АД — артериальное давление

ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров

ДПП — давление в правом предсердии

ДЯВ — давление в яремных венах

ИМТ — индекс массы тела

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

НУП — натрийуретический пептид

ОБ — окружность бедер

ОТ — окружность талии

СИ — сердечный индекс

СН — сердечная недостаточность

СРОНТВ — симптом развития одышки при наклоне туловища вперед

ССС — системное сосудистое сопротивление

ФВ — фракция выброса

NYHA — New York Heart Association

У больных с сердечной недостаточностью (СН) одышка становится основным клиническим симптом, а классификация тяжести одышки основана на указании вызывающей ее развитие физической активности. Одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка еще в 1971 г. использовались в качестве критериев СН во Фрамингемском исследовании [1], после чего такие критерии стали применять для характеристики одышки в клинической практике. Недавно было отмечено, что многие больные с СН особо выделяют развитие одышки при наклоне туловища вперед, т. е. при таком положении тела, которое они принимают при надевании обуви или носков. По имеющимся данным, подробно характеристики такого симптома ранее не были описаны.

Уточнить возможные механизмы, обусловливающие развитие одышки при наклоне туловища вперед (СРОНТВ), а также его клиническое значение у больных с СН и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), которых направляли для выполнения катетеризации правых отделов сердца.

Проспективное одноцентровое обсервационное исследование.

В исследование были включены стационарные и амбулаторные больные (n=102) в возрасте 18 лет или старше с СН и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса — ФВ ЛЖ 40% или менее по данным оценки в течение предшествующих 3 мес), которых в период с июня 2010 г. по май 2012 г. направляли в Юго-западный медицинский центр Техасского университета для выполнения катетеризации правых отделов сердца. Критерии исключения: выполненная пересадка сердца или предполагаемая механическая поддержка гемодинамики с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации или вспомогательного устройства для механической поддержки Л.Ж. Все больные до включения в исследование подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

У каждого больного в течение 6 ч до выполнения катетеризации правых отделов сердца собирали анамнез и выполняли физическое обследование. В ходе выполнения исследования учитывали демографические характеристики больных и анамнез; применяемые для лечения сердечно-сосудистого заболевания лекарственные препараты, а также отмечали этиологию кардиомиопатии; данные об уровне максимального потребления кислорода; ФВ ЛЖ, которую оценивали в течение 3 мес до включения в исследование; функциональный класс СН, оцениваемый с помощью классификации New York Heart Association (NYHA).

Для выявления СРОНТВ каждого больного просили сесть в кресло и наклонить туловище вперед таким образом, как это делают при надевании обуви или носков. Пока больной находился в таком положении, исследователь регистрировал продолжительность периода до развития одышки, предварительно просив больного указать момент, когда он почувствует одышку. Несмотря на то что в период наклона некоторые больные жаловались на ощущение распирания в голове, грудной клетке или животе, в качестве СРОНТВ учитывали только одышку, развившуюся при наклоне туловища вперед. Такую исходную оценку СРОНТВ выполняли после подписания больным информированного согласия, но до доставки больного в операционную для выполнения катетеризации сердца. Считалось, что у больного имеется СРОНТВ в том случае, если он отмечал развитие одышки в течение 30 с после наклона туловища вперед. Кроме того, больных спрашивали о наличии у них в течение предшествующих 7 дней до включения в исследование таких симптомов, как стенокардия, одышка при физической нагрузке (при наличии такого симптома больной должен был указать число кварталов, которые он может пройти до развития одышки), ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, увеличение массы тела, отеки нижних конечностей, ощущение распирания или давления в области живота, быстрое чувство насыщения, тошнота или рвота, сердцебиения, обмороки и разряд дефибриллятора. В ходе выполнения физического обследования в день включения в исследование по записям в истории болезни учитывали рост больного, его массу тела и индекс массы тела (ИМТ), а также измеряли окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ), давление в яремных венах (ДЯВ) и оценивали наличие патологического III тона сердца, хрипов в легких и отеки нижних конечностей. Лабораторные показатели, указанные в истории болезни, учитывали в том случае, если лабораторные тесты были выполнены в течение недели до включения в исследование. При этом в анализ включали данные об уровне в крови гемоглобина, креатинина и натрийуретических пептидов (НУП). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Ввиду ограниченной доступности реактивов концентрацию мозгового НУП измеряли лишь у первых 54 больных, а затем определяли уровень N-концевого предшественника мозгового НУП. Характеристики больных, включенных в исследование представлены в таблице.

Катетеризацию правых отделов сердца выполнял интервенционный кардиолог в отсутствие информации о результатах клинического обследования и оценки наличия СРОНТВ. У всех участников исследования была выполнена катетеризация правых отделов сердца с использованием стандартного метода в горизонтальном положении больного. Артериальное давление (АД) регистрировали непрерывно с помощью пальцевой фотоплетизмографии (производитель Finapres, Ohmeda, Энглвуд, Колорадо), а также непрерывно регистрировали электрокардиограмму в 3 отведениях. В целях одновременного измерения давления в правом предсердии (ДПП) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) использовали катетер с двумя датчиками для измерения давления. Для оценки ДПП и ДЗЛК учитывали средние значения таких показателей. Результаты измерения ДЗЛК примерно у 70% больных подтверждали с помощью оценки насыщения крови кислородом, а в остальных случаях — с помощью проверки кривой волны давления. Все измерения давления выполняли в конце выдоха. Минутный объем сердца измеряли с помощью как термодилюции, так и метода Фика. В уравнении Фика потребление кислорода рассчитывали по выведенной формуле, которую с помощью программы вводили в систему для мониторирования физических показателей Xper Flex Cardio (Philips, Андовер, штат Массачусетс): VO2 (мл/мин) = 133 мл/мин/м² × площадь поверхности тела (м²), где площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле [0,007184 × масса тела (кг)^0,425 × рост (см)^0,725]. Измерения минутного объема сердца с помощью термодилюции выполняли не менее 3 раз и учитывали среднее значение таких измерений, так чтобы все учитываемые показатели не отличались более чем на 10% от среднего значения. Сердечный индекс (СИ) рассчитывали как индексированный с учетом площади поверхности тела минутный объем сердца.

Измерения в положении больного сидя и во время наклона туловища вперед выполняли у отдельных больных, которые согласились на выполнение дополнительных измерений (n=46). У таких больных выполняли также измерение гемодинамических показателей в положении сидя в кресле при наклоне туловища вперед за счет сгибания в пояснице. Границы правого предсердия определяли с помощью рентгеноскопии в начале катетеризации; для определения уровня размещения датчиков делали соответствующие пометки на коже. После завершения стандартной катетеризации правых отделов сердца в горизонтальном положении больных перемещали в кресло и повторно измеряли показатели гемодинамики после установления нового уровня расположения датчиков для измерения давления и после пребывания больного в покое в течение не менее 2 мин. Затем больные наклонялись вперед как если бы они пытались надеть обувь, и после изменения уровня расположения датчиков и пребывания больного в таком положении в течение не менее 1 мин выполняли повторные измерения показателей гемодинамики. В этот момент повторно оценивали наличие у больного СРОНТВ.

Больных разделяли на 4 группы в зависимости от типа гемодинамики, которые определяли с помощью результатов измерения давления наполнения ЛЖ и СИ с использованием инвазивных методов. В соответствии с ранее предложенной классификацией выделяли 4 типа гемодинамики [2]: тип, А «теплые и сухие» (СИ >2,2 л/мин/м²; ДЗЛК <22 мм рт.ст.); тип В «теплые и влажные» (СИ >2,2 л/мин/м²; ДЗЛК ≥22 мм рт.ст.); тип С «холодные и влажные» (СИ ≤2,2 л/мин/м²; ДЗЛК ≥22 мм рт.ст.); тип L «холодные и сухие» (СИ ≤2,2 л/мин/м²; ДЗЛК <22 мм рт.ст.).

Предварительно предполагалось, что у 30% больных, включенных в исследование, будет выявляться СРОНТВ. В связи с этим в целях обеспечения 90% статистической мощности исследования для выявления изменений ДПП и ДЗЛК необходимо было включить в исследование 100 больных при допущении, что стандартное отклонение может достигать 7 мм рт.ст., а также для обеспечения 95% статистической мощности для выявления различий СИ 0,5 л/мин/м² при допущении, что стандартное отклонение будет составлять 0,6 л/мин/м². Результаты анализа, выполненного с помощью описательной статистики, представляли в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей или в виде числа больных с определенной характеристикой (в %) в зависимости от приемлемости. Для сравнения клинических характеристик в группе больных с СРОНТВ и группе без него применяли критерий χ² (для качественных признаков) и критерий Вилкоксона (для непрерывных данных). В случае небольшого числа данных для сравнения качественных признаков использовали точный критерий Фишера. В ходе выполнения анализа основного показателя различий по показателям гемодинамики, полученным при измерении в горизонтальном положении, для сравнения медианы значений таких показателей у больных с СРОНТВ и без него применяли тест Вилкоксона. Такой же тест использовали и для сравнения медианы значений гемодинамических показателей у больных с СРОНТВ и без него в каждом положении тела, для сравнения выраженности изменений гемодинамики в горизонтальном положении, а также положении сидя и при наклоне туловища вперед. Статистически значимыми считали различия при p=0,05; все тесты были двусторонними. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS, версия 9.2 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

СРОНТВ отмечался у 28% больных (у 29 из 102 больных). Медиана продолжительности периода между наклоном туловища и развитием СРОНВ достигала 8 с (25-й и 75-й процентили 7 и 11 с соответственно). В исследование были включены преимущественно больные европеоидной расы в возрасте от 60 до 65 лет с СН, соответствующей III или IV функциональному классу по классификации NYHA и ФВ ЛЖ около 20%. Большинство больных принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы и диуретики. У больных с СРОНТВ была более высокая вероятность выявления и других симптомов декомпенсированной СН, включая стенокардию, одышку при физической нагрузке, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку и ощущение переполнения желудка или давления в области живота (см. таблицу). В группе СРОНТВ по сравнению с группой без СРОНТВ был выше ИМТ, но отсутствовали статистически значимые различия между группами по ОТ или ОБ, а также по соотношению ОТ и О.Б. Различия между группами по результатам физического обследования включали только более частое выявление повышенного ДЯВ в группе СРОНТВ по сравнению с группой без СРОНТВ. Не отмечено различий между группами по показателям функции почек, концентрации в крови гемоглобина и НУП.

По данным исследования гемодинамики, выполненного в горизонтальном положении больных, в группе СРОНТВ были выше ДПП и ДЗЛК, а также ниже степень насыщения артериальной крови кислородом и рассчитанный по формуле Фика С.И. В группе с СРОНТВ медиана ДПП достигала 11 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 7 и 15 мм рт.ст. соответственно), а в группе без него — 5 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 3 и 10 мм рт.ст. соответственно; p=0,001). В группе с СРОНТВ медиана ДЗЛК достигала 23 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 20 и 26 мм рт.ст. соответственно), а в группе без такого симптома — 19 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 8 и 23 мм рт.ст. соответственно; p=0,0004). Не было отмечено статистически значимых различий между группами по СИ, определенному с помощью термодилюции: в группе СРОНТВ такой показатель достигал 2,1 л/мин/м² (25-й и 75-й процентили 1,8 и 2,6 л/мин/м²), а в группе без такого симптома — 2,3 л/мин/м² (25-й и 75-й процентили 2,0 и 2,5 л/мин/м² соответственно; p=0,17). Кроме того, не отмечалось статистически значимых различий между группами по уровню среднего АД, частоте сердечных сокращений, легочному сосудистому сопротивлению (ЛСС) или системному сосудистому сопротивлению (ССС).

Из 46 больных, у которых выполняли повторное измерение гемодинамических показателей при наклоне туловища вперед, у 16 (35%) отмечалось развитие СРОНТВ, в то время как у 30 (65%) такой симптом не развивался. Медиана ДПП в положении сидя у больных с СРОНТВ достигала 10 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 6 и 14 мм рт.ст. соответственно), а в отсутствие такого симптома — 4 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 2 и 9 мм рт.ст. соответственно; p=0,02). При наклоне туловища вперед в группе с СРОНТВ медиана ДПП достигала 19 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 10 и 26 мм рт.ст. соответственно), а в группе без такого симптома — 12 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 7 и 18 мм рт.ст. соответственно; p=0,07). Следует отметить, что такое повышение ДПП было статистически значимым в обеих группах (p≤0,0001 для изменений в обеих группах), но различия между группами по этому показателю не достигали уровня статистической значимости: медиана ДПП в группе СРОНТВ увеличилась на 11 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 2 и 15 мм рт.ст. соответственно), а в группе без такого симптома — на 7 (25-й и 75-й процентили 3 и 10 мм рт.ст. соответственно; p=0,24 для сравнения изменений между группами).

В группе СРОНТВ была выше медиана ДЗЛК в положении сидя по сравнению с группой без такого симптома: в таком положении в группе СРОНТВ медиана ДЗЛК достигала 27 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 19 и 30 мм рт.ст. соответственно), а в группе без такого симптома — 13 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 8 и 22 мм рт.ст. соответственно; p=0,003). При наклоне туловища вперед в группе СРОНТВ ДЗЛК также было выше и достигало 35 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 29 и 41 мм рт.ст. соответственно); в группе без СРОНТВ ДЗЛК в таком положении составляло 22 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 16 и 35 мм рт.ст. соответственно; p=0,01). ДЗЛК, как и ДПП, при наклоне туловища вперед увеличивалось как у больных с СРОНТВ, так и у больных без СРОНТВ (p≤0,0001 для изменений в каждой из групп), но отсутствовали статистически значимые различия между группами по выраженности увеличения ДЗЛК (p=0,90). Однако в отличие от изменения таких показателей не было отмечено статистически значимых различий между группами по СИ, оцениваемому с помощью метода термодилюции, по данным измерения как в положении сидя, так и при наклоне туловища вперед (p=0,34 и 0,42 соответственно). Следует отметить, что СИ, оцениваемый с помощью термодилюции, не изменялся статистически при наклоне туловища вперед как в группе СРОНТВ, так и в группе без такого симптома (p=0,40). Не отмечалось статистически значимых различий между группами и по ССС, а также ЛСС между группой с СРОНТВ и группой без СРОНТВ при измерении их в любом положении тела. Кроме того, отсутствовали статистически значимые различия между группами по ССС и ЛСС при изменении положении тела (p>0,05 для всех сравнений). В 100% отмечалось совпадение результатов оценки СРОНТВ при включении в исследование и в период выполнения катетеризации.

Среднее АД, частота сердечных сокращений, ССС, ЛСС, транспульмональный градиент (среднее давление в легочной артерии – ДЗЛК) и трансмуральный градиент (ДЗЛК – ДПП) были сходными у больных с СРОНТВ и в его отсутствие по данным измерения в каждом положении тела и не отмечалось статистически значимого повышения или снижения таких показателей при изменении положения тела.

У больных с СРОНТВ отмечался преимущественно тип гемодинамики С, в то время как в отсутствие СРОНТВ преобладали типы гемодинамики, А и L. Для проверки гипотезы о том, что увеличение частоты выявления гемодинамики С-типа, а не В-типа у больных с СРОНТВ обусловлено не более высоким ДЗЛК при С-типе гемодинамики, сравнивали медиану ДЗЛК между больными, у которых выявлялись такие типы гемодинамики. В целом медиана ДЗЛК у больных, имевших типы гемодинамики В и С, были сходными. Медиана ДЗЛК при типе гемодинамики В составляла 24 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 22 и 26 мм рт.ст. соответственно), а при типе гемодинамики С — 25 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 23 и 28 мм рт.ст. соответственно; p=0,2). Кроме того, медиана ДЗЛК была сходной у больных с типами гемодинамики В и С, у которых был СРОНТВ — при типе В такой показатель достигал 26 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 24 и 26 мм рт.ст.), а при типе С — 25 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 23 и 29 мм рт.ст. соответственно; p=1,0), а также в отсутствие СРОНТВ — при типе В такой показатель достигал 24 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 22 и 25 мм рт.ст.), а при типе С — 27 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 23 и 28 мм рт.ст. соответственно; p=0,1). Медиана повышения ДЗЛК при наклоне туловища вперед при типе гемодинамики В достигала 9 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 2 и 11 мм рт.ст. соответственно), а при типе С — 11 мм рт.ст. (25-й и 75-й процентили 6 и 16 мм рт.ст.; p=0,28).

СРОНТВ можно считать впервые формально описанным у больных с СН-симптомом. Его развитие обусловлено дальнейшим увеличением давления наполнения желудочков во время наклона у больных, имеющих высокое давление наполнения в положении сидя, особенно у больных с низким С.И. Знание о таком симптоме позволяет усовершенствовать неинвазивную оценку гемодинамики у больных с СН.

Основные признаки и симптомы СН отражают застой, который становится клиническим проявлением повышенного давления наполнения желудочков сердца. Такие симптомы становятся основанием для госпитализации больных по поводу утяжеления СН; причем в 80—95% застой не сопровождается гипоперфузией (т.е. больные классифицируются как относящиеся к типу «теплые и влажные») [2]. При лечении больных с остро развившейся декомпенсацией СН в первую очередь применяют средства для уменьшения выраженности таких симптомов, а также пересматривают режим терапии с целью профилактики рецидива декомпенсации. Результаты анализа показателей гемодинамики, зарегистрированных с помощью имплантируемых устройств, свидетельствовали о том, что внутрисердечное давление наполнения увеличивается более чем за 2 нед до развития симптомов, которые обусловливают повторную госпитализацию, причем как при наличии сохраненной, так и сниженной ФВ ЛЖ [3, 4]. Однако очевидно, что терапия не должна ограничиваться уменьшением выраженности симптомов, так как хронический застой сам по себе способствует прогрессированию СН. Повышенное давление наполнения в левых отделах сердца приводит к хроническому ремоделированию, увеличению дилатации фиброзного кольца митрального клапана с увеличением выраженности митральной регургитации, а также к развитию легочной гипертонии, повышению посленагрузки на правый желудочек [5]. Застой в большом круге кровообращения, вызванный правожелудочковой недостаточностью, обусловливает развитие дисфункции печени [6] и недостаточности питания, а также стимулирует воспаление, приводит к развитию сердечно-почечного синдрома, что способствует дальнейшему прогрессированию СН и утяжелению состояния больного [7]. Следовательно, быстрая оценка наличия выраженного застоя представляется важной.

Клинические признаки повышенного давления наполнения обычно могут указывать на повышенное давление в левых и правых камерах сердца. Поскольку при хронической СН соответствие между повышением давления в правых и левых отделах сердца отмечается в 75—80% случаев [8, 9], выраженность признаков и симптомов, обусловленных недостаточностью правых и левых отделов сердца, обычно также соответствует. Так, имеются данные о том, что наиболее надежным признаком повышенного давления наполнения ЛЖ становится повышенное ДЯВ, которое отражает давление в правых камерах сердца [10]. Ортопноэ становится наиболее частым симптомом, свидетельствующим о существенном повышении давления в левых камерах сердца. В ходе выполнения исследования ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) получены данные о том, что наличие ортопноэ свидетельствует о повышении ДЗЛК более 22 мм рт.ст. Наличие периферических отеков указывало на повышение давления в правых отделах сердца, но их развитие было менее специфичным признаком и менее чувствительным по сравнению с повышением ДЯВ для повышенного давления наполнения ЛЖ. Отеки обычно отсутствуют у молодых больных с выраженным давлением наполнения, но в таких случаях скорее развивается асцит. В то же время у больных пожилого возраста часто развиваются отеки, что может быть связано с влиянием местных факторов в отсутствие повышенного центрального венозного давления. Более специфичная связь имеется между повышением давления наполнения правых отделов сердца и такими симптомами, как дискомфорт в животе, анорексия и чувство быстрого насыщения [11].

По мнению авторов редакционной статьи A. Nohria и L. Stevenson [12], клиническая оценка остается принципиальной для установления диагноза СН и решения вопроса о госпитализации. Такая оценка важна и при обследовании больного с декомпенсированной СН, у которых в анамнезе имеются указания на СН. Примерно у 80% больных, которые госпитализируются по поводу СН, ранее диагностировалась СН.

В ходе выполнения обсервационного исследования J. Thibodeau и соавт. представили новый симптом, который проявляется в развитии одышки в течение 30 с после наклона туловища вперед в положении сидя, как при надевании обуви или носков. Такой симптом обозначают также термином «одышка при сгибании», при которой по данным эхокардиографии отмечалось увеличение показателей, отражающих давление наполнения левых отделов сердца [13]. В ходе выполнения исследования J. Thibodeau и соавт. с помощью инвазивной оценки гемодинамики установили, что при наклоне туловища вперед увеличиваются венозный возврат и давление наполнения, что приводит к развитию одышки; причем обычно у больных с исходно повышенным давлением наполнения, у которых имеется более высокая вероятность достижения порогового уровня давления, необходимого для развития клинических проявлений. Кроме того, у больных с СРОНТ была больше масса тела (ИМТ в группе СРОНТВ достигал 30 кг/м² (25-й и 75-й процентили 28 и 34 кг/м² соответственно) и группе без СРОНТ — 27 кг/м² (25-й и 75-й процентили 24 и 31 кг/м² соответственно; р=0,01 для сравнения между группами), что также могло усиливать ощущение дискомфорта при наклоне туловища вперед. Следует, однако, отметить, что группы не различались по ОТ.

По мнению авторов редакционной статьи [12], учет каждого симптома помогает составить представление о клинической картине, поскольку имеется большое различие между больными по восприятию симптомов заболевания. Тем не менее одни симптомы обычно учитываются врачом, а другие игнорируются. Представляется важным, что имеется статистически значимая связь между СРОНТВ и повышением давления наполнения правых отделов сердца. Поскольку, к сожалению, в реальной клинической практике не оценивается состояние яремных вен, выявление СРОНТВ послужит для врачей сигналом о высокой вероятности повышения давления в правых отделах сердца.

Кроме того, при длительном наблюдении за больными может оказаться полезной оценка динамики выраженности целого набора симптомов. Несмотря на большую вариабельность клинических проявлений у разных больных, при оценке каждого больного в отдельности обычно можно рано выявить симптомы, указывающие на застой. Для некоторых больных трудность надевания обуви в связи с развитием СРОНТВ может указывать на необходимость пересмотра количества употребляемой жидкости и режима приема диуретиков. Кроме того, использование теста для выявления СРОНТВ может служить простым подходом к выявлению больных с высоким давлением наполнения в отсутствие других признаков или симптомов застоя, т.е. почти также, как выявление повышенной частоты дыханий в ходе тщательного наблюдения за больным, находящимся в горизонтальном положении, который не предъявляет активных жалоб на ортопноэ.

Известно, что результаты физического обследования больного с СН имеют прогностическое значение. Результаты вторичного анализа исследования SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) treatment свидетельствовали о связи между повышенным ДЯВ или наличием патологического III тона по данным аускультации и повышенным риском смерти и госпитализации по поводу утяжеления СН [14]. Сходным образом оценка типа гемодинамики с помощью методов физического обследования, выявляющего признаки застоя и недостаточное кровоснабжение тканей, позволяла прогнозировать смертность в течение 1 года, а также потребность к неотложной трансплантации сердца у больных с СН [2]. Такие связи в последующем были подтверждены результатами анализа данных об участниках исследования ESCAPE, которые свидетельствовали об увеличении риска смерти на 50% у выписанных больных СН, если тип гемодинамики соответствовал «влажному» или «холодному» по сравнению с «сухим» или «теплым» [10]. Повторная оценка признаков и симптомов СН через 1 мес после выписки из стационара позволяла уточнить прогноз, особенно при рецидивировании ортопноэ [15].

Следует отметить, что прогностическая роль таких установленных при первом физическом обследовании признаков, как повышенное ДЯВ, патологический III тон сердца, хрипы в легких и периферические отеки, была подтверждена и в ходе выполнения вторичного анализа данных о больных с СН и систолической дисфункций ЛЖ, которые были включены в исследование AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) [16]. Результаты однофакторного анализа подтвердили наличие статистически значимой связи между любым из 4 признаков застоя, которые выявлялись при физическом обследовании, и повышенной смертностью и частотой госпитализаций по поводу утяжеления СН. По данным многофакторного анализа, статистически значимая независимая связь со смертностью от сердечно-сосудистых осложнений сохранялась только для хрипов в легких (отношение риска 1,41 при 95% ДИ от 1,07 до 1,86; p=0,013) и периферических отеков (отношение риска 1,25 при 95% ДИ от 1,00 до 1,57; p=0,048).

Повышенный уровень определенных биомаркеров, в частности НУП, относится к очень надежным прогностическим факторам развития неблагоприятных клинических исходов. Причем прогностическое значение уровня НУП отмечается у больных с разной выраженностью СН, включая больных без клинических проявлений и больных с терминальной стадией заболевания. В качестве показателя более выраженной СН биомаркеры могут использоваться для уточнения характеристик больных, у которых будет эффективно применение новых методов терапии, а также для определения группы больных, у которых необходимо использование устройств для механической поддержки гемодинамики, и больных, у которых необходимо установить приемлемые цели лечения. Тем не менее клинические характеристики больного с СН, соответствующей IV функциональному классу по классификации NYHA, который устанавливают на основании оценки признаков и симптомов застоя в состоянии покоя или при минимальной нагрузке, остаются одним из наиболее надежных прогностических факторов неблагоприятного исхода.

По мнению A. Nohria и L. Stevenson [12], цели лечения больного с СН должны быть клинически обоснованными, достижимыми с помощью применяемой терапии, а также должны изменяться достаточно быстро и часто, для того чтобы оценить эффективность применения повторных вмешательств. Тем не менее мнение об обоснованности применения биомаркеров для подбора терапии остается неоднозначным. Использование абсолютных уровней НУП для определения целей терапии подразумевает более активное применение терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, но на самом деле такая терапия у большинства больных не приводит к достижению целевой концентрации биомаркеров в крови [17]. При использовании же индивидуальных целевых уровней НУП в зависимости от их концентрации при выписке тактика лечения не отличалась от таковой при использовании в ходе лечения результатов клинической оценки [18]. Следовательно, клиническая оценка выраженности СН во многом сопоставима с подходами, основанными на использовании специальных методов обследования.

Таким образом, СРОНТВ можно считать впервые формально описанным симптомом у больных с СН, который обусловлен дальнейшим повышением давления наполнения при наклоне туловища вперед при исходно достаточно высоком его уровне в положении сидя, особенно у больных с низким СИ. Осведомленность врачей о таком симптоме может улучшить неинвазивную оценку гемодинамики у больных с СН.