Влияние снижения артериального давления в ранние сроки после развития острого ишемического инсульта на риск смерти и развития тяжелой инвалидности: результаты рандомизированного клинического исследования CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischem

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(1): 18-24

Просмотров : 106

Загрузок : 1

Как цитировать

Влияние снижения артериального давления в ранние сроки после развития острого ишемического инсульта на риск смерти и развития тяжелой инвалидности: результаты рандомизированного клинического исследования CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischem. Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(1):18-24.

АГП — антигипертензивные препараты

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИИ — ишемический инсульт

ОИИ — острый ишемический инсульт

САД — систолическое артериальное давление

ртАП — рекомбинантные тканевые антагонисты плазминогена

Предпосылки к проведению исследования

В целом в мире инсульт остается второй по частоте причиной смерти и основной причиной развития тяжелой и стойкой инвалидности [1]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что снижение артериального давления (АД) приводит к снижению риска развития инсульта у больных с артериальной гипертонией [2, 3], а также у больных с нормальным уровнем АД и ранее перенесенным инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения [4—6]. Несмотря на доказанную эффективность снижения АД с целью первичной и вторичной профилактики инсульта, эффекты применения антигипертензивных препаратов (АГП) при повышенном уровне АД в ранние сроки после развития острого ишемического инсульта (ОИИ) не были точно установлены [7, 8]. В острую фазу ишемического инсульта (ИИ) часто наблюдается повышенный уровень А.Д. Результаты обсервационного исследования US National Hospital Ambulatory Medical Care Survey свидетельствовали о том, что в момент доставки в отделение неотложной помощи у 76,5% больных с ОИИ систолическое артериальное давление (САД) достигает 140 мм рт.ст. или более [9]. В ходе выполнения обсервационных исследований были получены противоречивые данные о том, что снижение АД в течение первых 48 ч после развития клинических проявлений инсульта может сопровождаться как увеличением, так и уменьшением частоты развития неблагоприятных исходов или отсутствием изменений этого показателя [10—12]. До последнего времени не было опубликованных результатов клинических исследований, которые бы обладали достаточной статистической мощностью для проверки гипотезы о том, что снижение АД приведет к ухудшению клинических исходов у больных с ОИИ.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что умеренное снижение АД в течение первых 48 ч после развития ОИИ приведет к снижению общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности в течение 14 дней наблюдения или к моменту выписки из стационара.

Структура исследования

Многоцентровое простое слепое рандомизированное контролируемое исследование с использованием слепого метода при оценке неблагоприятных исходов, которое было выполнено в 26 госпиталях Китая; продолжительность наблюдения 3 мес.

Больные

В исследование включали больных в возрасте 22 лет или старше с ИИ, подтвержденным с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга, который развился в течение 48 ч до включения, если уровень САД у них был в диапазоне от 140 до 220 мм рт.ст. Больные с уровнем САД 220 мм рт.ст. и более или уровнем диастолического АД (ДАД) 120 мм рт.ст. и более не включались в исследование, поскольку в соответствии с современными клиническими рекомендациями у таких больных считается обоснованным применение АГП [7, 13]. Кроме того, в исследование не включали больных с тяжелой сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, фибрилляцией предсердий, расслоением аорты, стенозом мозговых сосудов или устойчивой к лечению артериальной гипертонией. Больных, у которых в качестве начальной терапии применяли тромболитическую терапию (с помощью внутривенного введения рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена — ртАП), не включали в исследование в связи с тем, что у них требуются другие подходы к снижению АД [7]. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование* Примечание. * — данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана значений (межквартильный диапазон), если не указано другое. АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; АГП — антигипертензивные препараты; ИИ —ишемический инсульт.

Вмешательство

Исследование было разработано для проверки гипотезы о том, что применение антигипертензивной терапии (АГТ) с целью снижения АД на 10—25% в течение первых 24 ч после рандомизации с достижением уровня САД менее 140 мм рт.ст. и ДАД менее 90 мм рт.ст. в течение 7 дней, а также поддержание такого уровня АД в течение всего периода пребывания больного в стационаре, приведет к снижению частоты развития неблагоприятных исходов по сравнению с контрольной группой, в которой АГП не применялись.

Рандомизацию выполняли централизованно с использованием стратификации в зависимости от стационара, в котором больной включался в исследование, и предшествующего применения АГП. После рандомизированного распределения больного в группу применения АГТ (группа вмешательства) или группу контроля больные прекращали прием всех ранее применяемых АГП. Поскольку исследование было разработано для проверки гипотезы об эффективности определенной тактики снижения АД, а не оценки эффективности применения определенных АГП, в ходе выполнения исследования допускалось использование различных АГП, включая внутривенное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (в качестве препарата первого ряда использовали эналаприлат), антагонистов кальция (в качестве препаратов второго ряда), а также диуретиков (в качестве препаратов третьего ряда), которые в группе вмешательства использовали в виде монотерапии или в сочетании друг с другом для достижения целевого уровня АД в соответствии с заранее разработанным алгоритмом терапии. В группе контроля отменялись все ранее применяемые АГП. После выписки из стационара у больных обеих групп применяли АГП в соответствии с клиническими рекомендациями [7, 13]. Несмотря на то что лечащие врачи и медицинские сестры, участвовавшие в исследовании, знали о результатах распределения больных в группу применения определенной тактики, больные, включенные в исследование, а также персонал, принимавший участие в получении данных о развившихся неблагоприятных клинических исходах, не имели информации о результатах такого распределения.

Демографические характеристики и данные анамнеза оценивали при включении больных в исследование. Тяжесть инсульта оценивали специально обученные неврологи по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS; диапазон оценок по этой шкале от 0 до 42 баллов; причем более высокой оценке соответствует более выраженные неврологические симптомы) в момент включения в исследования, а затем через 14 дней после рандомизации или при выписке из стационара и через 3 мес после рандомизации во время последнего посещения исследовательского центра. Для подтверждения диагноза инсульта у всех больных выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга по стандартной методике. При первом обследовании специально обученные медицинские сестры 3 раза измеряли АД с использованием стандартного модифицированного протокола Американской ассоциации кардиологов [14]. АД измеряли в положении больных в горизонтальном положении с использованием стандартного сфигмоманометра и манжеты одного из четырех размеров (педиатрической, стандартной манжеты для взрослых, большой манжеты для взрослых или манжеты для измерения АД на бедре) в зависимости от окружности плеча больного. После рандомизации АД измеряли каждые 2 ч в течение первых 24 ч, каждые 4 ч в течение 2-го и 3-го дней наблюдения и в последующем 3 раза в день до вписки из стационара или смерти больного; при каждом измерении регистрировали АД 3 раза.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной: комбинированный показатель общей смертности в течение 14 дней после рандомизации и частоты развития тяжелой инвалидности в течение 14 дней после рандомизации или до выписки из стационара, если она будет ранее 14 дней. Дополнительный: комбинированный показатель общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности в течение 3 мес после рандомизации. Тяжелая инвалидность устанавливалась при оценке по модифицированной шкале Ранкина от 3 до 5 баллов в период между 14-м днем и через 3 мес после рандомизации. Диапазон оценок по этой шкале от 0 до 6 баллов; причем 0 баллов свидетельствует об отсутствии неврологических симптомов; 5 баллов указывает на наличие тяжелой инвалидности (т.е. прикованность к постели; отсутствие контроля тазовых функций или потребность в постоянном уходе и наблюдении); 6 баллов соответствует смертельному исходу [15]. В связи с изменениями требований к анализу данных, полученных с помощью модифицированной шкалы Ранкина, в период выполнения исследования, при окончательном планировании статистической обработки данных, предполагалась количественная оценка по 7-балльной шкале. Кроме того, учитывали такие дополнительные показатели, как частота развития осложнений сосудистых заболеваний (например, смерть от осложнений сосудистых заболеваний; несмертельный инсульт; несмертельный инфаркт миокарда; стенокардия, при которой требовались госпитализация и лечение; застойная сердечная недостаточность, при которой требовались госпитализация и лечение; заболевание периферических артерий, при котором требовались госпитализация и лечение), частота развития смертельного и несмертельного инсульта и общая смертность через 3 мес наблюдения.

Через 3 мес после рандомизации больные были обследованы неврологом и медицинской сестрой, принимавшей участие в исследование, в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу применения определенной тактики лечения. В ходе выполнения исследования отмечали данные анамнеза, а также получали информацию о смерти больного, развитии осложнений сосудистых заболеваний, тяжести инсульта по шкале NIHSS и инвалидности по модифицированной шкале Ранкина. В случае смерти больного получали свидетельство о смерти, а во всех случаях развития осложнений сосудистых заболеваний — выписку из истории болезни. Все случаи неблагоприятных исходов рассматривались и подтверждались членами независимого комитета по оценке неблагоприятных клинических исходов на основании критериев, разработанных для исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) [16], в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики лечения.

Методы статистического анализа

Было рассчитано, что в целях обеспечения 90% статистической мощности исследования для выявления снижения абсолютного риска развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель, на 5% (или относительного риска на 14%) при уровне статистической значимости 0,05 для двустороннего критерия необходимо включить в него 4000 больных. На основании результатов предварительных исследований предполагаемая частота развития неблагоприятных исходов в группе контроля составляла 35%, что было меньше частоты развития таких исходов, о которых сообщалось в отчетах о ранее выполненных исследованиях. Кроме того, было принято допущение о том, что 8% участников исследования не будут соблюдать предписанный режим терапии или с ними будет потерян контакт.

Все виды анализа выполняли исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение. Долю больных, у которых через 14 дней после рандомизации или к моменту выписки, а также через 3 мес после включения в исследование, развились клинические исходы, включенные в основной или дополнительные показатели, сравнивали между группами с помощью критерия χ2 при двустороннем уровне α 5% в отсутствие коррекции для множественных сравнений. Логистический регрессионный анализ выполняли для расчета нестандартизованных ОШ и 95% ДИ, связанных с применением АГТ, по сравнению с ее отсутствием. В ходе выполнения анализа чувствительности ОШ рассчитывали с учетом таких исходных показателей, как возраст, пол, уровень САД, оценка по шкале NIHSS, продолжительность периода между развитием инсульта и рандомизацией, предшествующий прием АГП. В ходе выполнения многофакторного анализа для пропущенных данных использовали метод подстановок с помощью метода Монте-Карло с цепями Маркова. Кроме того, при анализе данных, полученных с помощью модифицированной шкалы Ранкина, рассчитывали медиану значений, полученных с помощью шкалы, и межквартильный диапазон; сравнение таких данных выполняли с помощью критерия Вилкоксона. Порядковый линейный регрессионный анализ применяли для оценки влияния снижения АД на полную количественную оценку по шкале Ранкина. Для оценки влияния гетерогенности изучаемой терапии в подгруппах больных с определенными характеристиками выполняли запланированный анализ в подгруппах больных с учетом возраста и пола, исходного САД, исходной оценки по шкале NIHSS, продолжительности периода между развитием инсульта и рандомизацией, ранее применяемой АГТ и типа ИИ, путем добавления к логистической модели показателя, для которого изучали взаимодействие. Члены комитета по наблюдению за данными и безопасностью не реже одного раза в год анализировали полученные данные для оценки эффектов влияния снижения АД на риск развития неблагоприятных клинических исходов. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.4 (SAS Institute Inc) и Stata версия 12 (StataCorp).

Результаты

С августа 2009 г. по май 2013 г. были обследованы 22 230 больных, которые последовательно госпитализировались в связи с развитием ОИИ. В исследование были включены больные (n=4071), характеристики которых соответствовали критериям включения и которые согласились участвовать в нем. В группу вмешательства и группу контроля были включены 2038 и 2033 больных соответственно. Средний возраст больных составил 62 года (64% мужчин). Доля больных, принимавших АГП до госпитализации, достигала 49,1%. У 77,9% включенных в исследование инсульт был тромботического типа. Исходные характеристики больных двух групп существенно не различались (см. таблицу).

В период между 4 ч и 14-м днем после рандомизации средний уровень САД и ДАД статистически значимо различался между группами. В течение первых 24 ч после рандомизации в группе вмешательства САД в среднем снижалось на 21,8 мм рт.ст. (на 12,7%), а в группе контроля — на 12,7 мм рт.ст. (на 7,2%); различие между группами по степени снижения САД достигало –9,1 мм рт.ст. (при 95% ДИ — от –10,2 до –8,1 мм рт.ст.; p<0,001). Через 7 дней после рандомизации в группе вмешательства средний уровень САД достигал 137,3 мм рт.ст. (с достижением целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. у 65,7% больных), а в группе контроля — 146,5 мм рт.ст. (с достижением целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. у 32,2% больных). Через 14 дней после рандомизации в группе вмешательства средний уровень САД достигал 135,2 мм рт.ст. (с достижением целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. у 72% больных), а в группе контроля — 143,7 мм рт.ст. (с достижением целевого уровня АД менее 140 мм рт.ст. у 39,5% больных). Среднее различие между группой вмешательства и группой контроля по уровню САД достигало –9,3 мм рт.ст. (при 95% ДИ от –10,1 до –8,4 мм рт.ст.; p<0,001) через 7 дней после рандомизации и –8,6 мм рт.ст. (при 95% ДИ от –9,7 до –7,4 мм рт.ст.; p<0,001) — через 14 дней после рандомизации. В группе контроля после рандомизации больные прекращали ранее применяемую АГТ.

Другая терапия, назначаемая лечащими врачами, участвующими в исследовании, соответствовала национальным клиническим рекомендациям по лечению инсульта и существенно не различалась между группами. В частности, гепарин или низкомолекулярный гепарин в группе вмешательства и группе контроля применялись у 33,4 и 34,1% больных соответственно (p=0,63). В группе вмешательства аспирин и клопидогрел применялись у 83,9 и 12,2% больных соответственно; в группе контроля такие антиагреганты применялись у 82,2 и 12,9% больных соответственно (p=0,15 и 0,52 для сравнения между группами по применению аспирина и клопидогрела соответственно). Внутривенно фибринолитические препараты в группе вмешательства и группе контроля вводили 2,6 и 2,3% больных соответственно (p=0,55). Следует также отметить, что в группе контроля 2,3% больных не прекратили прием ранее применяемых АГП.

Через 14 дней после рандомизации или к моменту выписки неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной показатель общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности, в каждой группе развились у 33,6% больных (ОШ=1,00 при 95% ДИ от 0,88 до 1,14; p=0,98). Группы больных статистически значимо не различались и по медиане оценки по модифицированной шкале Ранкина

Через 3 мес в группе вмешательства и группе контроля АГП применяли 84,5 и 75,4% больных соответственно (p<0,001). Уровень А.Д. был статистически значимо ниже в группе вмешательства по сравнению с группой контроля (p<0,001). Через 3 мес наблюдения в группе вмешательства и группе контроля умерли или имели тяжелую инвалидность 25,2 и 25,3% больных соответственно (ОШ=0,99 при 95% ДИ от 0,86 до 1,15; p=0,09). Через 3 мес такие показатели, как медиана оценки по модифицированной шкале Ранкина, общая смертность и частота развития осложнений сосудистых заболеваний, были сходными в обеих группах, но в группе вмешательства по сравнению с группой контроля отмечалась тенденция к снижению частоты развития повторного инсульта (ОШ=0,65 при 95% ДИ от 0,40 до 1,04; p=0,07).

Результаты анализа в подгруппах больных с определенными характеристиками свидетельствовали об устойчивости влияния исследуемой терапии на основной показатель во всех анализируемых подгруппах. Через 3 мес ОШ для основного показателя статистически значимо не различались во всех заранее определенных подгруппах, за исключением подгруппы, в которой больные были разделены в зависимости от продолжительности периода между развитием клинических проявлений инсульта и началом терапии. В подгруппе больных, у которых АГТ была начата через 24 ч после развития инсульта или более, снижение АД сопровождалось статистически значимым снижением основного показателя (ОШ=0,73 при 95% ДИ от 0,55 до 0,97; p=0,03).

По данным анализа чувствительности, который был выполнен с учетом таких факторов, как возраст, пол, уровень САД, тяжесть инсульта по шкале NIHSS, продолжительность периода между развитием инсульта и рандомизацией, а также применение ранее используемых АГП, свидетельствовали, ОШ для основного комбинированного показателя общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности в течение 14 дней после рандомизации или до выписки из стационара составляло 1,09 при 95% ДИ от 0,92 до 1,28 (p=0,33). Для дополнительного показателя общей смертности или частоты развития тяжелой инвалидности через 3 мес после рандомизации ОШ=1,05 при 95% ДИ от 0,89 до 1,25 (p=0,55).

Вывод

У больных с ОИИ снижение АД с помощью АГП по сравнению с отсутствием их применения не приводит к снижению риска смерти или развития тяжелой инвалидности в течение 14 после начала терапии или до выписки из стационара.

Комментарий

В ходе выполнения РКИ CATIS применение АГТ в течение первых 48 ч после развития клинических проявлений ОИИ приводило к снижению среднего уровня САД на 12,7% в течение первых 24 ч после рандомизации и достигало уровня менее 140 мм рт.ст. через 5 дней и далее. Кроме того, уровень АД оставался статистически значимо ниже через 3 мес после рандомизации в группе вмешательства по сравнению с группой контроля. Тем не менее основной комбинированный показатель общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности статистически значимо не различался между группами как через 14 дней после рандомизации или до выписки из стационара, так и через 3 мес после рандомизации, несмотря на то что в группе контроля АГТ не применялась в период пребывания больного в стационаре. Медиана оценки по шкале Ранкина также статистически значимо не различалась между группами как через 14 дней после рандомизации или до выписки, так и через 3 мес наблюдения. Более того, через 3 мес не отмечалось статистически значимых различий между группами и по частоте развития осложнений сосудистых заболеваний, повторного инсульта и общей смертности. Такие результаты позволяют предположить, что в тех случаях, когда у больных с ОИИ уровень САД и ДАД не достигает 220 и 120 мм рт.ст. соответственно, снижение АД с помощью АГП не приводит ни улучшению, ни к ухудшению клинически исходов, а следовательно, решение о применении таких средств с целью снижения АД должно приниматься с учетом особенностей конкретной клинической ситуации.

Имеются лишь ограниченные данные, полученные в клинических исследованиях, об эффективности применения АГП у больных с ОИИ. Результаты мета-анализа РКИ антагониста кальция нимодипина свидетельствовали об отсутствии защитного влияния на центральную нервную систему при его использовании у больных с ОИИ [17]. В ходе выполнения двух РКИ, включенных в мета-анализ, применение нимодипина в течение 48 ч после развития ОИИ сопровождалось ухудшением клинических исходов [18, 19]. Относительно недавно были получены результаты предварительных РКИ по оценке эффективности снижения АД у больных с ОИИ [20—23]. Исследование II фазы по оценке эффективности применения блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана цилексетила было прекращено досрочно в связи со статистически значимым снижением смертности и частоты развития осложнений сосудистых заболеваний в группе вмешательства по сравнению с группой контроля через 12 мес наблюдения, несмотря на сходный уровень АД в обеих группах [20]. Однако в ходе выполнения более крупного исследования III фазы SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) по оценке эффективности применения кандесартана по сравнению с плацебо, в которое были включены 2029 больных с острым инсультом (ишемическим или геморрагическим), не удалось выявить статистически значимые различия между группами по комбинированному показателю частоты развития осложнений сосудистых заболеваний через 6 мес наблюдения, несмотря на статистически значимые различия по уровню АД [23]. Более того, в группе кандесартана отмечались менее благоприятные исходы инсульта, оцениваемые по функциональным показателям. Результаты двух других предварительных исследований, включавших больных с острым ИИ или геморрагическим инсультом, также свидетельствовали об отсутствии влияния АГТ на частоту развития неблагоприятных клинических исходов [21, 22].

Авторы выделяют несколько новых аспектов исследования CATIS. По имеющимся данным, это первое РКИ, которое обладало достаточной статистической мощностью для оценки влияния снижения АД в ранние сроки после развития ОИИ на частоту развития неблагоприятных исходов. Ранее выполненные исследования включали больных с внутричерепным кровоизлиянием [24] или больных с острым ИИ или геморрагическим инсультом [23].

Кроме того, в ходе выполнения исследования CATIS оценивали эффекты применения активной АГТ по сравнению с временным прекращением приема АГП в группе контроля с использованием в группе вмешательства препарата, относящегося к определенному классу, или нескольких препаратов, относящихся к нескольким классам, для достижения целевого уровня АД в период пребывания в стационаре. Более того, проверяли гипотезу об эффективности в целом применения тактики с использованием АГП, относящегося к одному классу, или нескольких препаратов, относящихся к разным классам, с целью достижения определенного целевого уровня АД.Оденако исследование SCAST было разработано для оценки эффективности применения блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана по сравнению с плацебо у больных с ОИИ [23]. Следует отметить, что различия по уровню САД между группой кандесартана и группой плацебо составляло всего 0,4 мм рт.ст. в течение первых 24 ч и 4,9 мм рт.ст. через 7 дней [23]. В то же время в ходе выполнения исследования CATIS было достигнуто статистически значимо более выраженное различие по степени снижения АД в группе вмешательства и группе контроля. Тем не менее результаты исследования свидетельствовали о том, что применение АГТ у больных с ОИИ не влияет на риск смерти или частоту развития тяжелой инвалидности. Результаты анализа в подгруппах указывали на устойчивость влияния АГТ на комбинированный показатель общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности через 14 дней после рандомизации или до выписки, а также через 3 мес наблюдения в подгруппах больных в зависимости от таких характеристик, как возраст, пол, уровень САД в момент госпитализации, тяжесть инсульта по шкале NIHSS, время между развитием клинических проявлений инсульта и рандомизацией, наличие в анамнезе артериальной гипертонии, использование АГП до включения в исследование и тип ИИ. Продолжительность периода между развитием инсульта и началом применения АГП в среднем достигала 15 ч, но при широком диапазоне такого периода. По мнению авторов, результаты исследования могут быть применимы у широкого круга больных с ОИИ.

Следует также отметить, что исследования CATIS обладало 90% статистической мощностью для выявления 5% САР (или 14% СОР) развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель общей смертности и частоты развития тяжелой инвалидности, что соответствовало рекомендуемому клинически значимому снижению риска в ходе выполнения исследований, включающих больных с ОИИ. Кроме того, важно учитывать достигнутое в группе вмешательства в течение первых 24 ч снижение САД в среднем на 12,7%, а также достижение в этой группе через 5 дней уровня САД менее 140 мм рт.ст. Достаточная статистическая мощность исследования, а также отчетливое различие между группами по уровню АД в ходе выполнения исследования делают минимальной возможность получения ложноотрицательных результатов.

Тем не менее при интерпретации результатов исследования CATIS следует учитывать некоторые его недостатки. В частности, в исследование не включались больные с ОИИ, у которых уровень АД достигал 220/120 мм рт.ст. и более, так что результаты исследования неприменимы у таких больных. Следует, однако, отметить, что в США лишь у 0,1% больных с острым инсультом, которых доставляют в отделения неотложной помощи, уровень АД достигает 220/120 мм рт.ст. или более, а среди 22 230 больных, обследованных как возможных участников исследования CATIS, такой уровень АД регистрировался менее чем у 0,5%. Кроме того, в исследование не включали больных, которым внутривенно вводились тромболитические препараты (т.е. ртАП). Несмотря на то что внутривенное введение ртАП относится к стандартной тактике лечения больных с ОИИ, число больных, у которых применяется такая терапия, остается низким [25—27]. Например, по данным о 1 154 247 больных с ОИИ, которые были занесены в национальный регистр США, внутривенное введение ртАП применялось лишь у 66 692 (5,8%) [27]. По данным Китайского национального регистра инсульта, внутривенная тромболитическая терапия применялась лишь у 2,4% больных (причем ртАП внутривенно вводились лишь 1,6% больных) [28]. Следовательно, результаты исследования CATIS применимы для большинства больных с ОИИ, поскольку частота внутривенного введения тромботических средств в такой ситуации остается низкой. Кроме того, следует отметить, что медиана оценки тяжести инсульта по шкале NIHSS, составляющая 4 балла (межквартильный диапазон от 2 до 8 баллов), была меньше, чем соответствующая медиана оценки тяжести инсульта больных, включенных в Китайский национальный регистр инсульта, которая достигает 7 баллов (межквартильный диапазон от 2 до 10 баллов) [29]. Тем не менее в ходе выполнения анализа авторы не отметили статистически значимого взаимодействия между тяжестью инсульта по шкале NIHSS и степенью снижения АД. Еще одним недостатком данного исследования следует считать отсутствие повторного обследования больных с помощью тестов для оценки функций нервной системы, а также отсутствие выполнения повторных визуализирующих исследований головного мозга в течение первых 24 ч после начала снижения АД. Применение таких методов могло помочь в выявлении подгрупп больных с определенными характеристиками, у которых снижение АД может оказывать благоприятные или, напротив, нежелательные эффекты. Следует также отметить, что данное исследование было выполнено у жителей Китая. Подходы к лечению больных с ОИИ в Китае могут не полостью отражать практику лечения таких больных в западных странах, в частности следует отметить высокую частоту применения гепарина у больных, включенных в исследование CATIS. Вместе с тем нельзя не отметить, что результаты ранее выполненных исследований свидетельствовали об отсутствии существенных различий по связи между уровнем АД и риском развития инсульта у жителей Китая и западных стран [4, 24].

Как бы там ни было, завершение исследования CATIS можно считать важным событием доказательной кардиологии, а его результаты позволяют считать, что в целом у больных с ОИИ снижение АД с помощью АГП по сравнению с отсутствием их применения не приводит к снижению риска смерти или развития тяжелой инвалидности через 14 дней после начала терапии или до выписки из стационара.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail