Сравнительная оценка влияния отсроченного и немедленного стентирования коронарных артерий на риск развития феномена замедления или отсутствия кровотока («No-or Slow Reflow») у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты рандомиз

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(2): 15-21

Просмотров : 34

Загрузок : 1

Как цитировать

Сравнительная оценка влияния отсроченного и немедленного стентирования коронарных артерий на риск развития феномена замедления или отсутствия кровотока («No-or Slow Reflow») у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты рандомиз. Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(2):15-21.

ГПР — гликопротеиновые рецепторы

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КАКЗИ — коронарная артерия, кровоснабжающая зону инфаркта

МКД — межквартильный диапазон

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НСКА — немедленное стентирование коронарных артерий

ОИМбпST — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ОЛБОКС — отделение для лечения больных с острым коронарным синдромом

ОСКА — отсроченное стентирование коронарных артерий

РТЭ — реолитическая тромбэктомия

ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЭКГ — электрокардиограмма

Предпосылки к проведению исследования

Выполнение первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) со стентированием непосредственно после достижения реперфузии относится к вмешательствам, которые позволяют «спасти» миокард в области, подвергаемой наибольшему риску повреждения, а также улучшить прогноз у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [1]. Такая тактика рекомендуется в качестве стандартного лечения больных с ОИМпST [2]. Феномен отсутствия кровотока («no-reflow») диагностируют в случаях развития острого снижения кровотока в миокарде, несмотря на проходимость эпикардиальной коронарной артерии (КА) [3]. Механизмы развития феномена «no-reflow» включают обструкцию микрососудистого русла, которая обусловлена закупоркой дистальных участков КА тромбом, а также спазм сосудов микроциркуляторного русла и их тромбоз [3]. Феномен «no-reflow» отмечается примерно в 10% случаев выполнения первичного ЧВКА и обычно отмечается у больных пожилого возраста, которые были госпитализированы с задержкой, а также при полной окклюзии КА и выраженном тромбозе [3—7].

В настоящее время не разработана терапия с доказанной эффективностью для профилактики развития феномена «no-reflow», а если она применяется, то только на основании эмпирических данных в виде использования вазодилататоров [8] и внутриаортальной баллонной контрпульсации [2, 3, 8, 9]. Основанием для выполнения исследования стало предположение о возможности избежать развития нежелательных эффектов немедленного стентирования у больных, имеющих наибольшую вероятность развития феномена «no-reflow». Отсроченная имплантация стента предоставляет время для уменьшения выраженности тромбоза в КА и восстановления функции микрососудов, за счет чего снижается вероятность развития феномена «no-reflow».

Цель исследования

В условиях реальной клинической практики лечения больных с ОИМпST, которым выполняют первичное ЧВКА, проверить гипотезу о том, что небольшая отсрочка стентирования КА после начального достижения реперфузии миокарда и нормализации коронарного кровотока приведет с снижению частоты развития феномена «no-reflow» по сравнению со стандартной тактикой, при которой стентирование выполняется сразу после достижения реперфузии, а также о том, что такая тактика обусловит увеличение объема «спасенного» миокарда.

Структура исследования

Проспективное одноцентровое рандомизированное клиническое исследование; продолжительность наблюдения 352±79 дней после рандомизации.

Больные

В исследование включали больных, у которых при катетеризации использовался доступ через лучевую артерию и выполнялся хотя бы один из следующих критериев: 1) ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), пожилой возраст (65 лет или старше), продолжительность периода после развития клинических проявлений инфаркта более 6 ч; 2) патологические изменения КА, кровоснабжающей зону инфаркта (КАКЗИ), включая ее окклюзию (кровоток 0 или 1-й степени по классификации TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction) по данным первой ангиографии, тяжелый тромбоз КА (соответствующий 2-й степени или более по классификации TIMI), большая протяженность поражения КА (24 мм или более), небольшой диаметр сосуда (2,5 мм или менее); 3) клинические признаки острого поражения микрососудов после начального достижения реперфузии при сохранении подъема сегмента ST от изоэлектрической линии более чем на 50%. Критерии исключения: 1) отсутствие нормального кровотока в КА, который бы соответствовал 3-й степени по классификации TIMI, после достижения начальной реперфузии с использованием аспирационной тромбэктомии как в сочетании с баллонной ангиопластикой, так и в ее отсутствие (тяжесть остаточного стеноза КАКЗИ не учитывалась при решении вопроса о включении в исследование, если имелись явные признаки кровотока, соответствующего 3-й степени по классификации TIMI); 2) кардиогенный шок; 3) противопоказание к выполнению магнитно-резонансной томографии — МРТ (например, постоянная электрокардиостимуляция); 4) неспособность подписать информированное согласие. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование* Примечание. * — данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана (межквартильный диапазон), если не указано другое. НСКА — немедленное стентирование коронарных артерий; ОСКА — отсроченное стентирование коронарных артерий; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление; ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях; ИМ — инфаркт миокарда; КА — коронарная артерия; ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия; ОВ — огибающая ветвь; ЛКА — левая коронарная артерия; TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction; ПКА — правая коронарная артерия; ГПР — гликопротеиновые рецепторы.

Вмешательство

Всех последовательно госпитализированных больных обследовали для оценки наличия критериев включения и исключения. В период транспортировки в стационар больные принимали 300 мг аспирина и 600 мг клопидогрела, а также им вводили гепарин в дозе 5000 М.Е. После достижения реперфузии миокарда в операционной в присутствии свидетелей получали устное информированное согласие. После возвращения больного в отделение для лечения больных с острым коронарным синдромом (ОЛБОКС), больного знакомили с информационным листком, одобренным локальным этическим комитетом, после чего он подписывал информированное согласие. Больных, которые не были рандомизированы, включали в регистр. Больных с использованием электронной рандомизационной системы с доступом через интернет в соотношении 1:1 распределяли в группу немедленного стентирования КА (НСКА) и группу отсроченного стентирования КА (ОСКА).

Тактика выполнения ЧВКА с ОСКА включала предполагаемое стентирование КА через 4—16 ч после начального достижения реперфузии. Такая продолжительность периода между начальным достижением реперфузии и выполнением стентирования КА была выбрана на основании учета возможных преимуществ и рисков. Короткая минимальная продолжительность периода (4 ч) была принята с учетом мнения о возможной продолжительности периода, в течение которого может сохраняться высокий риск повторной окклюзии КА. В ходе выполнения исследования ОСКА рекомендовали выполнять не менее чем через 8 ч для обеспечения положительных эффектов реперфузии и антитромботической терапии, так что всем больным повторное ЧВКА могло выполняться в период между 7 и 23 ч в течение первых 24 ч после госпитализации для того, чтобы время выполнения второго ЧВКА позволяло персоналу и больным отдохнуть после первого вмешательства. Верхняя граница периода выполнения ОСКА была выбрана для минимизации продолжительности пребывания в стационаре.

В соответствии с протоколом, тактика лечения больных группы ОСКА включала госпитализацию в ОЛБОКС, длительное введение ингибитора гликопротеиновых рецепторов (ГПР) IIb/IIIa (тирофибан 0,15 мг на 1 кг массы тела в 1 мин) и подкожное введение низкомолекулярного гепарина — НМГ (эноксапарин 1 мг на 1 кг массы тела каждые 12 ч) — при максимальной продолжительности такой терапии 16 ч. После выполнения первого ЧВКА проводник в лучевой артерии либо оставляли, либо удаляли, в зависимости от предпочтений врача и больного. Во время пребывания больного в ОЛБОКС периодически измеряли артериальное давление и наблюдали за местом установки катетера в лучевую артерию. Кроме того, в период пребывания в ОЛБОКС у всех больных длительно регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ). В группе НСКА стентирование выполняли при первом ЧВКА сразу после достижения реперфузии, а внутривенное введение ингибитора ГПР IIb/IIIa (тирофибан 0,15 мг на 1 кг массы тела в 1 мин) продолжали в течение 12 ч. После выполнения ЧВКА больных этой группы переводили в ОЛБОКС, где продолжалось лечение с использованием средств, применяемых с целью вторичной профилактики.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: частота развития феномена «no-reflow», который диагностировали в отсутствие кровотока (кровоток, соответствующий 0 степени по классификации TIMI) и при неполном заполнении КА (кровоток, соответствующий 1-й степени по классификации TIMI), и частота развития феномена «slow-reflow», который диагностировали при замедленном, но полном кровотоке (кровоток, соответствующий 2-й степени по классификации TIMI) в КАКЗИ по данным ангиографии, которая выполнялась в период проведения ЧВКА или после его завершения. В группе ОСКА обе ангиограммы анализировали и учитывали ту, на которой определялись наименьшая степень кровотока в КАКЗИ и наименьшая степень «румянца» миокарда. Для диагностики феномена «no-reflow» требовалось также отсутствие диссекции КА или ее обструкции (например, тромбом), которые могли обусловливать снижение коронарного кровотока.

Дополнительные показатели: ангиографические, показатели ЭКГ и МРТ. Дополнительные ангиографические показатели: частота выявления феномена «no-reflow», который диагностировали при кровотоке в КА, соответствующем 0 или 1-й степени по классификации TIMI; окончательная степень кровотока в КА по классификации TIMI; корригированная степень кровотока по классификации TIMI с учетом числа кадров; степень «румянца» миокарда по классификации TIMI; частота развития осложнений, связанных с тромбозом, в ходе выполнения вмешательства, которые диагностировали при развитии новых тромбов или увеличении имевшихся, а также при внезапном закрытии просвета КА или при эмболизации дистального участка КАКЗИ или ее достаточно крупной боковой ветви, диаметр которой достигал 2 мм или более, в любой момент выполнения вмешательства. Эмболию диагностировали при дефекте наполнения в дистальных отделах КА при резком прекращении кровотока в одной из периферических ветвей КАКЗИ, которая выявлялась дистальнее участка, в котором выполнялась ангиопластика. В группе ОСКА в конце первого ЧВКА отмечали тактику предполагаемого стентирования и рассчитанный размер стента, а затем такой размер сравнивали с реальным размером стента, имплантированного тем же самым врачом в ходе второго вмешательства. Кроме того, в начале второго вмешательства сравнивали выраженность тромбоза с таковым в конце первого ЧВКА. Границы тромба определяли по границе дефекта наполнения КА контрастным веществом с помощью компьютерной программы QCA software (Medis QAngio XA software v. 7.2.34 (Ралейн, штат Северная Каролина) и выражали в квадратных миллиметрах.

Дополнительные показатели ЭКГ включали частоту регрессирования подъема сегмента ST, которое классифицировали как полное (на 70% и более), частичное (от 30 до 70%) или его отсутствие (на 30% или менее), по данным ЭКГ, зарегистрированной через 60 мин после достижения реперфузии, по сравнению с исходной ЭКГ, зарегистрированной до реперфузии. Кроме того, до начала реперфузии измеряли выраженность подъема сегмента ST для определения степени поражения миокарда с помощью шкалы Aldrich, которую применяют с целью оценки степени повышения сегмента ST от изоэлектрической линии [10].

Дополнительные показатели МРТ включали частоту развития обструкции микрососудов, которую оценивали по данным МРТ по усилению сигнала гадолинием через 2 дня после достижения реперфузии, а также по окончательному размеру инфаркта через 6 мес наблюдения, объему «спасенного» миокарда и индексу «спасенного» миокарда (оба последних показателя рассчитывали на основании окончательного размера инфаркта). «Спасенный» миокард (в процентах от объема левого желудочка) определяли как разницу между площадью возможного поражения миокарда (оцениваемую с помощью начально Т2-взвешенного МРТ-изображения) и площадью окончательного размера инфаркта (оцениваемую с помощью МРТ с усилением контрастом через 6 мес), которую соотносили с площадью наиболее вероятного поражения миокарда. Т. е. индекс «спасенного» миокарда рассчитывали по формуле: [(площадь возможного поражения миокарда – площадь инфаркта)/ площадь наиболее вероятного поражения миокарда] × 100.

Показатели безопасности включали оценку возможного риска выполнения повторной катетеризации, например, кровотечения; обусловленной действием контрастного вещества нефропатии и таких осложнений, связанных с вмешательством, как тромботические осложнения во время выполнения вмешательства и осложнения, влияющие на состояние здоровья.

Кроме того, в ходе выполнения исследования оценивали частоту развития таких неблагоприятных исходов, как сердечная недостаточность, повторный ИМ, кровотечение и смерть от осложнений заболевания сердца в период первой госпитализации и после выписки. ИМ и повторный ИМ диагностировали в соответствии с универсальным определением ИМ [11]. Клинические исходы подтверждались членами независимого комитета по подтверждению оцениваемых исходов, который включал 3 кардиологов, не связанных со стационаром, в котором выполнялось исследование, в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы применения определенной тактики лечения.

Методы статистического анализа

На основании результатов клинического аудита, выполненного ранее в исследовательском центре, и обзора литературы установлено, что частота развития феномена «no-/slow-reflow» (кровоток, соответствующий 2-й степени и менее по классификации TIMI) при выполнении первичного ЧВКА будет достигать 40% у отдельных больных, имеющих 1 заранее определенный фактор риска или более, и 10% в группе ОСКА. Для обеспечения 85% статистической мощности исследования для отклонения нулевой гипотезы при ошибке I типа 0,05 в исследование требовалось включить не менее 84 больных (по 42 больных в каждую группу). Непрерывные данные, имеющие почти нормальное распределение, представляли в виде среднего ± стандартного отклонения. Непрерывные данные, распределение которых отличалось от нормального, представляли в виде медианы (межквартильного диапазона — МКД) или геометрического среднего ± стандартного отклонения, а качественные — в виде числа больных и числа больных в процентах от их общего числа. Все критерии были двусторонними и оценку выполняли при уровне статистической значимости 5%. Непрерывные показатели сравнивали с помощью парного и непарного t-критерия для данных, имеющих нормальное распределение, а данные, распределение которых отличалось от нормального, — с помощью критерия Вилкоксона или t-критерия после его преобразования в логарифмическую форму. Различие долей оценивали с помощью точного критерия Фишера или критерия МакНемара для парных сравнений. ОШ и 95% ДИ для эффекта лечения рассчитывали с помощью точной регрессионной логистической модели для бинарных (дихотомических) данных (исходов) и порядковой регрессионной логистической модели для порядковых данных (исходов). Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ R, версия 2.15.2 (R Project for Statistical Computing, Вена, Австрия) или SAS, версия 9.2 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина (или более поздних версий таких программ).

Результаты

В целом в период с 11 марта по 21 ноября 2012 г. первичное ЧВКА было выполнено 411 больному, и все они были включены в регистр. Из них 101 больной (средний возраст 60 лет; 69% мужчин) был включен в РКИ. В группу ОСКА и группу НСКА были распределены 52 и 49 больных соответственно. Исследование было завершено, когда минимальная продолжительность периода наблюдения за всеми больными достигала 6 мес. В анализ были включены данные обо всех рандомизированных больных.

Частота развития феномена «no-/slow-reflow» после стентирования (основной показатель) была статистически значимо ниже в группе ОСКА по сравнению с группой НСКА (такой феномен развился у 5,9 и 28,6% больных соответственно; ОШ=0,16 при 95% ДИ от 0,04 до 0,59; p=0,006). Эмболия дистальных участков КА и тромботические осложнения в ходе выполнения ЧВКА реже развивались в группе ОСКА. После стентирования частота достижения кровотока в КА, соответствующей 3-й степени, и степень «румянца» миокарда были выше в группе ОСКА. В группе ОСКА отмечено статистически значимое уменьшение числа больных с ангиографическими признаками тромбоза в начале второго ЧВКА по сравнению с первым (62,7 и 98,1% больных соответственно; p<0,0001). Площадь тромба в КА, по данным ангиографии, статистически значимо сокращалась в период между окончанием первого и началом второго вмешательства (геометрическое среднее для отношения площадей тромба 0,67 при 95% ДИ от 0,53 до 0,85). По сравнению с предполагаемыми в ходе выполнения первого ЧВКА характеристиками стента в ходе выполнения второго ЧВКА отмечалось статистически значимое увеличение максимального диаметра стента с 3 мм (МКД от 3 до 3,5 мм) до 3,5 мм (МКД от 3 до 4 мм; p<0,0001) и максимальной длины стента с 28 мм (МКД от 18 до 32 мм) до 28 (МКД от 20 до 40 мм; p=0,002) по данным оценки того же врача, выполняющего вмешательство. Трем больным в группе ОСКА не было выполнено стентирование: у 1 больного было невозможно выполнение повторной пункции артерии в связи с заболеванием периферических артерий, а у 2 других больных в КАКЗИ отмечался лишь минимальный остаточный стеноз.

Через 6 мес в группе ОСКА по сравнению с группой НСКА статистически значимо увеличивался объем «спасенного» миокарда (в процентах от массы левого желудочка): в группе ОСКА такой показатель достигал 19,7% (МКД от 13,8 до 26%), а в группе НСКА — 14,7% (МКД от 8,1 до 23,2%; p=0,027). В группе ОСКА по сравнению с группой НСКА отмечалось и статистически значимое увеличение индекса «спасенного» миокарда через 6 мес после рандомизации: в группе ОСКА такой показатель достигал 68% (МКД от 54 до 82%), а в группе НСКА — 56% (МКД от 31 до 72%; p=0,031).

В группе ОСКА повторный ОИМпST до стентирования развился у 2 больных. У одного из них развилась тяжелая интрамуральная диссекция КА, которая сопровождалась отсутствием кровотока в крупной диагональной ветви. Через 5 ч после первого ЧВКА с достижением реперфузии у больного вновь развился приступ болей в грудной клетке с повторным подъемом сегмента ST на ЭКГ. Повторная коронарография была выполнена в течение 30 мин и ее результаты свидетельствовали о развитии реокклюзии КАКЗИ. Больному был имплантирован стент, и последующее течение ИМ было неосложненным. У второго больного повторный ИМ развился до стентирования в связи с ошибочным отказом от применения НМГ в ОЛБОКС. У этого больного в течение 30 мин после развития клинических проявлений повторного ИМ был имплантирован стент, и последующее клиническое течение ИМ также было неосложненным. Кроме того, еще у одного больного отмечалось быстрое закрытие просвета КАКЗИ и развилось осложнение, связанное с тромбозом, которое было обусловлено диссекцией КА за счет воздействия проводника.

В ходе выполнения исследования не отмечалось случаев развития кровотечений или смерти во время пребывания в стационаре. В группе ОСКА по сравнению с группой НСКА был больше объем вводимого контрастного вещества: в группе ОСКА такой объем достигал 278 мл (МКД от 238 до 312 мл), а в группе НСКА — 205 мл (МКД от 170 до 250 мл; p<0,0001). Ни в одном случае не отмечалось развития нефропатии, обусловленной действием контрастного вещества.

Продолжительность наблюдения за больными после рандомизации в среднем достигала 352±79 дней. В ходе наблюдения острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) в группе ОСКА и группе НСКА развился у 3 и 1 больного соответственно. Еще 2 больных в группе НСКА были госпитализированы в связи с развитием нестабильной стенокардии; у одного из них в связи с этим выполнялось повторное ЧВКА. Частота развития повторного ИМ после рандомизации была сходной в обеих группах. В группе ОСКА во время первого пребывания в стационаре повторный ИМ развился у 2 больных и еще у 3 больных в ходе длительного наблюдения развился ОИМбпST, в то время как в группе НСКА лишь у одного больного в ходе наблюдения развился ОИМбпST (p=0,108). В группе ОСКА один больной умер от мелкоклеточного рака легкого, т. е. от причины, не связанной с сердечно-сосудистым заболеванием.

Выводы

У больных с ОИМпST и высоким риском развития неблагоприятного исхода, которым выполняют ЧВКА, ОСКА по сравнению с НСКА приводит к снижению частоты развития феномена «no-reflow» и увеличению объема «спасенного» миокарда.

Комментарий

Невозможность достичь нормального кровотока в КАКЗИ (по классификации TIMI) после первичного ЧВКА, несмотря на проходимость КА, сопровождается увеличением смертности. Результаты относительно недавно выполненных исследований свидетельствуют о том, что примерно у 10% больных после выполнения первичной ЧВКА выявляется феномен «no-reflow» или «slow-reflow»; причем в ходе выполнения всех исследований развитие таких феноменов становилось надежным прогностическим фактором развития смертельного исхода [12—14].

Эмболия и ишемическое повреждение микрососудистой сети с последующим выявлением феномена «no-/slow-reflow» может развиваться спонтанно во время реканализации КАКЗИ, которая достигается за счет введения проводника или выполнения баллонной ангиопластики либо после стентирования КА [15]. Ухудшение коронарного кровотока, первоначально соответствовавшего 3-й степени по классификации TIMI, после стентирования КА считается хорошей моделью развития феномена «no-/slow-reflow» в период выполнения вмешательства, который не связан с показателями, отражающими нарушенную сеть микрососудов в период между началом вмешательства и достижением реперфузии (т.е. от таких характеристик, как наличие полной окклюзии КАКЗИ, большая продолжительность периода после развития клинических проявлений инфаркта и отсутствие коллатерального кровотока). Результаты анализа данных, полученных с помощью такой модели, свидетельствовали об отрицательных последствиях эмболии частицами атеросклеротической бляшки и тромбов, а также могут стать основанием для использования любых механических и фармакологических вмешательств, которые могут уменьшить или устранить тромбоз КАКЗИ.

В ходе выполнения исследования DEFER-STEMI проверялась гипотеза о том, что непродолжительная отсрочка стентирования КАКЗИ после начального достижения нормального кровотока по классификации TIMI с помощью проводника, «осторожной» баллонной ангиопластики или аспирации в сочетании с внутривенной инфузией ингибитора ГПР IIb/IIIa и НМГ приведет к снижению выраженности тромбоза КАКЗИ и риска развития феномена «no-reflow». Причем авторы исследования исходили из допущения о низком риске развития повторной ишемии миокарда в течение 4—16 ч после первоначального восстановления кровотока в КАКЗИ. В ходе выполнения исследования сравнивали тактику ОСКА с тактикой НСКА у 101 больного с ОИМпST и высоким риском развития феномена «no-/slow-reflow», который определяли по клиническим, электрокардиографическим и ангиографическим критериям, считающимися прогностическими факторами развития такого феномена.

Результаты исследования свидетельствовали о том, что ОСКА приводит к существенному снижению частоты развития феномена «no-/slow-reflow»: в группе ОСКА и группе НСКА такая частота достигала 5,9 и 28,6% соответственно; ОШ=0,16 при 95% ДИ от 0,03 до 0,63; p=0,005). Следует отметить, что профилактика феномена «no-/slow-reflow») сопровождалась улучшением перфузии миокарда и увеличением объема «спасенного» миокарда по всем данным ангиографии, ЭКГ и МРТ. Объем «спасенного» миокарда по данным оценки с помощью МРТ через 6 мес после вмешательства существенно увеличился в группе ОСКА по сравнению с группой НСКА, достигая 14,7 и 19,7% соответственно (p=0,027). По мнению автора редакционной статьи D. Antoniucci [15], такие данные можно считать надежными, учитывая, что у большинства больных была выполнена парная МРТ (на 2-й день после вмешательства, а затем через 6 мес).

Частота развития острого ИМ вследствие повторной окклюзии КАКЗИ в группе ОСКА была очень низкой: повторная окклюзия развилась лишь у 2 больных и в обоих случаях было выполнено успешное стентирование. В группе ОСКА по сравнению с группой НСКА не отмечалось увеличения частоты развития тяжелых кровотечений или нефропатии, обусловленной действием контрастного вещества. Таким образом, несмотря на небольшое число больных, включенных в исследование, и небольшое число развившихся неблагоприятных клинических исходов, применение тактики ОСКА представляется безопасным. По мнению D. Antoniucci [15], если полученные в ходе выполнения этого небольшого исследования результаты будут подтверждены в более крупных РКИ, роль введения ингибиторов ГПР IIb/IIIa вновь станет ключевой в лечении больных, которым выполняют первичное ЧВКА, не только для снижения выраженности тромбоза, но и для профилактики повторной окклюзии КАКЗИ в случае применения тактики ОСКА. Длительная инфузия ингибиторов ГПР IIb/IIIa позволяла предотвратить развитие феномена «no-/slow-reflow» в группе ОСКА, что приводило к увеличению объема «спасенного» миокарда по сравнению с группой НСКА. Следует отметить, что почти у всех больных в группе НСКА (98,9%) после выполнения стентирования применялась та же самая антитромботическая терапия, что и в группе ОСКА, и это исключало влияние на окончательный размер инфаркта и объем «спасенного» миокарда такого вмешивающегося фактора, как длительная инфузия гепарина и ингибиторов ГПР IIb/IIIa.

К положительным характеристикам исследования следует отнести получение данных о больных из базы данных регистра, который выполнялся одновременно с исследованием. В регистр включали больных, характеристики которых как соответствовали критериям включения в исследование, так и не соответствовали таким критериям (n=310). В целом частота развития феномена «no-/slow-reflow» достигала 14,5%; причем частота развития такого феномена была сходной в подгруппе с высоким риском его развития у больных, включенных в регистр, и больных в группе НСКА, которые были включены в РКИ (23,4 и 28,6% больных соответственно). Такие данные подтверждают обоснованность выбранных критериев для выявления больных с высоким риском развития феномена «no-/slow-reflow» после НСКА.

Результаты исследования косвенно подтвердили невозможность снижения риска эмболии или развития феномена «no-/slow-reflow» с помощью ручной аспирации тромба, так как в большинстве случаев в обеих группах выполнялось такое вмешательство (более чем у 85% больных). Такие результаты в целом были ожидаемыми, учитывая имеющиеся данные о том, что ручная аспирация тромбов неэффективна для предотвращения макроскопически определяемых фрагментов тромбов примерно у 30% больных, а также данные о том, что использование катетеров с большим диаметром просвета приводит к увеличению риска эмболии при проведении его через пораженный участок КА. Более того, даже в случае аспирации крупных фрагментов тромба, по данным оптической когерентной томографии, у большинства больных отмечается достаточно выраженный остаточный тромбоз [16]. Это объясняет неэффективность ручной аспирации для профилактики эмболии после НСКА у больных с высоким риском развития феномена «no-/slow-reflow». Такие данные в целом совпадают с результатами большинства исследований, в ходе которых не удалось подтвердить уменьшение размера инфаркта за счет выполнения ручной аспирации. Следует напомнить, что результаты самого крупного исследования по оценке эффективности ручной аспирации TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia) свидетельствовали об отсутствии положительного влияния такого вмешательства на риск развития неблагоприятных исходов [17]. К альтернативным ручной аспирации вмешательствам относят реолитическую тромбэктомию (РТЭ). Результаты сравнительного исследования ручной тромбэктомии и РТЭ, в ходе которого остаточный тромбоз оценивали с помощью оптической когерентной томографии, свидетельствовали о более высокой эффективности удаления тромбов с помощью РТЭ. Причем в группе РТЭ после стентирования КА отмечалась очень высокая частота достижения кровотока в КАКЗИ 3-й степени по классификации TIMI (у 95% больных) и 3-й степени «румянца» миокарда (у 72% больных) [16]. Такая же частота достижения «румянца» миокарда, соответствующего 3-й степени по классификации TIMI, отмечалась и в ходе выполнения исследования JETSTENT (AngioJET Thrombectomy and STENTing for Treatment of Acute Myocardial Infarction), по сравнительной оценке эффективности выполнения РТЭ, в сочетании с прямым стентированием, и изолированного выполнения прямого стентирования [18]. Однако и выполнение РТЭ в большинстве случаев не обеспечивало полное удаление тромбов [16]. Кроме того, остается неизвестным, будет ли наличие более организованных и менее рыхлых остаточных тромбов после выполнения РТЭ сопровождаться снижением риска эмболии у больных с высоким риском развития феномена «no-/slow-reflow».

Отвечая на вопрос о клиническом значении результатов исследования DEFER-STEMI, следует отметить, что при использовании критериев высокого риска развития феномена «no-/slow-reflow», которые применялись в исследовании, не менее чем у 50% больных с ОИМпST, в реальной клинической практике может быть обоснована тактика ОСКА. Учитывая непродолжительный период между восстановлением нормального кровотока в КАКЗИ и ее стентированием, который составлял от 4 до 16 ч, такая тактика представляется применимой. Следует, однако, отметить, что обоснованность увеличения стоимости лечения за счет выполнения повторного ЧВКА в случае улучшения клинических исходов, необходимо уточнить в ходе выполнения крупных РКИ, обладающих достаточной статистической мощностью для оценки частоты развития таких исходов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail