Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Эффективность ингаляции кислорода по сравнению с ингаляцией воздуха у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты рандомизированного исследования AVOID (Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction)

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;(2): 16‑21

Просмотров: 1186

Загрузок: 17

Как цитировать:

Эффективность ингаляции кислорода по сравнению с ингаляцией воздуха у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты рандомизированного исследования AVOID (Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction). Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;(2):16‑21.
. Evidence-based Cardiology. 2015;(2):16‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokkardio2015216-21

?>

ИМ — инфаркт миокарда

кс-Тн I — кардиоспецифичный тропонин I

КК — креатинкиназа

МКД — межквартильный диапазон

МРТ — магнитно-резонансная томография сердца

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом

сегмента ST

ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных

артериях

ЭКГ — электрокардиограмма

Предпосылки к проведению исследования

Со времени первого сообщения о дополнительном применении ингаляции кислорода у больных со стенокардией в 1900 г. [1] кислородотерапия стала широко использоваться при начальном лечении больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Такая тактика основывалась на представлении о том, что дополнительное применение кислорода приведет к увеличению его доставки к ишемизированному миокарду и, следовательно, к уменьшению выраженности повреждения миокарда. Эти предположения подтверждались результатами лабораторных исследований [2, 3] и ранее выполненных клинических исследований [4], а также отчетливыми положительными эффектами гипербарической оксигенации [5] и результатами клинических исследований по оценке эффектов внутрикоронарного введения растворенного в воде кислорода [6]. Однако результаты других исследований позволяли предположить отрицательный физиологический эффект дополнительного применения кислорода. Этот эффект проявлялся снижением коронарного кровотока [7], повышением сосудистого сопротивления коронарных артерий [8] и повышенным образованием реактивных форм кислорода, которые способствуют сужению сосудов и развитию реперфузионных повреждений [9, 10]. Результаты относительно недавно опубликованного мета-анализа 3 небольших РКИ позволяют предположить увеличение частоты развития неблагоприятных исходов при дополнительном применении кислорода [11]. Позднее, в ходе выполнения исследования по сравнительной оценке ингаляций воздушной смеси с высокой концентрацией кислорода и ингаляций с подбором концентрации кислорода у больных с предполагаемым острым инфарктом миокарда (ОИМ), были получены данные об отсутствии статистически значимых различий между двумя тактиками применения кислородотерапии по влиянию на размер инфаркта миокарда (ИМ), который оценивали с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [12]. Следует отметить, что эффекты дополнительного применения кислородотерапии не изучались при использовании современного лечения ОИМпST, особенно при выполнении первичных чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА).

В целом такие данные указывают на неопределенность мнения о целесообразности дополнительного применения кислородотерапии у больных с неосложненным ОИМ. Кроме того, следует отметить отсутствие определенного мнения по поводу кислородотерапии в качестве дополнительного подхода к лечению больных с нормальным насыщением артериальной крови кислородом в последнем варианте клинических рекомендаций по лечению больных с ОИМпST Американской ассоциации кардиологов [13]. Несмотря на возможные нежелательные физиологические эффекты, кислородотерапия продолжает применяться в качестве дополнительного вмешательства почти у 90% больных с предполагаемым ОИМ [14].

Цель исследования

Сравнить влияние на размер ИМ тактики лечения больных с ОИМпST при нормальном насыщении кислородом артериальной крови с использованием кислородотерапии в качестве дополнительного вмешательства по сравнению с отсутствием кислородотерапии.

Структура исследования

Многоцентровое проспективное открытое рандомизированное исследование, выполненное в Австралии; продолжительность наблюдения 6 мес.

Больные

Первоначально парамедики определяли приемлемость включения в исследование лиц с болями в грудной клетке. В исследование включали больных в возрасте 18 лет и старше с болями в грудной клетке, которые начались в течение предшествующих 12 ч, при наличии на электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной до госпитализации и оцененной парамедиками, признаков ОИМпST. Такой И.М. диагностировали при повышении сегмента ST от изоэлектрической линии на 0,1 мВ и более в 2 последовательных отведениях от конечностей или на 0,2 мВ и более в 2 последовательных грудных отведениях или вновь развившейся блокаде левой ножки пучка Гиса. Критерии исключения: насыщение артериальной крови кислородом менее 94% по данным пульсоксиметра; бронхоспазм, при котором в ходе применения кислородотерапии требуется использование сальбутамола с помощью небулайзера; применение кислородотерапии до рандомизации; нарушения сознания; предполагаемая транспортировка в стационар, не участвующий в исследовании. Больных, характеристики которых удовлетворяли критериям включения на догоспитальном этапе и которые были рандомизированно распределены в группу вмешательства, исключали из исследования, если после доставки в стационар по заключению врача у больного не подтверждался диагноз ОИМпST.

Вмешательство

Применялась блоковая рандомизация с использованием закрытых пронумерованных заранее конвертов, которую выполняли в машине скорой помощи. Ингаляции кислорода как на догоспитальном этапе, так и после госпитализации выполнялись без использования слепого метода. В течение 6 мес всех больных наблюдали централизованно с помощью координатора, у которого не было информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики. Исследователи, анализировавшие основной показатель и результаты опроса по телефону через 6 мес после рандомизации, также не имели информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики.

В группе вмешательства кислород подавался парамедиками через маску со скоростью 8 л/мин. Такая терапия продолжалась до перевода больного из рентгенооперационной в кардиологическое отделение. У больных, распределенных в группу контроля, ингаляции кислорода не применяли до тех пор, пока насыщение артериальной крови кислорода не снижалось менее 94%. Если такое снижение регистрировалось, кислород начинали подавать через носовую канюлю со скоростью 4 л/мин или с помощью маски со скоростью 8 л/мин для достижения насыщения артериальной крови кислородом до 94%. Все больные принимали 300 мг аспирина, который назначался парамедиками. Решение о применении дополнительной антиагрегантной терапии, а также о выборе типа антикоагулянтной терапии и определенной тактики ЧВКА принималось по усмотрению лечащего врача (интервенционного кардиолога) в соответствии с протоколом, принятым в каждом лечебном учреждении. Образцы крови для анализа брали при включении больного в исследование, а затем каждые 6 ч в течение первых 24 ч, а в дальнейшем каждые 12 ч вплоть до 72 ч после госпитализации для оценки концентрации кардиоспецифичного тропонина I (кс-Тн I) и креатинкиназы (КК). МРТ с контрастированием предполагалось выполнять у всех больных с подтвержденным ОИМпST, которые согласились на транспортировку в основной исследовательский центр для выполнения МРТ, если у них не было противопоказаний к такому исследованию.

Данные получали из историй болезни больных, а также специально разработанных для исследования электронных форм. В ходе выполнения исследования выполняли ежедневную проверку данных обо всех рандомизированных больных; эти данные были получены на догоспитальном этапе и в период пребывания больного в стационаре и сопоставляли их с данными об активации рентгенооперационной в каждом исследовательском центре.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: выраженность повреждения миокарда, которую оценивали по максимальной концентрации кс-ТнI и К.К. Кроме того, измеряли площадь под кривой концентрация—время в течение 72 ч (AUC72) для концентраций кс-ТнI и КК в крови. Дополнительные показатели (измеряемые при выписке из стационара и через 6 мес после рандомизации): частота регрессирования подъема сегмента по данным ЭКГ, а также общая смертность; частота развития тяжелых осложнений заболевания сердца (смерть, повторный ИМ, выполнение повторной реваскуляризации и инсульт), а также размер ИМ по данным МРТ сердца, которая выполнялась через 6 мес после рандомизации.

Методы статистического анализа

Исходные характеристики и данные, распределение которых приближалось к нормальному, представляли в виде среднего ± стандартное отклонение и сравнивали группы по таким показателям с помощью парного критерия t Стьюдента. Данные, распределение которых отличалось от нормального, представляли в виде медианы с указанием первого и третьего квартилей, и сравнивали с помощью непараметрического метода Вилкоксона с точным выводом. Бинарные (дихотомические) данные выражали в виде долей и 95% ДИ и сравнивали между группами с помощью критерия χ2. Для основного показателя рассчитывали геометрические средние и отношения с указанием 95% ДИ для высвобождения кс-ТнI и КК; в таком случае анализ выполняли с помощью критерия t Стьюдента с использованием данных, преобразованных в логарифмическую форму, и сравнивали группы после обратного преобразования. Расчет показателя AUC72 для высвобождения кс-ТнI и КК выполняли с помощью вычисления интеграла по формуле трапеций с множественными подстановками с использованием метода Монте-Карло с цепями Маркова для больных, у которых отсутствовал хотя бы один результат оценки уровня биомаркера в крови. Для получения более надежных данных о AUC72 выполняли несколько анализов чувствительности. Все данные о биомаркерах анализировали с помощью регрессионной модели смешанных эффектов, в которой больной был случайным эффектом, а такие показатели, как определенная группа вмешательства, время выполнения анализа, а также взаимодействие между группой определенной тактики и временем определения концентрации биомаркера в крови включали в анализ как постоянные эффекты. В ходе выполнения такого анализа статистически незначимые взаимодействия между группой определенной тактики и временем определения уровня биомаркера в крови исключали из данной модели. Данные о размере ИМ, который оценивался через 6 мес после рандомизации с помощью МРТ, анализировали с помощью критерия t Стьюдента с использованием данных, преобразованных в логарифмическую форму, и сравнивали группы после обратного преобразования. Кроме того, с помощью критерия Вилкоксона сравнивали медианы размера ИМ по данным МРТ. Критерий ранговой корреляции Спирмена использовали для оценки связи между кс-ТнI, КК и размером ИМ по данным МРТ. Для основного показателя выдвигали гипотезу о том, что отказ от ингаляций кислорода может на 20% изменить выраженность повреждения миокарда. При допущении о том, что максимальная концентрация будет достигать 75±35 мкг/л, для обеспечения 90% статистической мощности исследования при вероятности ошибки I типа 0,01 для двустороннего критерия, объем выборки должен был достигать 326 больных (по 163 больных в каждой группе). Однако объем выборки был увеличен для обеспечения возможности прогностической точности установления диагноза ОИМпST на догоспитальном этапе менее 100%, а также отклонений от протокола. Окончательная выборка должна была включать 600 больных, которых предполагалось рандомизировать на догоспитальном этапе, при этом 490 больных (по 245 больных в каждой группе) должны были удовлетворять критериям включения в исследование в момент доставки в стационар.

Основной показатель анализировали исходя из допущения, что у всех больных с подтвержденным после выполнения коронарографии диагнозом ОИМпST применялась тактика лечения в соответствии с результатами рандомизации. Кроме того, выполняли анализ данных обо всех рандомизированных больных для оценки различий по исходным характеристиками. Анализ основного показателя и все виды анализа кардиоспецифичных биомаркеров выполнялся независимыми статистиками в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу применения определенной тактики лечения. Для оценки возможной систематической ошибки, обусловленной исключением из исследования больных с альтернативным ОИМпST диагнозом, а также возможным влиянием самого вмешательства на установление диагноза, сравнивали исходные характеристики и показатели, связанные с вмешательством, а также имеющиеся дополнительные показатели больных, данные о которых были включены в анализ, и больных, данные о которых из анализа исключали. Точно так же для оценки возможной систематической ошибки, обусловленной пропущенными данными, сравнивали исходные характеристики и показатели, связанные с вмешательством, а также имеющиеся дополнительные показатели больных, у которых была выполнена МРТ через 6 мес после рандомизации, и больных, у которых МРТ через 6 мес не выполнялась.

Результаты

Из 836 взрослых больных с болями в грудной клетке, которых предварительно обследовали, парамедиками были рандомизированы 638. Из них 50 больных в последующем были исключены из исследования: 35 — в связи с отклонениями от выполнения протокола на догоспитальном этапе, 14 — из-за отказа от участия в исследовании 1 — вследствие повторного включения в исследование. После доставки в отделение неотложной помощи еще 118 больных были исключены из исследования по результатам обследования врачом и анализа данных ЭКГ, которые свидетельствовали об альтернативном ОИМпST диагнозе. Оставшимся 470 больным, которые могли продолжать участие в исследовании, была выполнена неотложная коронарография. Данные об основном показателе были получены у 441 больного с подтвержденным ОИМпST: в группе вмешательства и группе контроля у 218 и 223 больных соответственно. Группы больных существенно не различались по исходным характеристикам и основным показателям жизнедеятельности. Оценка по шкале выраженности боли, а также потребность в применении наркотических анальгетиков и показатели гемодинамики были сходными в обеих группах. У 99,5% больных, распределенных в группу ингаляций кислорода, кислород подавался со скоростью 8 л/мин, в то время как лишь у 7,7% больных в группе контроля кислород подавался через носовую канюлю со скоростью 4 л/мин до доставки в рентгенооперационную или после нее. Группы больных статистически значимо различались по степени насыщения артериальной крови кислородом в период выполнения вмешательства (p<0,001).

Продолжительность периода между развитием клинических проявлений ОИМ до выполнения ЧВКА было сходным в обеих группах: медиана продолжительности такого периода в группе вмешательства достигала 150,5 мин (межквартильный диапазон — МКД от 125 до 213,8 мин), а в группе контроля — 162 мин (МКД от 130 до 240 мин; p=0,09). Группы больных существенно не различались по особенности выполнения ЧВКА, включая коронарную артерию, кровоснабжающую зону инфаркта, по частоте использования определенного сосудистого доступа, аспирации тромба, применения ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и имплантации стента.

У больных с подтвержденным диагнозом ОИМпST среднее геометрическое максимальной концентрации кс-ТнI в группе вмешательства достигало 57,4 мкг/л (при 95% ДИ от 48 до 68,6 мкг/л), а в группе контроля — 48 мкг/л (при 95% ДИ от 39,6 до 58,1 мкг/л; отношение средних 1,20 при 95% ДИ от 0,92 до 1,56; p=0,18). Сходные результаты были получены и для показателя AUC72. Результаты анализа повторных измерений свидетельствовали о том, что различия среднего геометрического для кс-ТнI между группами примерно на 20% было устойчивым по данным определения концентрации в разные моменты (значения p для взаимодействия между группой определенной тактики и временем определения концентрации составляло 0,93). Отношение средних концентраций кс-ТнI в группе вмешательства и группе контроля по данным анализа, выполненного без учета взаимодействия между группой определенной тактики и временем определения концентрации, было статистически высокозначимым, достигая 1,28 (при 95% ДИ от 1,04 до 1,56; p=0,02).

Отмечалось статистически значимое увеличение среднего геометрического максимальной концентрации КК в группе вмешательства по сравнению с группой контроля: в группе вмешательства такой показатель достигал 1948 МЕ/л (при 95% ДИ от 1721 до 2205 МЕ), а в группе контроля — 1543 МЕ (при 95% ДИ от 1341 до 1776 МЕ). Отношение среднего в группе вмешательства и группе контроля составляло 1,26 (при 95% ДИ от 1,05 до 1,52; p=0,01). Статистически значимые различия были отмечены по среднему геометрическому для AUC72. Результаты анализа повторных измерений были сходными с таковыми для концентрации кс-ТнI. Устойчивое увеличение на 20% среднего геометрического для максимальной концентрации КК в группе вмешательства по сравнению с группой контроля независимо от времени определения концентрации оставалось статистически значимым даже в период его существенного снижения со временем (отношение среднего в группе вмешательства и группе контроля составляло 1,20 при 95% ДИ от 1,05 до 1,38; p=0,007). Отмечалась статистически высокозначимая связь между максимальной концентрацией кс-ТнI и КК (r=0,87; p<0,001) при сохранении сходной тенденции во всех подгруппах больных с определенными клиническими характеристиками.

Для оценки безопасности вмешательства оценивали частоту развития неблагоприятных клинических исходов в период пребывания в стационаре и в течение 6 мес наблюдения. До выписки из стационара в группе вмешательства и группе контроля умерли 1,8 и 4,5% больных (p=0,11). В группе вмешательства по сравнению с группой контроля отмечалось увеличение частоты развития повторного ИМ во время пребывания в стационаре (у 5,5 и 0,9% больных соответственно; p=0,006), а также частоты развития тяжелых аритмий, которые диагностировали при развитии устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии или предсердных тахиаритмий (у 40,4 и 31,4% больных соответственно; p=0,05). В течение 6 мес наблюдения частота развития неблагоприятных клинических исходов не различалась между группами.

МРТ сердца через 6 мес после рандомизации в целом было выполнено у 139 (32%) больных: в группе вмешательства и группе контроля у 65 и 74 больных соответственно. Исходные характеристики таких больных статистически значимо не различались между группами, как и характеристики больных, у которых МРТ не выполнялась. Ни у одного больного не отмечалось признаков перенесенного ИМ в зоне, кровоснабжаемой 2 коронарными артериями, или развитие рубцов миокарда неишемической природы. Размеры и фракция выброса левого желудочка были сходными в обеих группах. Медиана размера инфаркта была статистически значимо больше в группе вмешательства, чем в группе контроля: в группе вмешательства она достигала 20,3 г (МКД от 9,6 до 29,6 г), а в группе контроля — 13,1 г (МКД от 5,2 до 23,6 г; p=0,04). При представлении размера ИМ в виде его отношения к массе миокарда медиана размера инфаркта в группе вмешательства достигала 12,6% (МКД от 6,7 до 19,2%), а в группе контроля — 9% (МКД от 4,1 до 16,3%; p=0,08) при приближении отношении средней геометрической к уровню статистической значимости (1,38 при 95% ДИ от 0,99 до 1,92; p=0,06). Результаты анализа свидетельствовали о статистически значимой связи между концентрациями кс-ТнI и КК в период развития ОИМ, который был критерием включения в исследование, и размером инфаркта по данным МРТ, выполненной через 6 мес после рандомизации.

Выводы

Ингаляции кислорода в качестве дополнительного вмешательства у больных с ОИМпST в отсутствие снижения насыщения артериальной крови кислородом могут увеличить выраженность повреждения миокарда в ранние сроки после развития ИМ и сопровождаются увеличением размера инфаркта по данным МРТ, выполненной через 6 мес после рандомизации.

Комментарий

Исследование AVOID было выполнено для ответа на вопрос о том, приводит ли дополнительная ингаляция кислорода в качестве стандартной тактики лечения больных с ОИМпST как на догоспитальном этапе, так и в ранние сроки после госпитализации, к положительным или отрицательным эффектам. В ходе выполнения исследования было установлено, что в отсутствие снижения насыщения артериальной крови кислородом ингаляция кислорода в качестве стандартной тактики не сопровождается снижением выраженности клинических симптомов ИМ или уменьшением размера инфаркта по данным измерения концентрации кс-ТнI и КК в крови. Более того, полученные результаты позволяют предположить, что ингаляции кислорода с высокой скоростью его подачи могут оказывать вредное действие, которое проявляется статистически значимым увеличением концентрации КК в крови и увеличением размера инфаркта по данным МРТ, выполненной через 6 мес после рандомизации.

Несмотря на существенное усовершенствование методов лечения больных с ОИМ, полученные результаты совпадают с данными, о которых ранее сообщали J.M. Rawles и A.C. Kenmure более 40 лет назад [15]. В ходе выполненного ими исследования ингаляции кислорода, подаваемого со скоростью 6 л/мин, приводили к увеличению повреждения миокарда, о котором судили по концентрации аспартатаминотрансферазы у больных с ОИМ. В то же время результаты исследования AVOID отличаются от данных, полученных в ходе выполнения исследования A.M. Ranchord и соавт. [12] по сравнительной оценке ингаляций кислорода, подаваемого с высокой скоростью (6 л/мин) и подаваемого с подобранной скоростью, у больных с ОИМпST. Результаты этого исследования, включавшего 136 больных, свидетельствовали о статистически значимых различиях между группами по размеру инфаркта, который оценивали с помощью измерения концентрации тропонина в крови или на основании данных МРТ. Одним из недостатков этого исследования было то, что рандомизация и распределение больных в группы подачи кислорода с определенной скоростью выполнялись только после доставки больного в стационар, а у большинства больных кислород подавался парамедиками в качестве стандартной тактики лечения на догоспитальном этапе в среднем в течение 60 мин [12].

Предполагается, что ингаляции кислорода могут оказывать как психологическое, так и физиологическое действие у тревожных больных с ОИМ [16]. Результаты исследования AVOID свидетельствуют об отсутствие различий между группами по шкале выраженности болей в грудной клетке или потребности в дополнительном применении наркотических анальгетиков на госпитальном этапе в отсутствие ингаляций кислорода. Предполагалось несколько механизмов, которые подтверждают обоснованность результатов исследования AVOID об увеличении размера инфаркта при ингаляции кислорода с высокой скоростью его подачи [17]. В частности, имеются данные о том, что ингаляция кислорода с высокой скоростью его подачи приводит к снижению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях [7] и увеличению сосудистого сопротивления в коронарных артериях [8], а также отрицательно влияет на микроциркуляцию, приводя к функциональному шунтированию кислорода [18].

Результаты исследования AVOID позволяют предположить о безопасности отказа от ингаляций кислорода в качестве стандартной тактики лечения у больных с ОИМ при нормальном насыщении артериальной крови кислородом. Несмотря на то что в ходе ранее выполненных исследованиях частота развития гипоксии у больных с ОИМ достигала 70% [19], по данным исследования AVOID лишь у 7,7% больных, включенных в группу контроля, потребовались дополнительные ингаляции кислорода после доставки в рентгенооперационную в связи со снижением степени насыщения артериальной крови кислородом менее 94%.

Авторы отмечают, что исследование не имело достаточной статистической мощности для оценки частоты развития неблагоприятных клинических исходов. Таким образом, отмеченные в ходе выполнения статистически значимые различия по частоте развития повторного ИМ в период пребывания в стационаре и тяжелых аритмий, а также статистически незначимые различия по смертности должны быть подтверждены в РКИ, имеющих достаточную для оценки частоты развития таких исходов статистическую мощность. В настоящее время продолжается набор больных в РКИ по оценке эффектов ингаляций кислорода у больных с ОИМ. Это исследование основано на базе данных шведского регистра и имеет достаточную статистическую мощность для оценки смертности. Результаты такого исследования позволят оценить влияние ингаляций кислорода в качестве дополнительной тактики лечения на частоту развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертность больных с ОИМ [20]. Кроме того, исследование AVOID не было разработано для оценки влияния более низких концентраций кислорода, которые бы подавались через носовую канюлю. В группе вмешательства кислород подавался через маску со скоростью 8 л/мин. Такой метод подачи кислорода был выбран для соответствия стандартам оказания неотложной медицинской помощи, которые приняты в Австралии. Несмотря на то что доза кислорода при подаче со скоростью 8 л/мин существенно ниже той, которая применяется в других системах оказания медицинской помощи [21] и применялась в ходе ранее выполненных физиологических исследований [22], использованная доза сходна с дозой, применявшейся в ранее выполненных клинических исследованиях [12, 23].

Исследование AVOID выполнялось в условиях реальной клинической практики, что потребовало выполнения рандомизации на догоспитальном этапе парамедиками до получения подробного информированного согласия больного. Следует отметить продолжение дискуссий по поводу возможности отсроченного получения согласия на участие в исследовании у больных с ОИМпST [24], но предполагается, что такой подход приемлем при выполнении этичных исследований по сравнительной эффективности неотложных вмешательств в условиях реальной клинической практики [25]. Кроме того, авторы отмечают, что порядок получения информированного согласия был одобрен комитетами по этике выполнения исследований у человека во всех клиниках, участвовавших в исследовании, и был надлежащим образом представлен больным.

Авторы указывают на несколько недостатков данного исследования. Во-первых, распределение больных в группы определенной тактики выполнялось без использования слепого метода. Следует, однако, отметить, что основной показатель анализировали статистики в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики. Кроме того, исследование имело достаточную статистическую мощность для выявления различий между группами по выраженности начального повреждения миокарда, которое оценивали по уровню биомаркеров повреждения миокарда в крови, но не для оценки различий по частоте развития тяжелых осложнений заболевания сердца. Ввиду относительно низкой смертности в ходе выполнения данного исследования в исследование с оценкой частоты развития неблагоприятных исходов требуется включение гораздо большего числа больных. Исследование предполагалось выполнять в условиях реальной клинической практики для облегчения включения больных на догоспитальном этапе парамедиками, что обусловило необходимость исключения из анализа основного показателя данных о некотором числе больных, у которых диагноз ОИМпST не подтвердился. Число больных, данные о которых были исключены из анализа основного показателя, были сопоставимы с числом таких больных в ранее выполненных исследованиях, в которых больных с ОИМпST включали в исследование на догоспитальном этапе [26, 27], а характеристики больных, данные о которых не включали в анализ, были сопоставимы с таковыми больных, данные о которых включали в анализ, что позволяет предположить отсутствие существенной систематической ошибки, связанной с отбором больных. Кроме того, не у всех больных в ходе выполнения исследования выполняли МРТ через 6 мес после ОИМ в связи наличием противопоказаний или недостаточной доступностью МРТ в основном исследовательском центре, что для многих больных затрудняло его посещение. Вследствие такой ограниченной доступности МРТ не было возможности выполнения этого исследования в период первой госпитализации для оценки объема спасенного миокарда и размера инфаркта в сопоставлении с объемом миокарда, который мог быть поражен. Все анализы концентрации биомаркеров повреждения миокарда во всех центрах выполнялись с использованием одних и тех же реактивов для определения уровня ТнI и КК в крови, в ходе выполнения исследования не было центральной лаборатории, в которой бы выполнялись лабораторные анализы уровня биомаркеров и изучались ангиографические данные. Тем не менее имелась сильная связь между полученными данными о размере инфаркта и результатами анализа концентрации в крови обоих биомаркеров повреждения миокарда.

Несмотря на то что ингаляция кислорода остается приемлемым подходом к лечению больных с осложненным течение ОИМ, следует отметить, что кислород может оказывать существенное отрицательное действие. В настоящее время отсутствуют надежные данные, полученные в ходе выполнения клинических исследований, которые бы подтверждали обоснованность клинических рекомендаций по использованию ингаляций кислорода в качестве стандартной тактики у больных с ОИМ при нормальном уровне насыщения артериальной крови кислородом, особенно при современных подходах к лечению с использованием в клинической практике методов достижения реперфузии.

Таким образом, результаты исследования AVOID не выявили каких-либо статистически значимых преимуществ ингаляции кислорода в качестве стандартной тактики лечения больных с ОИМ для уменьшения размера инфаркта, а также улучшения гемодинамики или выраженности симптомов. Напротив, были получены некоторые данные, свидетельствующие об увеличении выраженности повреждения миокарда при использовании ингаляций кислорода у больных с неосложненным течением ОИМ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail