполнить дальнейшую стратификацию риска. Следует отметить возможность пограничных случаев, при которых трудно дифференцировать СТ от других заболеваний, что может быть обусловлено широким спектром клинических и анатомических характеристик, наличием или отсутствием стрессорного провоцирующего фактора, а также возможным выявлением признаков коронарной болезни сердца (КБС) или продромальной фазы вирусного заболевания. В таких случаях может быть полезным выполнение МРТ сердца с оценкой позднего усиления сигнала гадолинием (ПУСГ) [35, 36]. Кроме того, МРТ может считаться дополнительным к ЭхоКГ методом для выявления осложнений и стратификации риска, а также имеет более высокую чувствительность для диагностики тромбов в области верхушки ЛЖ.

Рассматривая вторичный СТ, авторы данного документа, отмечают, что развитием СТ могут осложняться различные острые терапевтические и хирургические заболевания, включая плановые операции, не связанные с вмешательством на сердце. Сообщалось также о ятрогенных причинах развития СТ при применении катехоламинов (например, при выполнении нагрузочной пробы с добутамином и оценкой ее результатов с помощью ЭхоКГ). Следовательно, врач должен учитывать возможность развития СТ в различных клинических ситуациях, включая больных, которые наблюдаются в отделениях, где оказывается неотложная медицинская помощь, а также в эндокринологических и неврологических отделениях, кабинетах для введения больных в наркоз, отделениях интенсивной терапии (включая отделения интенсивной терапии для неврологических больных), акушерских и психиатрических отделениях.

СТ может быть смертельным, что обусловлено его патофизиологическими звеньями, которые будут обсуждаться далее. В случае смерти больных с подтвержденным СТ многие смертельные осложнения могут легко выявляться при патологоанатомическом исследовании. Труднее установить такие осложнения в случае внезапной смерти от осложнений заболевания сердца вне стационара больных, у которых установлен провоцирующий стрессорный фактор и отсутствуют структурные изменения сердца и КА [62]. Такие случаи могут иметь медико-правовые или криминальные аспекты, например, если внезапная смерть произошла в период задержания полицией или в психиатрическом отделении. Необходима разработка более определенных гистопатологических критериев для того, чтобы облегчить посмертную оценку и диагностику СТ, который стал причиной внезапной смерти, обусловленный действием стрессорных факторов.

Концентрация кардиоспецифичного тропонина в крови, измеренная с помощью стандартных реактивов (не высокочувствительных), оказывается повышена более чем у 90% больных с С.Т. Однако уровни тропонина или креатинкиназы в крови непропорционально невысоки относительно НЛС и выраженности дисфункции сердца (т.е. распространению сегментарной акинезии/гипокинезии более чем на 5 сегментов и распространению их более чем на 9 сегментов при использовании 17-сегментарной модели сегментов) [48].

В период острой фазы СТ концентрация натрийуретических пептидов сердца (МНУП или его N-концевого предшественника - N-МНУП) почти всегда повышена, часто до очень высокого уровня, который имеет более сильную прямую связь со степенью НЛС [63-66]. Имеющиеся ограниченные данные позволяют предположить, что МНУП и N-ПНУП могут быть более ценными биомаркерами по сравнению с тропонином, и рекомендуется оценивать их концентрацию во всех случаях предполагаемого СТ при доступности соответствующих реактивов. Поскольку концентрация таких пептидов очень редко бывает нормальной у больных с СТ, повышение уровня натрийуретических пептидов в крови включено в новые диагностические критерии. Уровень N-МНУП в крови относится к ценным маркерам нарушенной функции миокарда и его восстановления. Низкая концентрация N-МНУП в момент госпитализации может быть надежным показателем благоприятного прогноза, а следовательно, включена в предлагаемые критерии стратификации риска (см. блок 2).

Сообщалось об использовании в ходе выполнения поисковых исследований и других биомаркеров, но их применение в настоящее время не рекомендуется в клинической практике. Концентрация катехоламинов в крови (адреналина, норадреналина и дофамина), нейропептида Y и серотонина обычно повышена при СТ [53]. В момент госпитализации уровень катехоламинов в крови больных с СТ в 2-3 раза выше, чем у больных с острым ИМ и СН, которая соответствует III классу по классификации Киллипа. Такие данные подтверждаются результатами другого исследования, но следует отметить, что не у всех больных с СТ в момент обращения за медицинской помощью отмечается увеличение концентрации катехоламинов в крови [5, 67]. Результаты недавно выполненного исследования свидетельствовали о том, что характеристики циркулирующих микрорибонуклеиновых кислот - микроРНК, (небольших некодирующих последовательностей РНК) отличаются у больных с СТ и ОИМпST [68], и это может служить подтверждением различных механизмов развития заболевания и основанием для разработки в будущем биомаркеров в целях диагностики СТ.

Патологические изменения на ЭКГ в острой фазе заболевания регистрируются более чем у 95% больных с СТ [7, 48, 69-71]. Считается полезным ежедневная регистрация ЭКГ, поскольку типичная эволюция ЭКГ установлена, а также получены данные о возможности удлинения интервала Q-T, которое считается важным фактором стратификации и позволяет разграничить СТ и ОИМпST [72]. Однако изолированное использование ЭКГ-критериев недостаточно для того, чтобы отличить СТ от ОИМпST [73].

Патологические изменения ЭКГ в период острой фазы (в течение первых 12 ч) включают подъем или снижение сегмента ST от изоэлектрической линии, впервые развившуюся блокаду левой ножки пучка Гиса и в некоторых случаях формирование зубца Q, а также формирование инвертированных зубцов Т и увеличение продолжительности интервала Q-T во многих отведениях в течение 24-48 ч после развития клинических проявлений заболевания или действия провоцирующего стрессорного фактора (если такой фактор был) [70]. В случае отсроченного обращения за медицинской помощью могут отмечаться инверсия зубцов Т и удлинение интервала Q-Tc в отсутствие повышение сегмента ST от изоэлектрической линии. Удлинение интервала Q-Tc часто бывает выраженным (более 500 мс), что предрасполагает к развитию двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) и фибрилляции желудочков [17, 70]. В то же время существенное увеличение продолжительности интервала Q-Tc редко отмечается при ОИМпST, вызванном окклюзией КА; при ретроспективном анализе это может помочь в разграничении двух этих заболеваний. Следует, однако, отметить, что такой показатель не должен использоваться для установления диагноза в ходе проспектового обследования. У небольшого числа больных с СТ в момент обращения за медицинской помощью ЭКГ может быть нормальной, но такие случаи нетипичны.

У большинства больных с СТ должна выполняться экстренная КГ для исключения ОИМпST или ОИМ без подъема сегмента ST, поскольку такие больные обращаются за медицинской помощью в связи с болями в грудной клетке и у них регистрируется повышение сегмента ST или другие изменения на ЭКГ, которые можно интерпретировать как проявления ОКС. Обычно у больных с СТ эпикардиальные КА нормальные и не имеют признаков обструкции. Однако ввиду предрасположенности лиц пожилого возраста к развитию СТ, возможна сопутствующая КБС. В таких случаях важно учитывать, достаточна ли выраженность КБС для того, чтобы вызвать дисфункцию ЛЖ такого характера и тяжести. Результаты нескольких исследований, в ходе которых анализировали когорты больных с СТ, свидетельствовали о том, что сопутствующая КБС может иметься у 10% с СТ [74, 75]. Несмотря на отсутствие данных о причинно-следственных связях между сопутствующей КБС и развитием СТ, КБС относят к факторам риска более более тяжелой СН в период острой фазы СТ (см. блок 2). Данные, полученные с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, свидетельствуют об отсутствии разрыва атеросклеротической бляшки или внтурикоронарного тромбоза при СТ [76]. После исключения таких причин окклюзии КА, как разрыв атеросклеротической бляшки, образование тромба и диссекция КА, в отсутствие противопоказаний необходимо выполнение вентрикулографии, поскольку данные вентрикулографии часто позволяют установить признаки С.Т. Такая тактика представляется обоснованной, так как НЛС может исчезнуть в течение нескольких часов и в случае отсроченной визуализации такие важные диагностические признаки можно не выявить. Для типичного для СТ типа НЛС характерна гипокинезия верхушки и средних сегментов ЛЖ, которые стали основанием для обозначения данного синдрома как С.Т. Следует, однако, помнить о возможности других анатомических вариантов синдрома.

Выполнение трансторакальной ЭхоКГ, включающей использование цветового и тканевого допплеровского исследования, должно быть первым неинвазивным методом исследования, который применяется для подтверждения предполагаемого диагноза СТ. С помощью трансторакальной ЭхоКГ можно оценить морфологию и функцию ЛЖ, установить анатомический вариант СТ, а также выявить возможные осложнения (например, ОВТЛЖ, митральная регургитация, вовлечение ПЖ, образование тромба и р

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail