Сравнение тактики первичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов с использованием критериев Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов и подхода, основанного на результатах клинических исс

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4): 41-47

Просмотров : 53

Загрузок :

Как цитировать

Сравнение тактики первичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов с использованием критериев Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов и подхода, основанного на результатах клинических исс. Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4):41-47. https://doi.org/10.17116/dokkardio2015441-47

АКК/ААК — Американская коллегия кардиологов и

Американская ассоциация кардиологов

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

СД — сахарный диабет

СИРК — суммарный индекс реклассификации

ССЗОА — сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное атеросклерозом

ТОРКИ — тактика, основанная на результатах клинических исследований

УВВК — уравнение, выведенное для всей когорты

ХС — холестерин

Предпосылки к проведению исследования

В соответствии с современными рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (ССЗОА), интенсивность терапии, направленной на снижение риска развития таких заболеваний, должна соответствовать абсолютному риску развития новых ССЗОА или обострения имеющихся [1—5]. Для оценки абсолютного развития первого ССЗОА используют такие многофакторные шкалы риска, как Фрамингемские шкалы риска, шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и шкала QRISK, которые разработаны на основании данных, полученных в ходе выполнения обсервационных когортных исследований [6, 7].

В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/ААК) по оценке риска и лечению дислипидемии, которые были приняты в 2013 г., предлагается использование нового калькулятора для оценки риска, при создании которого учитывали результаты тщательно отобранных, но выполненных несколько десятилетий назад исследований — уравнения, выведенного для всей когорты (УВВК) [1, 2]. На основании сопоставления риска и пользы пороговый риск для использования статинов с целью первичной профилактики у лиц без сахарного диабета (СД) был снижен до риска развития ССЗОА 7,5% в течение 10 лет в соответствии с данными, полученными для УВВК (I класс рекомендаций) [1]. Однако, по данным разработчиков УВВК [2], а также по мнению других авторов [8—12], использование калькулятора, основанного на УВВК, приводит к систематической переоценке риска развития ССЗОА во многих современных когортах, что может обусловливать чрезмерное применение статинов.

В связи с большим числом выполненных РКИ статинов возникает вопрос, приемлемо ли продолжение использования рассчитанного абсолютного риска для решения вопроса о назначении статинов [8, 13]. Действительно, клинические последствия использования общепринятого подхода, основанного на оценке риска, который соответствует современным клиническим рекомендациям [1—5], никогда формально не изучались. Кроме того, ни в какие РКИ больных никогда не включали на основании рассчитанного 10-летнего риска развития ССЗОА, а клиническая польза оценки абсолютного риска никогда не оценивалась при первичной профилактике. В качестве альтернативного подхода предлагалась так называемая тактика, основанная на результатах клинических исследований — ТОРКИ («trial-based strategy»). В соответствии с этим подходом применение статинов должно предлагаться больным, характеристики которых соответствуют таковым участников РКИ, в ходе выполнения которых была доказана эффективность применения статинов, без учета индивидуальной оценки риска и абсолютного риска [8, 13]. Позднее для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики был предложен так называемый гибридный подход, который объединял оценку риска и ТОРКИ [14].

По данным, имеющимся у авторов настоящего исследования, клинические эффекты применения тактик для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики никогда ранее не сравнивались.

Цель исследования

В ходе крупного проспективного обсервационного исследования, включающего современную европейскую когорту (участников исследования CGPS — Copenhagen General Population Study), сравнить эффективность применения тактики использования статинов с целью первичной профилактики с помощью оценки риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК [1, 2] с двумя другими недавно предложенными тактиками: ТОРКИ [8, 13] и гибридной тактикой [14].

Структура исследования

Проспективное обсервационное исследование; общий объем наблюдения 182 641 человеко-лет.

Материал и методы исследования

Исследование CGPS, проспективное когортное исследование, включающее жителей Дании, в настоящее время продолжается [15—18]. Включение больных в это исследование началось в 2003 г. Участников в исследование отбирали случайным образом из базы данных регистрационной системы Danish Civil Registration, содержащей информацию о лицах общей популяции Дании в возрасте от 20 до 100 лет. Все участники относились к европеоидной расе и были датчанами. Для целей этого исследования использовали данные об участниках, включенных в исследование в период с 2003 по 2008 г. После исключения из исследования больных с СД, а также лиц, принимающих статины, и участников, о которых была пропущена исходная информация, для анализа были доступны данные о 46 092 участниках. В соответствии с рекомендациями возраст участников исследования был ограничен диапазоном от 40 до 75 лет (n=37 892). Все участники подписывали информированное согласие.

В соответствии с рекомендациями АКК/ААК 2013 г. по оценке риска и лечению дислипидемии умеренный и интенсивный режим применения статина с целью первичной профилактики считается обоснованным у лиц в возрасте 40—75 лет без клинических проявлений ССЗОА и в отсутствие СД, но с концентрацией холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в диапазоне от 1,8 до 4,9 ммоль/л и рассчитанным 10-летним риском развития ССЗОА, достигающим 7,5% и более [1]. Взрослые лица старше 20 лет, у которых концентрация ХС ЛПНП достигает 4,9 ммоль/л и более, должны применять интенсивный режим терапии статинами независимо от риска развития ССЗОА. В соответствии с рекомендациями у лиц без ССЗОА и СД имеется только 2 показания, относящихся к I классу рекомендаций, в то время как у больных с ССЗОА и/или СД статины должны применяться во всех случаях. Подходы к диагностике и подтверждению ССЗОА в ходе выполнения данного исследования совпадали с ранее применявшимися [18].

В качестве альтернативного, основанному на оценке риска подходу, P. Ridker и соавт. [8, 13] предложили ТОРКИ, в соответствии с которой показания к применению статинов с целью первичной профилактики основано на критериях включения в 6 крупных РКИ применения статинов с целью первичной профилактики: WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) [19], AFCAPS/TexCAPS (Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) [20], ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm) [21], MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese) [22], JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [23] и CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [24]. Поскольку в исследование включали только больных с СД, у которых всегда рекомендуется применение статинов, исследование не учитывали при сравнении 2 тактик и ограничили анализ только данными о больных без С.Д. Показания к применению статинов с целью первичной профилактики при использовании каждой из тактик представлены в таблице.

Позднее P. Ridker и соавт. [14] предложили гибридный подход, при котором показания к применению статинов с целью первичной профилактики основывались на сочетании 10-летнего риска развития ССЗОА 7,5% и более по данным УВВК (I класс рекомендаций АКК/ААК) и ТОРКИ. В отличие от ТОРКИ, в ходе выполнения исследования ASCOT при использовании гибридного подхода [14] не использовали данные, полученные в ходе выполнения РКИ, а критерии включения в это исследование неточно соответствовали таковым в ранее выполненных РКИ статинов, но, скорее, основывались на компромиссном решении о включении больных, имеющих и другие характеристики, включая возрастной диапазон и половой состав. В частности, в это исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 45 до 79 лет.

Число и процентное соотношение участников, у которых имелись показания к приему статинов, рассчитывали на основании 3 подходов, указанных ранее. Кроме того, для оценки согласованности и несогласованности в рекомендациях по применению статинов в соответствии с 3 тактиками строили диаграммы Венна с пропорциональным распределением площадей. Затем, используя указанные выше критерии показаний к приему статинов, рассчитывали частоту развития неблагоприятных исходов на 1000 человеко-лет в группе участников, у которых имелись показания к приему статинов.

Оценивали также калибровку УВВК для оценки риска развития ССЗОА. Поскольку в ходе выполнения исследования CGPS продолжительность наблюдения за участниками не достигала 10 лет, при оценке калибровки УВВК рассчитывали предполагаемую и наблюдаемую в течение 5 лет частоту развития ССЗОА в соответствии с ранее выполненными расчетами [25]. Калибровка в группах определенного риска выполнялась с помощью отношения предполагаемой и наблюдаемой частоты развития неблагоприятных исходов. Число развившихся в течение 5 лет ССЗОА стандартизовали с учетом вариабельности продолжительности наблюдения с помощью метода Каплана—Мейера. Затем рассчитывали площади под характеристическими кривыми для разграничения между случаями развития ССЗОА в ходе наблюдения и отсутствием таких случаев для 3 разных подходов к тактике применения статинов.

Клиническая польза и влияние на профилактику ССЗОА использования порогового риска, необходимого для начала терапии статинами, который указан в клинических рекомендациях, зависит от способности правильно применять лечение (статины) больным, у которых в будущем разовьется ССЗОА (чувствительность). Однако такой подход должен сопоставляться с применением статинов у лиц, которым не следует их принимать (специфичность). В связи с этим при сравнении ТОРКИ с тактикой, основанной на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК, и гибридную тактику, авторы рассчитывали чувствительность, специфичность и бинарный суммарный индекс реклассификации (СИРК). Бинарный СИРК (указывающий на применение или неприменение) рассчитывали путем суммирования Δ-чувствительности и Δ-специфичности при его теоретическом диапазоне от –2 до 2.

Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Stata/SE версия 13.1 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, штат Техас, США).

Результаты

У всех 37 892 участников (57% женщины) при включении в исследование отсутствовали ССЗОА или СД и никто из участников не принимал статины. В ходе наблюдения, общий объем которого достигал 182 641 человеко-лет, ССЗОА развились у 834 больных, в том числе у 323 — инфаркт миокарда.

В случае применения ТОРКИ показания к приему статинов были определены у большего числа участников, чем при использовании тактики АКК/ААК (у 56 и 42% участников соответственно; p<0,0001). Различие между числом участников, у которых были определены показания к приему статинов в соответствии с такими критериями, отмечалось как у женщин (у 49 и 29% участниц соответственно; p<0,0001), так и у мужчин (у 67 и 60% участников соответственно; p<0,0001). Напротив, при использовании гибридного подхода число участников, у которых были определены показания к приему статинов, существенно уменьшалось по сравнению с тактикой АКК/ААК (у 21 и 42% участников соответственно; p<0,0001). При использовании гибридного подхода показания к приему статинов отмечались у 30% мужчин и 14% женщин.

При использовании 3 различных подходов к определению показаний к приему статинов отмечалось их частичное совпадение. Так, по определению, при использовании гибридного подхода у всех больных имелись также показания в соответствии с критериями АКК/ААК. Однако 20% участников исследования CGPS имели показания к приему статинов по критериям АКК/ААК, но не имели таких показаний при использовании гибридной тактики. Напротив, группы участников существенно различались при использовании ТОРКИ. Так, у 41% участников отмечалось несовпадение между показаниями к применению статинов в соответствии с ТОРКИ и критериями АКК/ААК. В группе участников, у которых имелись показания к приему статинов в соответствии с ТОРКИ, риск развития ССЗОА в течение 10 лет составлял менее 7,5% у 68% женщин и 32% мужчин, что было основанием для отказа от приема статинов в соответствии с критериями АКК/ААК.

У больных, имеющих показания к приему статинов, частота развития ССЗОА на 1000 человеко-лет при использовании критериев АКК/ААК достигала 9,8 (при 95% ДИ от 9,1 до 10,6), при применении ТОРКИ — 6,8 (при 95% ДИ от 6,3 до 7,4) и при гибридном подходе — 11,2 (при 95% ДИ от 10,1 до 12,5). Таким образом, рассчитанный риск развития осложнений ССЗОА у больных, имеющих показания к их приему, был наиболее высоким при использовании гибридного подхода, ниже в случае применения критериев АКК/ААК, и самым низким при использовании ТОРКИ.

Использование критериев АКК/ААК, основанных на УВВК, приводило к переоценке риска развития ССЗОА в течение 10 лет у лиц с относительно высоким риском (риск развития ССЗОА в течение 10 лет более 10%), но обоснованность таких критериев была достаточно хорошо проверена для порогового риска примерно 7,5% с установлением соотношения между предполагаемым и реальным риском развития ССЗОА от 1,1 до 1,2. Использование рекомендаций АКК/ААК I класса для определения показаний к применению статинов позволяет различать больных, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА в ходе наблюдения, гораздо точнее, чем применение для этой цели критериев включения в РКИ статинов (ТОРКИ) или в соответствии с гибридным подходом: площадь под характеристическими кривыми при использовании критериев АКК/ААК составляла 0,676, для ТОРКИ — 0,572 и для гибридной тактики — 0,613 (p<0,0001 для всех сравнений).

По сравнению с тактикой АКК/ААК двухкатегорийный СИРК для приемлемости применения статинов (да или нет) у лиц в возрасте 40—75 лет, включенных в исследование CGPS, для ТОРКИ и гибридного подхода достигал –0,21 и –0,13 соответственно. По данным раздельного анализа, у мужчин и женщин такие значения были сходными.

У мужчин чувствительность и специфичность критериев АКК/ААК была выше по сравнению с ТОРКИ, а у женщин выше была только специфичность. Гибридный подход по сравнению с критериями АКК/ААК имел меньшую чувствительность, но более высокую специфичность. Следует отметить, что у участников, которые не имели показаний к приему статинов в соответствии с любым из подходов, отмечалась высокая концентрация липопротеина (а).

Выводы

Применение критериев АКК/ААК для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики ССЗОА имело преимущество по сравнению с использованием ТОРКИ и гибридного подхода. Полученные результаты свидетельствуют о том, что использованием критериев АКК/ААК позволяет предотвратить большее число ССЗОА по сравнению с применением ТОРКИ и гибридного подхода, несмотря на применение статинов у меньшего числа лиц, чем при применении ТОРКИ.

Комментарий

Результаты исследования с участием лиц, относящихся к современной когорте жителей Европы, свидетельствуют, что клинические эффекты применения критериев АКК/ААК, основанных на оценке риска развития ССЗОА, для первичной профилактики их осложнений с помощью статинов имеют преимущества по сравнению с использованием ТОРКИ и гибридного подхода. Полученные данные указывают на то, что по сравнению с ТОРКИ и гибридным подходом использование рекомендаций АКК/ААК позволит предотвратить большее число осложнений ССЗОА. Причем, по сравнению с ТОРКИ такая тактика позволит предотвратить большее число осложнений ССЗОА при применении статинов у меньшего числа людей.

При использовании критериев включения в 5 РКИ статинов с целью первичной профилактики, показания к применению статинов в соответствии с ТОРКИ, рекомендуемой P. Ridker и соавт. [8, 13], были установлены у большего числа больных, чем при применении критериев АКК/ААК, которые основаны на оценке риска. Причем при использовании ТОРКИ показания к приему статинов при расширении критериев включения могут быть даже у большего числа лиц; это возможно при учете критериев включения в более чем 5 из 18 РКИ по оценке эффективности первичной профилактики, которые были включены в недавно выполненный систематический обзор Кокрановского сотрудничества [26]. Таким образом, назначение статинов в соответствии с ТОРКИ, основанное на принципе «что работает и у кого?», приводит к существенному увеличению числа лиц, которым рекомендуют статины, по сравнению с использованием критериев АКК/ААК. Такие данные, по мнению авторов, нельзя считать неожиданными, поскольку цель рекомендаций АКК/ААК состоит в применении статинов у лиц, имеющих наиболее высокую вероятность преимуществ их использования. В то же время применение ТОРКИ подразумевает использование многих других критериев, включая одобрение регуляторных органов и коммерческие интересы. Напротив, в ходе выполнения исследования при использовании гибридного подхода отмечено существенно меньшее число лиц, имеющих показания к приему статинов [14]. При таком подходе среди лиц, имеющих показания к приему статинов по критериям АКК/ААК, отбирают только тех, характеристики которых соответствуют таковым участников РКИ, подтвердивших клинические преимущества приема статинов.

Следует отметить, что при применении каждого из 3 подходов к определению показаний к приему статинов используются только результаты РКИ статинов, но полученные в ходе их выполнения данные используются по-разному. При применении критериев АКК/ААК, основанных на оценке риска [1, 2], результаты РКИ используют для того, чтобы предоставить данные о зависимом от дозы статина СОР, а также для подтверждения сходного СОР во всех изученных подгруппах участников РКИ (за исключением больных с застойной сердечной недостаточностью и больных, у которых выполняют гемодиализ), независимо от пола и критериев включения. Таким образом, при определении показаний к применению статинов с целью первичной профилактики оценка общего риска развития неблагоприятных исходов и абсолютного риска развития ССЗОА может использоваться для сопоставления предполагаемых преимуществ и вреда, обусловленных приемом статинов. Напротив, оценка общего риска не неприменима при ТОРКИ, при которой РКИ используют для выявления лиц с характеристиками, сходными с таковыми участников РКИ, у которых была подтверждена эффективность приема статинов [8, 13].

При тактике, основанной на оценке риска, шкала риска должна быть хорошо откалибрована для соответствующей популяции, в которой предполагается применение статинов. В ходе выполнения исследования CGPS рекомендованное экспертами АКК/ААК УВВК было достаточно хорошо откалибровано для порогового риска, примерно составляющего 7,5%, выше которого считается обоснованным применение статинов. Однако калибровка зависит от особенностей популяции и может меняться со временем, что требует регулярной оценки и повторной калибровки. О необходимости таких мер свидетельствуют данные о неправильной калибровке УВВК в определенных современных когортах жителей США [8, 9, 11] (несмотря на то что такие когорты могут быть репрезентативны для всей популяции США) и неоптимальных рекомендаций, касающихся тактики применения статинов для определенных этнических групп, отличных от лиц европеоидной расы, не испанского происхождения и жителей США негроидной расы, в рекомендациях АКК/ААК 2013 г. [1, 2]. Однако есть основания полагать, что результаты калибровки, выполненной в ходе проведения данного анализа у участников исследования CGPS, могут быть сходными с теми, которые можно предполагать в больших популяциях лиц европейского происхождения, проживающих в США. Так, в течение последних десятилетий в Дании, как и в США, отмечалось существенное снижение частоты развития ССЗОА, что совпало по времени с существенным уменьшением распространенности курения и увеличением частоты приема статинов.

ТОРКИ не основана на использовании шкалы риска, но возможность распространения и сохранения обоснованности результатов РКИ, в которые включали определенные группы больных несколько десятилетий назад, также может быть основанием для сомнений в применимости к современной общей популяции [27]. Действительно, между этими исследованиями имелись различия по оцениваемым клиническим исходам [19—23], а более 10 критериев исключения совпадали [23, 28, 29]. Следует отметить, что набор участников в одно исследование был прекращен после обследования только 4% от предполагаемого числа лиц [19], в другом исследовании из всех участников, которые пришли для предварительной оценки уровня ХС в крови, были рандомизированы только 6% [20]. Таким образом, остается неясным, в какой степени характеристики участников этих исследований, которые были включены в РКИ для оценки эффективности и безопасности применения статинов в определенных группах лиц, отражают реальную клиническую практику [27]. Наконец, у многих, имеющих высокий риск развития неблагоприятных исходов, лиц, которые не включались в эти РКИ, в принципе, в соответствии с ТОРКИ применение статинов будет неприемлемым, включая больных с семейной гиперхолестеринемией [30].

В соответствии с рекомендациями АКК/ААК считается обоснованным использование нового порогового риска 7,5%, при котором учитывается риск, связанный с применением статинов, и преимущества, обусловленные использованием препаратов, относящихся к этому классу [1, 2]. Соответствующий пороговый риск позднее был рекомендован Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания. Этот пороговый риск основан на оценке экономической эффективности [4, 5]. Следует отметить, что такая точка разделения порогового риска может быть изменена в случае несогласия с принятыми допущениями [31], и она может изменяться со временем, например, в связи с изменением частоты развития ССЗОА и доступности статинов, а также с появлением новых гиполипидемических средств. Напротив, при ТОРКИ и отчасти при гибридном подходе, «точка разделения» задана неизменно критериями включения в выполненных РКИ, что обусловливает менее эффективное разделение на лиц, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА, по сравнению с критериями АКК/ААК, основанными на оценке риска. Кроме того, использование ТОРКИ по сравнению с тактикой, основанной на оценке риска, приводило к ухудшению всех показателей клинической эффективности. Авторы также обращают внимание на то, что поскольку возраст относится к одному из важных прогностических факторов, то подход, основанный на оценке риска, неизбежно приведет к большей обоснованности приема статина пожилыми лицами, но к меньшей обоснованности применения этих препаратов у молодых лиц с высоким риском развития ССЗОА в течение оставшейся жизни [32, 33]. Однако в соответствии с рекомендациями АКК/ААК начало применения статинов считается возможным только после обсуждения с врачом предполагаемых преимуществ, вреда, а также предпочтений кандидата для приема статинов, что допускает менее активное начало применения профилактических мер у лиц пожилого возраст со слабовыраженными факторами риска развития ССЗОА.

При тактике, основанной на оценке риска, в отсутствие определенных противопоказаний, у лиц, имеющих сходный риск, статины будут применяться с одинаковой частотой, независимо от пола и этнической принадлежности [1, 2]. При одинаковом абсолютном риске показатель ЧБНЛ будет постоянным, и у женщин в целом прием статинов будет считаться обоснованным примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, поскольку абсолютный риск у женщин меньше, чем у мужчин того же возраста. При ТОРКИ у женщин, имеющих менее высокий абсолютный риск, может считаться обоснованным применение статинов, как и у мужчин с высоким абсолютным риском того же возраста, если имеются «положительные» результаты РКИ. Таким образом, показатель ЧБНЛ будет выше у женщин, имеющих низкий риск развития ССЗОА, по сравнению с мужчинами, имеющими высокий риск развития ССЗОА [34], и это может относиться ко всем участникам РКИ, у которых имеется низкий риск.

В ходе выполнения исследования CGPS у большего числа участников, особенно у женщин, применение статинов будет считаться обоснованным при использовании ТОРКИ по сравнению с критериями АКК/ААК. Это означает, что прием статинов будет начинаться у женщин с низких риском в более молодом возрасте. Такие данные, на первый взгляд, могут показаться парадоксальными, учитывая, что сомнения в избыточном применении статинов при использовании новых рекомендаций АКК/ААК основывались на результатах исследования WHS (Women’s Health Study), в ходе выполнения которого для предупреждения избыточного применения статинов использовали ТОРКИ [8]. Относительно недавно полученные данные [9] свидетельствуют о том, что только у 12% женщин в исследовании WHS применение статинов могло бы считаться обоснованным на основании оценки риска по критериям АКК/ААК (риск, рассчитанный с помощью УВВК, 7,5% и более). Напротив, в исследовании WHS при учете таких показателей, как средний уровень ХС 5,5 ммоль/л и медиана концентрации С-реактивного белка 2,0 мг/л и более, для определения показаний к применению статинов [35], существенно большему числу женщин было бы показано применение статинов в соответствии с критериями включения в исследования AFCAPS/TexCAPS, MEGA и JUPITER; это и было подтверждено в настоящем исследовании, основанном на анализе данных об участниках исследования CGPS.

Авторы отмечают ряд ограничений данного исследования. К ним они, в частности, относят ограниченную возможность учета всех критериев исключения из РКИ статинов при использовании ТОРКИ и гибридного подхода к определению показаний к приему статинов в данном исследовании. Следует, однако, отметить, что возможные критерии включения не предлагалось использовать при альтернативных критериям АКК/ААК подходах к определению показаний к приему статинов [8, 13, 14], а критерии исключения часто игнорируются в обычной клинической практике [27]. К другим недостаткам исследования авторы относят изучение только лиц европеоидной расы, следовательно, полученные результаты не обязательно применимы у лиц, принадлежащих к другим этническим группам. Поскольку в ходе выполнения исследования продолжительность наблюдения составила менее 10 лет, калибровку УВВК оценивали с помощью 5-летней модели [25], допуская, что корреляция частоты развития ССЗОА в течение 5 и 10 лет в исследовании CGPS сходна с таковой в когорте, для которой рассчитывали УВВК. Наконец, несмотря на то что применение препаратов для профилактики ССЗОА было ограничено периодом наблюдения [18], предпочтительное назначения таких средств лицам с наиболее высоким риском могло влиять на выявленную переоценку риска у участников с УВВК более 10%.

В то же время авторы отмечают ряд положительных характеристик проведенного исследования. Так, полученные результаты основаны на анализе данных о лицах, включенных в современное крупное популяционное когортное исследование с полным наблюдением за его участниками. Кроме того, предполагаемая частота развития неблагоприятных исходов была установлена и подтверждена с помощью приемлемых методов, что считается важным для оценки калибровки шкалы риска. Наконец, и это особенно важно по мнению авторов, шкала оценки 10-летнего риска развития ССЗОА по критериям АКК/ААК, основанным на УВВК, в когорте, изучаемой в исследовании CGPS, была приемлемо калибрована примерно для риска 7,5%, который указан в рекомендациях I класса для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики ССЗОА.

Таким образом, в ходе выполнения исследования CGPS были получены данные о том, что подход к определению тактики применения статинов с целью первичной профилактики ССЗОА, который основан на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК, имел преимущества по сравнению с ТОРКИ по способности разграничения лиц, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА, а также по чувствительности, специфичности и бинарному СИРК; это указывало на то, что больше случаев развития ССЗОА будет предотвращено при применении статинов у меньшего числа людей. При использовании недавно предложенного гибридного подхода существенно снижается число лиц, у которых имеются показания к приему статинов в общей популяции, но соотношение между чувствительностью и специфичностью более благоприятное при использовании подхода, основанного на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail