Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Влияние приема лозартана на выраженность гипертрофии миокарда и фиброза левого желудочка у больных с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(1): 49‑49

Просмотров: 745

Загрузок: 10

Как цитировать:

Влияние приема лозартана на выраженность гипертрофии миокарда и фиброза левого желудочка у больных с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(1):49‑49.
. Evidence-based Cardiology. 2014;(1):49‑49. (In Russ.).

?>

АД — артериальное давление

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ЛЖ — левый желудочек

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПУСГ — позднее усиление сигнала гадолинием

СН — сердечная недостаточность

ТФР — трансформирующий β-фактор роста

Предпосылки к проведению исследования

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) в отсутствие его объемной перегрузки. Клинические проявления заболевания включают сердечную недостаточность (СН), связанную с нарушением диастолической функции сердца, а также предсердные и желудочковые аритмии. ГКМП становится одной из частых причин внезапной смерти молодых лиц. Патологические изменения при ГКМП включают гипертрофию миоцитов, интерстициальный фиброз и нарушение параллельного расположения миоцитов. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о том, что гипертрофия ЛЖ и его фиброз у больных с ГКМП относятся к важным прогностическим факторам развития осложнений и смерти. Причем как степень гипертрофии ЛЖ, так и выраженность фиброза у таких больных могут существенно увеличиваться в течение 2 лет.

Результаты экспериментальных исследований на животных и у человека позволяют предположить, что применение блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) приводит к замедлению прогрессирования гипертрофии и фиброза ЛЖ у больных с ГКМП. Были получены данные о том, что трансформирующий β-фактор роста (ТФР) действует в качестве медиатора профибротических сигналов, а также о том, что раннее подавление ТФР-β за счет применения антител, нейтрализующих ТФР-β, или лозартана приводит к уменьшению выраженности фиброза независимо от влияния на уровень артериального давления (АД). В экспериментальной модели ГКМП применение лозартана приводило к обратному развитию интерстициального фиброза и снижению экспрессии коллагена-1α и ТФР-β. У человека прием валсартана приводил к снижению концентрации проколлагена 1-го типа в крови. Были также получены данные о том, что прием лозартана или кандесартана в течение года приводит к снижению массы миокарда ЛЖ у больных с необструктивной формой ГКМП. Более того, в ходе выполнения обсервационного исследования применение лозартана у таких больных сопровождалось уменьшением выраженности симптомов и улучшением показателей диастолической функции, а также уменьшением размеров левого предсердия и снижением концентрации N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида. Однако до последнего времени не было выполнено исследований по оценке влияния приема БРА на прогрессирование как гипертрофии миокарда ЛЖ, так и его фиброза, оцениваемого с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), у больных с ГКМП.

Цель исследования

Оценить влияние приема лозартана по сравнению с плацебо на выраженность гипертрофии и фиброза ЛЖ у больных с необструктивной формой ГКМП.

Структура исследования

Одноцентровое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 1 год

Больные

Обследовали всех больных, которые наблюдались в программе по изучению ГКМП, проводимой в Массачусетском госпитале, в период с 1 апреля 2007 г. по 31 марта 2010 г. В исследование включали больных в возрасте 18 лет и старше с уровнем АД не более 140/90 мм рт.ст., фракцией выброса ЛЖ не менее 55% в отсутствие обструкции внутри полости ЛЖ или в его выносящем тракте (градиент давления менее 30 мм рт.ст. в покое и при пробе Вальсальвы). В исследование не включали беременных или кормящих грудью женщин; больных, у которых были такие противопоказания к выполнению МРТ, как имплантированный электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор, а также при наличии противопоказаний к применению гадолиния, включая почечную недостаточность со снижением рассчитанной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин; больных с нестабильной гемодинамикой или при предшествующем применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или БРА.

Вмешательство

Больных распределяли в группу приема лозартана в начальной дозе 50 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы до 100 мг 1 раз в сутки через 1 нед в случае хорошей переносимости препарата (группа лозартана) или группу приема плацебо (группа плацебо). При включении в исследование и через 1 год наблюдения выполняли МРТ с оценкой позднего усиления сигнала гадолинием (ПУСГ). Кроме того, при каждом посещении исследовательского центра подробно отмечали данные анамнеза и проводили физическое обследование; оценивали функциональный класс СН по классификации NYHA, качество жизни с помощью анкеты и расстояние, проходимое в течение 6 мин, а также выполняли двухмерную допплер-эхокардиографию. Через 3 и 6 мес после рандомизации оценивали выраженность симптомов, степень соблюдения предписанного режима терапии и основные показатели жизнедеятельности. Данные о посещении исследовательского центра в ходе выполнения исследования анализировали для выявления возможных побочных эффектов; при этом предполагалось прекращение применения исследуемого препарата в случае развития любого побочного эффекта, связанного с его приемом.

Критерии оценки

Основной показатель: изменение выраженности фиброза ЛЖ в процентах по данным количественной оценки с помощью МРТ по ПУСГ в течение 1 года наблюдения. Дополнительный показатель: изменение массы ЛЖ по данным МРТ в течение 1 года наблюдения.

Методы статистического анализа

Для сравнения между группами по оцениваемым показателям в случае нормального распределения данных применяли двухвыборочный критерий t Стьюдента для независимых выборок, а в случае отличий распределения от нормального использовали критерий Манна—Вилкоксона—Уитни. Для оценки влияния изменения АД на изменение выраженности фиброза изменения ПУСГ и уровень систолического АД представляли на диаграмме разброса данных и рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Для изучения вариабельности оценки массы ЛЖ при анализе ее одним и разными специалистами применяли внутриклассовые коэффициенты корреляции. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Stata statistical software версия 12 (StataCorp LP, Колледж Стейшен, штат Техас, США).

Основные результаты

В исследование были включены 20 больных (3 женщин и 17 мужчин, средний возраст 51±13 лет). В группу лозартана и группу плацебо были включены 11 и 9 больных соответственно. Не отмечалось статистически значимых различий между группами по исходным характеристикам. За исключением 2 больных, у которых имелась СН, соответствующая II функциональному классу по классификации NYHA, у больных отсутствовали клинические проявления заболевания. У всех включенных в исследование больных регистрировался правильный синусовый ритм. У 5 больных в анамнезе была артериальная гипертония, но при включении в исследование у всех больных был нормальный уровень АД в отсутствие приема антигипертензивных препаратов, отличных от верапамила и β-блокаторов. Причем у 4 из 5 таких участников в семейном анализе было указание на ГКМП (в 1 случае с мутацией гена MYH7), у пятого больного была асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и в семейном анамнезе указание на внезапную смерть от заболевания сердца. У 1 больного отмечалась стабильная стенокардия в отсутствие патологических изменений на коронарограммах. Ни у одного больного в анамнезе не было указаний на обмороки. У 7 больных при первом обследовании не регистрировалось ПУСГ, а 1 больной отказался от выполнения МРТ.

У всех больных в группе лозартана через 1 нед после начала терапии удалось увеличить дозу исследуемого препарата до 100 мг/сут и продолжить применение его в такой дозе в течение 1 года. В ходе наблюдения не отмечалось случаев развития артериальной гипотонии, гиперкалиемии, почечной недостаточности, обструкции выносящего тракта ЛЖ или других побочных эффектов, связанных с применением исследуемых препаратов.

Выявлены статистически значимые различия между группами по изменению количества фиброзированного миокарда в процентах по данным оценки по ПУСГ: в группе плацебо такой показатель увеличился в среднем на 31±26%, а в группе лозартана снизился в среднем 23±45% (p=0,03 для различий между группами). Ни у одного больного, не имевшего ПУСГ при первом обследовании, по данным повторного МРТ через 1 год не выявлялось ПУСГ. Отмечалась тенденция к различиям по изменению массы миокарда ЛЖ (по данным МРТ) между группой плацебо и группой лозартана: в группе плацебо медиана изменения массы миокарда ЛЖ достигала +5% (межквартильный диапазон от –4 до 21%), а в группе лозартана — –5% (межквартильный диапазон от –11 до 0,9%; p=0,06 для сравнения между группами). Группы статистически значимо не различались по другим показателям. Не было установлено корреляций между изменением уровня систолического АД и изменением выраженности фиброза или между изменением уровня систолического АД и изменением массы ЛЖ через 1 год наблюдения (коэффициент корреляции 0,36; p=0,15).

Выводы

Результаты предварительного исследования позволяют предположить, что прием лозартана по сравнению с плацебо приводит к замедлению прогрессирования гипертрофии и фиброза миокарда ЛЖ у больных с необструктивной формой ГКМП. Для уточнения роли применения БРА в лечении больных с ГКМП необходимо подтверждение полученных результатов в ходе выполнения более крупного РКИ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail