АК — аортальный клапан

АС — аортальный стеноз

ВС — внезапная смерть

КТ — консервативная тактика

ЛЖ — левый желудочек

МКД — межквартильный диапазон

ПАК — протезирование аортального клапана

СГД — средний градиент давления

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЭхоКГ — эхокардиография

NYHA — New York Heart Association

Аортальный стеноз (АС) представляет собой медленно прогрессирующее заболевание, при этом выживаемость больных в фазе течения АС, которая характеризуется отсутствием клинических проявлений, сходна с таковой лиц контрольной группы соответствующего возраста без АС при низком риске внезапной смерти (ВС) в случае, если больные находятся под наблюдением и быстро сообщают о развитии клинических проявлений [1—3]. Считается, что возможные преимущества протезирования аортального клапана (ПАК) у больных с тяжелым АС без клинических проявлений нивелируются операционной смертностью при ПАК [4, 5]. Таким образом, в современных клинических рекомендациях обычно считается обоснованной наблюдательная и выжидательная тактика ведения больных с тяжелым АС без клинических проявлений до момента развития симптомов АС [6].

Следует, однако, отметить, что такая рекомендация основана на результатах ранее выполненных небольших одноцентровых исследований, в ходе выполнения которых у таких больных оценивали прежде всего частоту развития симптомов АС или/или ПАК, а не смертность, которая бы была основным показателем [1—3, 7]. Для распространения результатов исследования на реальную клиническую практику необходимо выполнение многоцентровых исследований, так как качество эхокардиографии (ЭхоКГ), особенности наблюдения за больными и операционная смертность при ПАК могут существенно различаться между исследовательскими центрами. Более того, отсутствуют крупные исследования по сравнительной оценке тактики ведения больных с бессимптомным тяжелым АС, которая состоит в ПАК в качестве начального подхода или только в наблюдении, если не считать одно небольшое одноцентровое обсервационное исследование, включавшее больных с очень тяжелым АС [8]. Кроме того, демографические характеристики больных, их возраст и операционная летальность при ПАК в современной клинической практике могут отличаться от таковых в ранее выполненных исследованиях [1—3, 9—13]. Очевидно, что врачам необходимы данные, которые позволяют сопоставить риск и преимущество ПАК у больных с бессимптомным тяжелым АС, которые наблюдаются в условиях современной клинической практики.

Сравнить тактику ведения больных с бессимптомным тяжелым АС, которая состоит в ПАК в качестве начального подхода или только в наблюдении; медиана продолжительности наблюдения 1361 день (межквартильный диапазон — МКД) от 1055 до 1697 дней) при наблюдении 90% больных в течение не менее 2 лет.

Ретроспективное обсервационное исследование, основанное на анализе данных о больных, включенных в ретроспективный регистр CURRENT AS (Contemporary outcomes after sURgery and medical tREatmeNT in patients with severe Aortic Stenosis).

В многоцентровой регистр CURRENT AS в период с января 2003 г. по декабрь 2011 г. включали больных с тяжелым АС, которых последовательно обследовали в 27 исследовательских центрах Японии (в 20 из них имелось хирургическое отделение). В базе данных стационаров получали информацию о результатах ЭхоКГ и включали последовательно обследованных больных, характеристики которых по данным первого исследования, выполненного в изучаемый период, соответствовали таким критериям тяжелого АС, как максимальная скорость потока через аортальный клапан — АК (Vмакс) более 4 м/с, средний градиент давления (СГД) на АК более 40 мм рт.ст. или площадь АК менее 1 см² [6]. В исследование не включали больных, у которых в анамнезе были вмешательства на АК (пластика АК, ПАК или чрескожная баллонная валвулопластика АК). Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Из 3815 больных, которые были включены в регистр, в момент выполнения первой ЭхоКГ у 2005 больных имелись клинические проявления АС, у 1808 больных таких проявлений не было, у 2 больных сведения о наличии или отсутствии симптомов АС отсутствовали и данные о таких больных не были включены в анализ. Больные с бессимптомным АС (n=1808) были разделены на группу тактики начального ПАК (n=291) и группу консервативной тактики — КТ (n=1517), которая была выбрана после получения результатов первой ЭхоКГ. Исходные характеристики и частоту развития неблагоприятных исходов в течение 5 лет наблюдения сравнивали у больных группы начального ПАК и группы К.Т. Поскольку решение о выполнении ПАК принималось лечащим врачом, а характеристики больных двух групп существенно различались, с помощью шкал для учета предпочтительного выполнения ПАК была сформирована когорта (n=582) со сбалансированной частотой предпочтительной тактики в обеих группах. Основной анализ исследования выполняли в этой когорте. Кроме того, анализ выполняли во всей когорте больных с бессимптомным АС для проверки надежности результатов основного анализа. Сравнение тактики начального ПАК и КТ проводили с помощью анализа исходя из допущения, что у всех больных выполнялась первоначально определенная тактика, независимо от того, выполнялось ли ПАК или нет. Период наблюдения начинался с даты первой ЭхоКГ.

У всех больных в исследовательском центре была выполнена 2-мерная эхо- и допплеркардиография. Vмакс и СГД измеряли с помощью упрощенного уравнения Бернулли. Площадь А.К. рассчитывали с помощью стандартного уравнения непрерывности и индексировали к площади поверхности тела [14].

Информацию об исходных клинических данных получали из историй болезни или с помощью обзора базы данных. К симптомам, связанным с АС, относили стенокардию, обмороки и сердечную недостаточность (СН), включая одышку. Данные о наблюдении больных получали в основном с помощью обзора стационарных историй болезни или при контакте с больными, их родственниками и/или лечащим врачом с использованием вопросов о том, живы ли больные, имеются ли у них симптомы АС и были ли повторно эти больные госпитализированы; вопросы посылали по почте.

Эффективность определенной тактики оценивали с помощью основного показателя общей смертности и частоты госпитализаций по поводу С.Н. Причины смерти классифицировали в соответствии с критериями консорциума академических исследователей клапанных пороков сердца (VARC — Valve Academic Research Consortium), и все случаи смерти подтверждались членами комитета по подтверждению клинических исходов [15, 16]. Смерть считалась внезапной в случае необъяснимой смерти больных, которые до смерти находились в стабильном состоянии. Смерть, связанная с пороком АК, включала случаи смерти, связанные с вмешательствами на АК, а также случаи ВС и смерти вследствие СН, которая была возможно связана с пороком А.К. Госпитализация считалась обусловленной СН, если была обусловлена утяжелением СН, при котором требовалось внутривенное введение лекарственных средств.

Качественные признаки выражали в виде абсолютного числа больных, имеющих соответствующую характеристику, а также числа таких больных в процентах, а сравнивали такие данные с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Непрерывные данные представляли в виде среднего ± стандартное отклонение или медианы (МКД). В зависимости от распределения непрерывные данные сравнивали с помощью критерия t Стьюдента или критерия Вилкоксона. Для оценки кумулятивной частоты развития неблагоприятных исходов использовали метод Каплана—Мейера, а сравнение частоты развития таких исходов между группами выполняли с помощью лог-рангового критерия.

Шкалы для учета выбора ПАК в качестве предпочтительной начальной тактики создавали с помощью логистической регрессионной модели с использованием 15 независимых показателей, которые могли влиять на выбор такой тактики. Шкалы рассчитывали путем суммирования всех коэффициентов, которые умножали на соответствующие показали. При формировании когорты, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, больным в группе КТ подбирали в соотношении 1:1 больных из группы ПАК в качестве предпочтительной начальной тактики с использованием метода «ближайшего соседа» [17]. Затем рассчитывали кумулятивную частоту в сформированной когорте, которая была сбалансирована по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики. Группы больных не были хорошо сбалансированы по всем характеристиками, вероятно, из-за большего числа больных в группе КТ. В связи с этим был выполнен анализ с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса с учетом таких факторов риска, как возраст; наличие дислипидемии, злокачественных новообразований, по поводу которых продолжалось лечение; оценка по шкале EuroSCORE II и по шкале Predicted Risk of Mortality (PROM) общества хирургов, выполняющих операции на органах грудной клетки (Society of Thoracic Surgeons — STS). Такой анализ выполняли как анализ чувствительности в когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики. Дополнительный анализ во всей когорте больных с бессимптомным АС (n=1808) проводили с помощью модели пропорциональных рисков Кокса с использованием 21 клинически значимого фактора и включением в модель исследовательского центра как стратификационного показателя. За исключением возраста, непрерывные данные представляли в виде бинарного (дихотомического) показателя, учитывая либо медиану значений определенного показателя, либо клинически значимое контрольное значение. Поскольку группы больных различались по возрасту слишком сильно для того, чтобы использовать дихотомический подход, возраст включали в модель пропорциональных рисков Кокса как непрерывные данные. Допущение о пропорциональности рисков для учитываемых факторов риска, включая квартили определенного возраста, оценивали с помощью графиков в логарифмическом масштабе по обеим осям: время и 1 – выживаемость со стратификацией по показателям и проверкой приемлемости. Риск, связанный с начальной тактикой ПАК, по сравнению с КТ для клинических показателей выражали в виде отношения рисков и 95% ДИ.

Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ JMP версия 10.0.2 или SAS версия 9.4 (обе программы SAS Institute Inc., Кэри, штат Северная Каролина, США). Все значения p были двусторонними, а различия считались статистически значимыми при p<0,05.

До формирования когорты со сбалансированной частотой предпочтительной тактики ПАК в обеих группах исходные характеристики больных в группе ПАК и группе КТ статистически значимо различались (см. таблицу). В группе КТ по сравнению с группой ПАК больные были существенно старше (77,8±9,4 и 71,6±8,7 года соответственно; p<0,001) и у них в анамнезе чаще отмечались инсульт с клиническими проявлениями; фибрилляция или трепетание предсердий; злокачественные новообразования, по поводу которых продолжалось лечение; хроническая болезнь легких и ишемическая болезнь сердца. В то же время в группе ПАК тяжесть АС была более выраженной, чем в группе КТ. У 247 больных выполнение ПАК, по мнению лечащего врача, считалось неприемлемым, несмотря на то что в данном ретроспективном исследовании не использовали единые критерии неприемлемости ПАК. Врачи выдвигали 1 основание неприемлемости ПАК или более, включая очень пожилой возраст (n=170); сниженные когнитивные функции (n=53); тяжелые сопутствующие заболевания, которые ограничивают продолжительность жизни (n=43); почечную недостаточность (n=26); мышечную слабость (n=26); анатомические факторы, которые препятствуют выполнению хирургического вмешательства или увеличивают его риск, например, «фарфоровая аорта» (т.е. выраженная кальцификация восходящей аорты или дуги аорты); лучевая терапия или коронарное шунтирование в анамнезе (n=22); сниженная функция легких (n=14); недостаточное питание (n=10) и тяжелый цирроз печени (n=2).

В подгруппе больных, которые были направлены на ПАК в отсутствие клинических проявлений АС (n=291), у 184 (63%) имелось 1 или более формальное показание к ПАК: очень тяжелый АС (Vмакс 5 м/с и более или СГД 60 мм рт.ст. и более) у 118 (41%), дисфункция левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса левого желудочка — ФВЛЖ менее 50%) у 19 (7%), предполагаемое другое хирургическое вмешательство на сердце у 24 (8%), быстрое ухудшение гемодинамики у 32 (11%) и инфекционный эндокардит в активной фазе у 1 (0,3%).

Исходные характеристики больных в группе начального ПАК и группе КТ в когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, были сопоставимы в большей степени, чем во всей когорте, по всем показателям, за исключением несколько более молодого возраста, несколько более низкой оценки по шкале STS и большей выраженности АС в группе начального ПАК (см. таблицу). Средний возраст больных в отобранной когорте составлял 70 лет, а оценка по шкале STS PROM была относительно ниже, чем в общей. В группе ПАК и группе КТ у 15 и 38% больных соответственно единственным критерием тяжести АС было изолированное снижение площади АК менее 1 см² (при ФВЛЖ 50% и более) при менее высоких показателях Vмакс и СГД (см. таблицу).

В когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, в группе тактики начального ПАК действительно было выполнено ПАК у 286 (98%) больных. У 1 больного было выполнено чрескожное ПАК (медиана продолжительности наблюдения между первой ЭхоКГ и вмешательством составляла 44 дня). Кроме того, 2 больных умерли внезапно, 1 больной умер от дыхательной недостаточности в период ожидания ПАК и контакт с 1 больным был потерян через 15 дней после выполнения первой ЭхоКГ. В группе начальной тактики ПАК смертность в течение первых 30 дней достигала 1,4%.

В этой же когорте в группе КТ в целом ПАК было выполнено у 118 (41%) больных при медиане продолжительности наблюдения между выполнением первой ЭхоКГ и ПАК 780 дней. Из 116 (40%) больных группы КТ, у которых в ходе наблюдения развились симптомы АС, ПАК было выполнено у 80 (69%); медиана продолжительности наблюдения между развитием симптомов АС и ПАК составляла 72 дня (МКД от 42 до 121 дня). Из 45 больных группы КТ, у которых развилась СН, соответствующая III или IV функциональному классу (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA), ПАК было выполнено у 30 (67%).

Кумулятивная 5-летняя общая смертность была статистически значимо ниже в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ (15,4 и 26,4% соответственно; p=0,009). Кумулятивная 5-летняя смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний также была статистически значимо меньше в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ (9,9 и 18,6% соответственно; p=0,01), как и смертность, связанная с пороком АК (5,3 и 13,5% соответственно; p=0,003). Кроме того, в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ отмечалась тенденция к снижению кумулятивной 5-летней частоты ВС (3,6 и 5,8% соответственно; p=0,06). Из 46 больных группы КТ, которые умерли от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, основными причинами смерти была СН (9 больных, у которых не было выполненного ПАК, несмотря на развитие клинических проявлений) и ВС (8 больных, у которых не было выполнено ПАК, несмотря на развитие симптомов, и 10 больных, у которых симптомы в ходе наблюдения не развивались). Начальная тактика ПАК по сравнению с КТ также сопровождалась существенно меньшей кумулятивной 5-летней частотой развития симптомов, связанных с АС (3,2 и 46,3% соответственно; p<0,001) и частотой госпитализаций по поводу СН (3,8 и 19,9% соответственно; p<0,001). Результаты анализа с учетом возможных вмешивающихся факторов, который выполнялся как анализ чувствительности, полностью совпадали с результатами основного анализа, выполненного без учета таких факторов.

Медиана продолжительности периода наблюдения после выполнения первой ЭхоКГ во всей когорте больных с тяжелым бессимптомным АС (n=1808) достигала 1361 дня (МКД от 1055 до 1697 дней) при наблюдении в течение не менее 2 лет 90% больных. Из 1517 больных, включенных в группу КТ, у 1311 (86,4%) информацию о результатах наблюдения получали из записей в историях болезней, заполненных в исследовательских центрах. В ходе наблюдения в целом во всей когорте больных ПАК было выполнено у 392 (26%); медиана продолжительности наблюдения между выполнением первой ЭхоКГ и ПАК достигала 788 дней. Смертность в течение 30 дней после ПАК в группе КТ достигала 2,6%, что было статистически незначимо выше, чем в группе начального ПАК (p=0,29). Из 492 больных группы КТ, у которых развились симптомы, связанные с АС, ПАК было выполнено у 239 (49%) при медиане продолжительности периода между развитием симптомов и ПАК 70 дней (МКД от 41 до 131 дня). В подгруппе больных, у которых развилась СН, соответствующая III или IV ФК по классификации NYHA, ПАК было выполнено лишь у 37% (у 74 из 201 больного). Из 127 больных, у которых развилась СН, соответствующая III или IV ФК по классификации NYHA, но не было выполнено ПАК, 96 (76%) умерли; медиана продолжительности периода между развитием симптомов и смертью составляла 95 дней (МКД от 11 до 467 дней). Из 679 больных, которым было выполнено ПАК в ходе проведения данного исследования, ПАК после развития симптомов (n=247, включая 8 больных, у которых клинические проявления порока развились в период выполнения ПАК) сопровождалось более высокой смертностью в течение 30 дней после операции по сравнению с таковой при ПАК у больных с бессимптомным АС (n=432): смертность в течение 30 дней после ПАК при наличии и в отсутствие симптомов составляла 3,7 и 1,2% соответственно; p=0,03.

В когорте больных в целом кумулятивная 5-летняя смертность была статистически значимо ниже в группе начального ПАК по сравнению с группой К.Т. Из 582 (32%) больных группы КТ, которые умерли в ходе наблюдения, СН и ВС были наиболее частыми причинами смерти (такие причины смерти отмечены у 101 и 82 соответственно), в то время как в группе начального ПАК редко отмечались такие причины смерти (от таких причин умерли 1 и 8 больных соответственно). Кумулятивная 5-летняя частота госпитализаций по поводу СН также была статистически значимо ниже в группе начального ПАК. Кумулятивная частота ВС в группе КТ достигала 7,6% (1,5% в год), а в группе начального ПАК — 3,6% (0,7% в год). Из 82 больных группы КТ, которые умерли внезапно, у 57 (70%) ВС не предшествовало развитие каких-либо симптомов; причем в 32 (56%) случаях ВС произошла в течение 3 мес после последнего посещения исследовательского центра.

Менее высокая кумулятивная общая смертность и частота госпитализаций по поводу СН в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ устойчиво отмечалась и в подгруппах больных в зависимости от наличия формальных показаний к ПАК в соответствии с современными рекомендациями (т.е. у больных с очень тяжелым АС при низком риске, связанным с хирургическим вмешательством, или у больных с тяжелым АС и дисфункцией ЛЖ).

Положительное влияние тактики начального ПАК на частоту развития неблагоприятных клинических исходов по данным анализа во всей когорте, который был выполнен с учетом возможных вмешивающихся факторов, было сходным с таковым в когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, несмотря на то что выраженность эффекта в сбалансированной когорте была меньше, чем во со всей когорте. Более низкий риск смерти от любой причины и частоты госпитализаций по поводу СН отмечался как в подгруппе больных, имеющих формальные показания к ПАК, так и подгруппе больных, у которых таких показаний не было.

У больных с бессимптомным тяжелым АС клинические исходы в отдаленные сроки наблюдения в реальной клинической практике были менее благоприятными при КТ; такие исходы можно существенно улучшить при тактике начального ПАК.

Результаты этого исследования, полученные в ходе выполнения анализа в когорте больных с бессимптомным тяжелым АС, которая была сбалансирована по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, позволяют предположить, что начальная тактика ПАК по сравнению с «наблюдательно-выжидательной» тактикой у таких больных сопровождается снижением риска смерти от любой причины и частоты госпитализаций по поводу СН.

Несмотря на то что ПАК определенно рекомендуется больным с тяжелым АС, у которых имеются клинические проявления порока, мнения о тактике ведения больных с бессимптомным АС противоречивы. В соответствии с современными клиническими рекомендациями тактика наблюдения и выжидания считается обоснованной у больных с тяжелым АС за исключением больных с дисфункцией ЛЖ с очень тяжелым АС, а также больных, которым необходимо выполнение других операций на сердце, или имеются патологические результаты теста с физической нагрузкой [6, 18]. В то же время результаты современных крупных многоцентровых исследований, сбалансированных по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, свидетельствуют о преимуществах начальной тактики ПАК по сравнению с КТ для снижения смертности и частоты госпитализаций по поводу СН. Выраженность таких преимуществ представляется сходной независимо от наличия или отсутствия таких формальных показаний к ПАК, которые соответствуют современным клиническим рекомендациям, как наличие дисфункции ЛЖ или очень тяжелого АС.

По мнению авторов, при обсуждении клинического значения наблюдательно-выжидательной тактики ведения больных с АС следует учитывать несколько аспектов. Во-первых, что представляется особенно важным, современные рекомендации по ПАК в основном зависят от клинических проявлений порока. Однако многие больные, у которых ПАК может быть полезно, не предъявляют жалоб и у них отсутствуют симптомы порока в связи с малоподвижным образом жизни. Кроме того, сложно отличить такие неспецифические симптомы, как повышенная утомляемость и одышка при физических нагрузках от истинных симптомов АС. У больных с бессимптомным АС рекомендуется выполнять нагрузочные пробы как для подтверждения отсутствия клинических проявлений порока сердца, так и оценки гемодинамической ответной реакции на физическую нагрузку [6, 19]. Следует, однако, отметить, что в реальной клинической практике нагрузочные пробы нечасто проводятся в связи с опасениями по поводу их безопасности или невозможностью выполнения из-за пожилого возраста больных, ограничении физической работоспособности и сопутствующих заболеваний.

Кроме того, быстрое выявление симптомов в ходе наблюдения не всегда возможно в условиях реальной клинической практики [6]. Больные могут не всегда достаточно строго придерживаться предписанного графика наблюдения [20]. Действительно, в ходе выполнения данного исследования развитие тяжелой СН было первым клиническим проявлением АС у существенного числа больных в группе КТ, у которых ПАК выполняется реже, чем у больных без тяжелой СН, а смертность в отсутствие ПАК была очень высокой. Следует отметить, что тактика начального ПАК по сравнению с КТ сопровождалась существенным снижением частоты госпитализаций по поводу СН, которая считается очень важным неблагоприятным клиническим исходом у больных с тяжелым АС. Несмотря на то что в ходе выполнения данного исследования, а также по данным ранее представленных сообщений о результатах хирургического лечения большого числа больных с АС, позволяют предположить, что ПАК после развития клинических проявлений порока сопровождается более высоким риском, связанным с хирургическим вмешательством по сравнению с ПАК в бессимптомной фазе порока, M. Brown и соавт. [21] указывали на сходный риск при ПАК как при наличии симптомов АС, так и в его отсутствие в одноцентровом клиническом исследовании [4].

Данные о частоте ВС в группе КТ (1,5% в ходе выполнения этого исследования) позволяют предположить, что частота ВС в фазе бессимптомного течения АС может быть выше по сравнению с сообщаемой ранее (менее 1% в год) [2, 3, 9]. Наконец, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что у 41% больных группы КТ в ходе наблюдения, медиана продолжительности которого составляла 2 года, потребовалось выполнение ПАК. Такие данные позволяют предположить, что выжидательная тактика дает мало преимуществ у больных с тяжелым АС. Сопоставление риска выжидательной тактики и снижения операционной смертности, по мнению авторов, позволяет считать выполнение ПАК во время бессимптомной фазы приемлемой тактикой лечения больных с тяжелым АС при низком риске, связанным с хирургическим вмешательством.

Авторы отмечают несколько недостатков данного исследования. Во-первых, учитывая ретроспективный характер исследования, нельзя исключить систематическую ошибку, связанную с выявлением симптомов АС при первом обследовании. Следует, однако, отметить тщательное изучение медицинской документации и базы данных стационаров для оценки клинических проявлений порока. Кроме того, авторы не могут исключить наличие остаточных вмешивающихся факторов и систематической ошибки при сравнении между тактикой начального ПАК и КТ, несмотря на сопоставимость характеристики больных 2 групп после формирования когорты с учетом предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики. Однако следует отметить, что в ходе выполнения данного анализа формирование когорты с учетом предпочтительного ПАК не полностью устраняло влияние различий по возрасту, а также оценок по шкале EuroSCORE и STS между группами. В то же время результаты анализа чувствительности, выполненного с учетом возможных вмешивающихся факторов, полностью совпадали с результатами анализа, который был выполнен без учета таких факторов.

Авторы также отмечают, что некоторые больные были включены в исследование только на основании уменьшения площади АК менее 1 см (при ФВЛЖ 50% и более) при менее выраженных Vмакс и СГД на АК. Недостаточная точность определения площади АК с помощью ЭхоКГ могла обусловливать переоценку тяжести АС у некоторых больных. В то же время число больных, которые были включены в исследование только на основании площади АК менее 1 см², было больше в группе КТ по сравнению с группой начальной тактики ПАК. Неблагоприятные клинические исходы в группе КТ развивались чаще, чем в группе с начальной тактикой ПАК, несмотря на возможность включения в группу КТ больных с несколько менее тяжелым АС.

Наконец, авторы отмечают, что тщательность наблюдения в ходе выполнения данного многоцентрового исследования была меньше по сравнению с ранее выполненными одноцентровыми исследованиями. Следовательно, могла недооцениваться частота развития симптомов, связанных с АС. В то же время информацию о 86,4% больных, включенных в группу КТ, получали из медицинской документации исследовательских центров, что позволяет предположить наблюдение большинства больных кардиологами. Следует, однако, отметить, что даже при наблюдении больных кардиологами в реальной клинической практике тяжелая СН нередко развивается у больных с АС.

Таким образом, прогноз у больных с бессимптомным тяжелым АС в отдаленные сроки наблюдения в реальной клинической практике при КТ неблагоприятный и может быть существенно улучшен при начальной тактике ПАК.