Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новый вариант Европейских рекомендаций по лечению больных с артериальной гипертонией

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2013;(2): 25‑27

Просмотров: 242

Загрузок: 3

Как цитировать:

Новый вариант Европейских рекомендаций по лечению больных с артериальной гипертонией. Доказательная кардиология (электронная версия). 2013;(2):25‑27.
. Evidence-based Cardiology. 2013;(2):25‑27. (In Russ.).

?>

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ДАД — диастолическое артериальное давление

САД — систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

15 июня 2013 г. опубликован новый вариант рекомендаций Европейского общества специалистов по лечению артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов по ведению больных с артериальной гипертонией (АГ), которые врачи ожидали в течение нескольких лет. Рекомендации были одновременно доложены на Европейском научном конгрессе по АГ, который проходил в Милане (Италия) с 14 по 17 июня 2013 г. Интерес к рекомендациям прежде всего обусловлен высокой распространенностью АГ, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения, имеется примерно у 1,5 млн человек.

Какие наиболее важные изменения были внесены в новый вариант рекомендаций?

Прежде всего следует отметить упрощение подходов к определению целевого уровня систолического артериального давления (САД), который теперь для всех больных стал менее 140 мм рт.ст. В то же время в новых рекомендациях для отдельных групп больных, в частности для больных с сахарным диабетом, а также лиц пожилого возраста уровень диастолического артериального давления (ДАД) менее 85 мм рт.ст. принят в качестве целевого.

При этом, как сообщил один из авторов рекомендаций профессор Giuseppe Mancia, у больных моложе 80 лет целевой уровень САД должен быть в диапазоне от 140 до 150 мм рт.ст., но врач может принять решение о снижении САД менее 140 мм рт.ст., если больной в целом относительно здоров и такое снижение можно считать обоснованным. Такие же рекомендации можно дать и для больных в возрасте 80 лет и старше, но при этом врач должен, помимо состояния здоровья в целом, учитывать и когнитивные способности больных такого возраста, если врач принимает решение о снижении уровня САД менее 140 мм рт.ст.

Таким образом, в последнем варианте рекомендаций по лечению АГ в большей степени, чем в предыдущих рекомендациях, проявился «консервативный подход» к антигипертензивной терапии. Использование представленных рекомендаций позволяет врачу индивидуально выработать тактику лечения больного в зависимости от общего риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

По заявлению профессора G. Mancia, которое он сделал в интервью 15 июня 2013 г., новый вариант рекомендаций по ведению больных с АГ носит скорее не директивный характер, но предлагает практикующим врачам выбор определенных подходов к лечению больных с АГ с учетом их индивидуальных характеристик.

Несмотря на то что многие положения рекомендаций основаны не на строгих доказательствах, а лишь на мнении экспертов, ни у кого не возникает сомнений, что повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт.ст. обусловливает увеличение риска развития осложнений ССЗ и инсульта. Во всех странах мира это, помимо всего прочего, требует больших финансовых затрат. Причем примерно у 60% больных, перенесших инсульт, через год сохраняются признаки инвалидности.

По словам еще одного автора рекомендаций, профессора R. Fagard, тактика лечения в соответствии с рекомендациями во многом определяется общим риском развития осложнений ССЗ. Такой целостный подход к определению тактики включает оценку факторов риска, наличия поражения органов-мишеней даже в отсутствие их клинических проявлений, а также при наличии или в отсутствие сахарного диабета, клинически явных ССЗ или хронической болезни почек.

Как и в рекомендациях 2007 г., в соответствии с новым вариантом рекомендаций больные стратифицируются на 4 категории: с высоким нормальным АД (САД 130—139 мм рт.ст. или ДАД 85—89 мм рт.ст.), 1-я степень АГ — при уровне САД 140—159 мм рт.ст. или ДАД 90—99 мм рт.ст.; 2-я степень АГ — при уровне САД 160—179 мм рт.ст. или ДАД 100—109 мм рт.ст.; 3-я степень АГ — при уровне САД более 180 мм рт.ст. или диастолического АД более 110 мм рт.ст. Наличие или отсутствие других факторов риска развития ССЗ, помимо уровня АД, или поражение органов-мишеней должно учитываться при выборе тактики лечения больных с АГ. В рекомендациях представлен полный алгоритм оценки риска развития осложнений ССЗ у больных с АГ.

В новом варианте рекомендаций представлены данные о возможности снижения АД за счет вмешательств по изменению образа жизни. В частности, указывается, что ограничение потребления поваренной соли до 5—6 г/сут, в отличие от обычного потребления 9—12 г/сут. Такое ограничение потребления хлорида натрия до 5 г/сут позволяет снизить АД у лиц с нормальным уровнем АД на 1—2 мм рт.ст., а у больных с АГ на 4—5 мм рт.ст.

Несмотря на то что оптимальная масса тела для больных с АГ в целом пока не определена, в соответствии с рекомендациями считается обоснованным снижать массу тела до достижения индекса массы тела 25 кг/м2, а окружность талии у мужчин и женщин до менее 102 и 88 см соответственно. Снижение массы тела примерно на 5 кг позволяет снизить САД на 4 мм рт.ст., а выполнение длительных аэробных упражнений у больных с АГ обусловливает снижение АД на 7 мм рт.ст.

Эксперты отмечают, что обычно у больных с АГ, имеющих низкий или средний риск развития осложнений ССЗ, может потребоваться несколько месяцев для того, чтобы понять, приведут ли мероприятия по изменению образа жизни к снижению АД. Однозначно у больных с АГ, имеющих более высокий риск развития таких осложнений, лекарственная терапия обычно должна начинаться в течение нескольких недель, если вмешательства по изменению рациона или выполнение физических упражнений не приводят к эффекту.

К одному из важных новых аспектов рекомендаций по ведению больных с АГ 2013 г. следует отнести повышение роли амбулаторного мониторирования АД. К преимуществам такого мониторирования АД следует отнести получение данных об уровне АД, которые регистрируются вне лечебного учреждения. Кроме того, результаты такого мониторирования имеют более сильную связь с поражением органов-мишеней и частотой развития осложнений ССЗ по сравнению с результатами измерения АД в медицинском учреждении. Несмотря на то что измерение АД в условиях лечебного учреждения остается «золотым стандартом» диагностики АГ, в рекомендациях 2013 г. впервые указывается на целесообразность при стратификации риска учитывать результаты измерения АД и вне медицинского учреждения. Кроме того, по мнению R. Fagard, два метода регистрации АД нельзя считать одинаковыми и оба метода измерения АД дополняют друг друга.

Профессор G. Mancia еще раз подчеркнул, что в новом варианте рекомендаций сохранилась поддержка тактики комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку во многих случаях для достижения целевого уровня АД очевидна необходимость в приеме более одного препарата. У больных с высоким риском развития осложнений ССЗ или в случае существенно повышенного АД следует учитывать возможность начальной терапии с использованием нескольких антигипертензивных препаратов, а не одного. Если риск развития осложнений ССЗ соответствует низкому или среднему, а также в случае слабовыраженного повышения АД предпочтительным в начале лечения может быть прием одного препарата.

Таким образом, с точки зрения здравого смысла, по мнению G. Mancia, при высоком риске развития осложнений ССЗ нельзя считать обоснованным последовательное применение разных препаратов, поскольку в период длительного поиска одного эффективного препарата, у больного с таким риском может развиться ССЗ. В таких случаях необходимо в течение приемлемо короткого периода достичь целевого уровня АД, а применение комбинированной терапии по сравнению с монотерапией, без сомнений, позволяет у большего числа больных достичь такого уровня.

В новых рекомендациях подчеркивается, что результаты отдельных исследований и мета-анализа таких исследований позволяют считать, что положительный эффект антигипертензивной терапии в основном обусловлен снижением АД как таковым, а не тем, с помощью какого вмешательства оно достигается.

Перечень основных классов антигипертензивных препаратов остается прежним: диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Применение препаратов, относящихся к таким классам, приводит к снижению АД и оказывается сходное влияние на риск развития осложнений ССЗ. Это означает, что препараты, относящиеся к любому из этих 5 классов, могут использоваться в качестве средства начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии. По мнению профессора G. Mancia, даже использование β-блокаторов, к применению которых в некоторых европейских странах сформировалось негативное отношение как к антигипертензивным средствам, все равно продолжает играть роль в лечении АГ.

Говоря о наиболее предпочтительных сочетаниях антигипертензивных препаратов, R. Fagard, выделил следующие: сочетание тиазидных диуретиков с БРА, антагонистами кальция или ингибиторами АПФ либо сочетание антагонистов кальция с БРА или ингибиторами АПФ.

В новом варианте рекомендаций подчеркивается нецелесообразность использования в клинической практике двухкомпонентной блокады ренин-ангиотензиновой системы с помощью сочетанного использования БРА, ингибиторов АПФ и прямых ингибиторов ренина в связи с увеличением риска развития гипокалиемии, артериальной гипотонии и почечной недостаточности. Следует отметить, что не так давно эксперты Европейского медицинского агентства приступили к выполнению независимого систематического обзора доказательных данных с целью повторной оценки безопасности сочетанного приема ингибиторов АПФ и БРА. Основанием для выполнения такого обзора послужили результаты мета-анализа РКИ, которые были опубликованы в 2013 г. в журнале British Medical Journal.

Что же касается возможности увеличения риска развития рака на фоне приема БРА, которая широкого осуждалась после опубликования в 2010 г. в журнале Lancet Oncology результатов мета-анализа, выполненного I. Sipahi и соавт., авторы рекомендаций считают, что мнение о возможности увеличения такого риска в настоящее время полностью опровергнуто. Следует отметить, что как эксперты Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, так и эксперты Европейского медицинского агентства пришли к выводу об отсутствии увеличения риска развития рака при использовании БРА.

В новом варианте клинических рекомендаций отражено также мнение экспертов по поводу такого быстро развивающегося и внедряющегося метода лечения больных с устойчивой к терапии АГ, как симпатическая денервация почек. Этот метод пока обозначен экспертами как «перспективный». Авторы рекомендаций считают необходимым получение дополнительных данных о результатах длительных рандомизированных клинических испытаний, которые позволили бы оценить безопасность и эффективность использования нового инвазивного метода по сравнению с оптимальной лекарственной терапией. Более того, по мнению экспертов, еще следует установить, будет ли снижение АД, достигнутое за счет денервации почек, сопровождаться снижением риска развития осложнений ССЗ и смертности от них. Такие данные пока не получены.

Таким образом, опубликование нового варианта клинических рекомендаций по лечению АГ, несомненно, стало важным событием доказательной кардиологии, а использование таких рекомендаций позволит уточнить тактику лечения широкого круга больных с АГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail