ДФ — дефибрилляция

ИКГК — изолированная компрессия грудной клетки

СКГКИД — сочетание компрессии грудной клетки и искусственного дыхания

СЛР — сердечно-легочная реанимация

ЭИТ — электроимпульная терапия

Остановка кровообращения, развившаяся вне стационара, во всех странах мира остается основной причиной смерти [1, 2]. Реанимация представляет собой сложную, но достижимую задачу, решения которой во многом зависит от последовательного выполнения мероприятий, направленных на сохранение жизни и включающих раннее распознавание остановки кровообращения и активацию служб экстренной помощи, а также раннее выполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР), дефибрилляции (ДФ), квалифицированное применение современных методов жизнеобеспечения и комплексное лечение после реанимации [3]. Следует отметить, что выполнение СЛП непрофессионалами в ранние сроки после остановки кровообращения в 2 раза увеличивает вероятность выживания и представляет важное основание для реализации последующих этапов, направленных на сохранение жизни [4]. Однако в большинстве стран при остановке кровообращения до прибытия профессиональных служб спасения СЛР выполняют ее свидетели менее чем в 50% случаев [4].

Используются разные подходы к обеспечению и усовершенствованию СЛР, выполняемой свидетелями остановки кровообращения. Одним из таких подходов стало разрешение непрофессиональным спасателям, которые оказались свидетелями остановки кровообращения, выполнять СЛР, включающую изолированную компрессию грудной клетки (ИКГК), что отличается от стандартной СЛР, в ходе которой выполнение компрессии периодически прерывается для проведения искусственного дыхания. Выполнение СЛР с помощью ИКГК проще и позволяет быстрее приступить к проведению СЛР во многих случаях развития остановки кровообращения вне стационара [5].

Тем не менее продолжает обсуждаться вопрос о сравнительной эффективности выполнения ИКГК и стандартной СЛР свидетелями остановки кровообращения, которые не имеют профессиональных навыков реанимационных мероприятий [6]. Результаты некоторых экспериментальных и клинических исследований позволяли предположить, что выполнение СЛР с использованием ИКГК может иметь преимущества по сравнению со стандартной СЛР, но в то же время в ходе выполнения других исследований были получены данные о том, что преимущества использования СЛР определенного типа могут зависеть от характеристик больного или внешних условий [7—12]. В ходе выполнения РКИ по сравнительной оценке эффективности СЛР, выполняемой по указаниям диспетчера, с помощью ИКГК и при сочетании компрессии грудной клетки и искусственного дыхания (СКГКИД) в целом не удалось получить определенных результатов [5, 13, 14]. В мета-анализ таких РКИ включали только данные о больных, у которых особенности патогенеза заболевания сердца позволяли предполагать эффективность СЛР в ранние сроки после ее выполнения при использовании ИКГК [15, 16]. Однако в условиях выполнения СЛГ непрофессиональными спасателями, ставшими свидетелями остановки кровообращения, или при выполнении СЛР с помощью указаний диспетчера выбирать определенный метод СЛР в зависимости от особенностей патогенеза заболевания, обусловившего развитие остановки кровообращения, не представляется возможным [17].

Ранее проводились длительные наблюдения за участниками 2 РКИ, в ходе которых сравнивали влияние разных инструкций диспетчера по выполнению СЛР на выживаемость больных в отдаленные сроки после СЛР [13, 14, 18]. Возможные преимущества ИКГК могут еще в большей степени проявляться после выписки больного из стационара. Такое предположение основано на представлении о более благоприятном отдаленном прогнозе больных, выживших после остановки кровообращения, которая была обусловлена заболеванием сердца, по сравнению с больными, имеющими другую причину остановки кровообращения [19]. Кроме того, имеются некоторые данные о том, что восстановление функций головного мозга в особенности может быть более благоприятным именно за счет применения тактики ИКГК, а также о том, что влияние на степень восстановления функции мозга можно полностью оценить только в ходе более длительного наблюдения [20].

Проверить гипотезу о том, что выполнение СЛР свидетелями остановки кровообращения с использованием указаний диспетчера по выполнению ИКГК по сравнению с СКГКИД приводит к более благоприятному отдаленному прогнозу.

Ретроспективное когортное исследование с использованием данных об участниках РКИ DART (Dispatch Assisted Resuscitation Trial) и TANGO (TANGO-telephone assisted CPR) [13, 14]. В ходе выполнения этих двух исследований проверяли гипотезу о том, что выживаемость больных, у которых вне стационара развилась остановка кровообращения и СЛР выполнялась по указаниям диспетчера, к моменту выписки из стационара будет различаться при ИКГК и СКГКИД.

В исследование DART в период с 1 июня 2004 г. по 15 апреля 2009 г. включали больных, которые были найдены без сознания в отсутствие нормального дыхания, если у них еще не была начата СЛР, а свидетель остановки кровообращения был согласен получать инструкции по выполнению СЛР. Диспетчеры старались исключать из исследования пострадавших с остановкой кровообращения, которая была обусловлена травмой, утоплением или асфиксией (вследствие странгуляции или удушения), а также больных моложе 18 лет. Из обсервационного исследования исключали данные об участниках исследования DART, которые были включены в исследование в центре, расположенном в Лондоне, в связи с отсутствием информации о результатах длительного наблюдения за больными.

В исследование TANGO в период с 1 февраля 2005 г. по 31 января 2009 г. включали больных, которые потеряли сознание в присутствии свидетелей, в отсутствие нормального дыхания. В исследование не включали пострадавших, у которых остановка кровообращения была обусловлена травмой, обструкцией дыхательных путей, утоплением или интоксикацией, а также больных моложе 18 лет. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

В обоих случаях контакт со службами неотложной помощи осуществлялся по телефону с соответствующим номером; при этом свидетеля остановки кровообращения соединяли с диспетчером службы неотложной помощи. Исследование DART выполнялось в условиях использования двухступенчатой системы, в которой на первом этапе реанимационные мероприятия выполнялись обученными приемам оказания первой медицинской помощи пожарными и парамедиками [21]. Исследование TANGO выполнялось в условиях оказания отложной помощи парамедиками и медицинскими сестрами [22]. В обоих исследованиях медицинские службы использовали тактику реанимационных мероприятий, соответствующую международным рекомендациям [23, 24].

После предварительной оценки возможности включения случаев остановки кровообращения в исследование диспетчер вскрывал запечатанный конверт (в исследовании DART) или вытаскивал свернутые полоски бумаги (в исследовании TANGO), в которых содержалась информация об инструктировании по выполнению СЛР определенного типа. Инструкции по ИКГК включали только рекомендации по выполнению компрессии грудной клетки в отсутствие рекомендаций по выполнению искусственного дыхания. Инструкция по компрессии грудной клетки в сочетании с искусственным дыханием включала рекомендации по выполнению 2 искусственных дыханий между выполнением каждых 15 компрессий грудной клетки [13, 14].

В ходе выполнения ретроспективного обсервационного исследования собирали данные о больных, а также обстоятельствах развития остановки кровообращения, применявшемся лечении и клинических исходах в соответствии с принятыми в 1991 г. в монастыре Утштейн (Норвегия) требованиями к сообщению о случаях остановки кровообращения [25]. Кроме того, получали информацию от диспетчеров, служб оказания неотложной медицинской помощи и стационаров, а также учитывали данные, отмеченные в свидетельствах о смерти.

Результаты вмешательства оценивали с помощью данных о выживаемости. В ходе выполнения исследования DART информацию о том, жив ли больной, получали с помощью государственной статистики естественного движения населения и Индекса скончавшихся Министерства социального страхования США. В ходе выполнения исследования TANGO информацию о том, жив ли больной, получали с помощью данных национального регистра остановки кровообращения и национального регистра персональной информации. Такие данные получали в соответствующих национальных регистрах до 31 июля 2011 г. в отсутствие информации о результатах рандомизированного распределения больных в группу определенной тактики СЛР.

Характеристики больных, у которых СЛР выполнялась с помощью ИКГК или СКГКИД, сравнивали с помощью критерия χ² Пирсона для качественных признаков и непараметрического критерия Вилкоксона для непрерывных данных. При сравнении отдаленной выживаемости на первом этапе использовали метод Каплана—Мейера для оценки выживаемости через 1, 3 и 5 лет после рандомизации. На втором этапе кривые выживаемости сравнивали с помощью как лог-рангового критерия, так и критерия Тарона —Варе. Кроме того, с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса с использованием метода Эфрона проверяли наличие связи между вмешательством и выживаемостью; этот анализ выполняли с учетом таких возможных вмешивающихся факторов, как возраст; пол; исходный ритм сердца; определенный патогенез остановки кровообращения; наличие свидетеля остановки кровообращения; место, в котором развилась остановка кровообращения; продолжительность периода между получением вызова службой неотложной помощи и ее прибытием к больному, а также исследованием. Допущение о пропорциональности рисков оценивали графически и проверяли с помощью метода Шонфельда. Вместо исключения из анализа случаев с отсутствующими ковариатами для включения в анализ данных обо всех больных в модель, в которой учитывались все ковариаты, использовали метод подстановок. Выполняли также анализ чувствительности, в ходе которого из многофакторной модели исключали случаи, для которых имелись пропущенные данные.

Кроме того, был выполнен вторичный анализ, в ходе которого сравнение эффективности ограничивалось данными о случаях остановки кровообращения, в которых свидетелями остановки кровообращения реально выполнялась СЛР. Оценивали также связь между вмешательством, стратифицированным по периоду наблюдения (первые 30 дней относили к раннему периоду после остановки кровообращения, а период после первых 30 дней считали поздним). Помимо этого выполняли анализ в подгруппах в зависимости от типа патогенеза остановки кровообращения, ритма сердца в момент первого обследования, развития остановки кровообращения при свидетелях, а также продолжительности периода между обращением в службы неотложной медицинской помощи и их реагированием в случаях развития остановки кровообращения при свидетелях. Оценивали также различия по связи между типом вмешательства и клиническими исходами в подгруппах больных, включая взаимодействие между распределением больного в группу определенного вмешательства и исследуемой ковариатой. Кроме того, оценивали связь между типом вмешательства и выживаемостью в основной группе, выделенной в Утштейне, т.е. в группе развития в присутствии свидетелей остановки кровообращения, обусловленной заболеванием сердца, при регистрации ритма сердца, при котором может быть эффективно выполнение электроимпульсной терапии (ЭИТ) или ДФ.

Число случаев остановки кровообращения, включенных в оригинальные исследования TANGO и DART, достигало 1276 и 1941 соответственно. Из 3217 случаев, включенных в эти исследования, в данном исследовании анализировали 2496 (78%) случаев. Основным критерием исключения из ретроспективного исследования было расположение исследовательского центра в Лондоне (n=655), где не представлялось возможным получить информацию о выживаемости больных в отдаленные сроки наблюдения. Из 2496 больных, включенных в данное ретроспективное исследование, в группу ИКГК и группу СКГКИД были распределены 1243 и 1253 больных соответственно. Исходные характеристики больных существенно не различались между группами (см. таблицу). В целом мужчин было почти в 2 раза больше, чем женщин. Медиана возраста достигала 66 лет (55—77 для 25—75% процентиля). Примерно у 75% больных остановка кровообращения была обусловлена заболеванием сердца и примерно у 30% по данным первого обследования регистрировался ритм сердца, при котором могло быть эффективным выполнение ЭИТ или ДФ.

В ходе наблюдения, объем которой достигал 1153,2 человеко-лет, зарегистрировано 2260 смертельных исходов. В целом выживаемость достигала 11% (от 9,8 до 12,2%) через 1 год, 10,6% (от 8,9 до 11,3%) через 3 года и 9,4% (от 8,3 до 10,6%) через 5 лет наблюдения. Результаты анализа кривых Каплана—Мейера свидетельствовали, что у больных, которых распределяли в группу ИКГК, выживаемость была выше, чем у больных, распределенных в группу СКГКИД (p=0,03 для лог-рангового критерия; p=0,009 для критерия Тарона—Варе). Результаты анализа, выполненного с помощью многофакторной регрессионной модели Кокса, подтверждали правильность допущения о пропорциональности рисков (χ²=0,18; df=1; p=0,67). Результаты анализа, выполненного с учетом возможных вмешивающихся факторов, свидетельствовали о том, что распределение в группу ИКГК сопровождалось менее высоким риском смерти (стандартизованное отношение риска 0,91 при 95% ДИ от 0,83 до 0,99; p=0,02). В ходе выполнения анализа, выполненного с исключением из модели случаев, в которых были пропущены ковариаты, получили сходные данные о положительном влиянии ИКГК по сравнению с СКГКИД (отношение риска 0,91 при 95% ДИ от 0,84 до 0,99; p=0,03). По данным анализа, выполненного с использованием стратификации на ранний и поздний период наблюдения (в течение первых 30 дней после остановки кровообращения и в течение последующего периода), ИКГК по сравнению с СКГКИД сопровождалась менее высоким риском смерти в течение ранней фазы (стандартизованное отношение риска 0,90 при 95% ДИ от 0,83 до 0,98; p=0,02). Однако выполнение ИКГК не сопровождалось увеличением риска смерти в течение позднего периода наблюдения после остановки кровообращения (стандартизованное отношение риска 0,99 при 95% ДИ от 0,62 до 1,58; p=0,99). В ходе исследований в 77% случаев выполнялись инструкции по проведению СЛР, которые были определены в соответствии с результатами рандомизации. Результаты анализа, выполненного с учетом возможных вмешивающихся факторов, который ограничивался только данными о таких случаях СЛР, также свидетельствовали о снижении риска смерти при использовании ИКГК по сравнению с СКГКИД (стандартизованное отношение риска 0,90 при 95% ДИ от 0,82 до 0,99; p=0,03).

Не отмечено убедительных различий по эффективности изучаемых вмешательств между подгруппами больных с определенными характеристиками. Однако в случаях остановки кровообращения вследствие заболевания сердца констатирован менее высокий риск смерти (отношение риска 0,86 при 95% ДИ от 0,77 до 0,97; p=0,01), что отмечалось и при развитии остановки кровообращения в присутствии свидетелей (отношение риска 0,89 при 95% ДИ от 0,81 до 0,99; p=0,03). При ограничении анализа случаями остановки кровообращения в основной группе, выделенной в Утштейне (n=713), т.е. в группе развития в присутствии свидетелей остановки кровообращения, обусловленной заболеванием сердца, при регистрации ритма сердца, при котором может быть эффективно выполнение ЭИТ или ДФ, распределение в группу ИКГК по сравнению с группой СКГКИД сопровождалось статистически значимым снижением риска смерти (отношение риска 0,83 при 955 ДИ от 0,71 до 0,99; p=0,03).

Полученные данные подтверждают гипотезу о более благоприятном влиянии на смертность в отдаленные сроки наблюдения после выполнения СЛР по указаниям диспетчера при использовании ИКГК по сравнению с СКГКИД у взрослых больных с остановкой кровообращения, при которой для выполнения СЛР требуется помощь диспетчера.

Результаты длительного наблюдения за участниками 2 РКИ, в которых сравнивалась эффективность выполнения СЛР по указаниям диспетчера с использованием ИКГК или СКГКИД, свидетельствуют о более высокой отдаленной выживаемости при ИКГК по сравнению с СКГКИД. Ранее выполненные исследования ограничивались данными о влиянии на выживаемость патогенеза остановки кровообращения, поскольку применяемый тип СЛР мог зависеть от патогенеза [7, 8, 11, 26, 27]. Несмотря на такие данные, диспетчеру трудно быстро и правильно оценить патогенез остановки кровообращения, что делает инструкции по выбору типа СЛР в зависимости от такого патогенеза неприемлемыми в реальной практике [17]. Более того, не выполнялись исследования, в которых бы оценивались клинические исходы в отдаленные сроки наблюдения. Несмотря на то что оценка выживаемости к моменту выписки из стационара может быть обоснованной с клинической точки зрения, влияние типа СЛР на выживаемость в ранние сроки наблюдения может как ослабляться, так и усиливаться в период восстановления состояния больного и длительного наблюдения. Полученные в ходе выполнения этого ретроспективного исследования результаты представляют важные данные о том, что инструкции по выполнению ИКГК могут обеспечивать в целом более благоприятный прогноз, а также позволяют предположить, что ИКГК может считаться оптимальным подходом к инструктированию диспетчером по поводу выполнения СЛР практически во всех случаях остановки кровообращения у взрослых.

На основании результатов анализа кривых выживаемости можно сделать вывод о том, что преимущество в выживаемости за счет выполнения ИКГК по сравнению с СКГКИД достигается за счет ранних различий по этому показателю, которые сохранялись в течение нескольких лет. Следует отметить, что различия по выживаемости в ранние сроки после остановки кровообращения не увеличивались после выписки из стационара, но различия между группами ИКГК и СКГКИД по этому показателю сохранялись в течение длительного периода наблюдения. Такие результаты опровергают распространенное мнение о том, что косвенные показатели эффективности вмешательства в ранние сроки после успешной СЛР оказывают большое влияние на клинические исходы в отдаленные сроки наблюдения [28—30]. Результаты данного исследования позволяют предположить, что именно различия по частоте развития клинических исходов в ранние сроки после СЛР определяют благоприятное влияние на прогноз в отдаленные сроки наблюдения [31].

Несмотря на то что результаты анализа в подгруппах не достигали статистической значимости, полученные данные позволяют предположить, что улучшение перфузии за счет ИКГК может быть в особенности полезно при остановке кровообращения, обусловленной заболеванием сердца, а также в случаях патологического ритма сердца, при котором может быть эффективным применение ЭИТ или ДФ, и при небольшой продолжительности периода между потерей сознания и началом СЛР [5, 32—34]. Следует отметить, что авторы исследования не выявили отрицательного влияния ИКГК в подгруппе больных, у которых оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких теоретически могли играть более важную роль, в частности при патогенезе остановки кровообращения, которое не было связано с заболеванием сердца, а также при остановке кровообращения, развившейся в отсутствие свидетелей.

Тем не менее исследование не лишено определенных недостатков. В частности, оригинальные исследования выполнялись независимо друг от друга и не были специально разработаны для оценки частоты развития неблагоприятных исходов в отдаленные сроки наблюдения. Однако, по мнению авторов, использование сходных критериев включения и методов рандомизации позволило уменьшить вероятность соответствующих систематических ошибок, а также допускало объединение данных 2 РКИ. Кроме того, в ходе выполнения каждого из 2 РКИ для оценки частоты развития смертельных исходов использовали национальные и местные регистры случаев смерти, а по данным анализа, выполненного с учетом особенностей каждого из исследований, в целом результаты исследования существенно не изменялись.

Следует также отметить, что в соответствии с протоколом исследования диспетчеры не должны были включать в исследование детей и пострадавших, у которых предполагаемая причина остановки кровообращения была обусловлена травмой, асфиксией или утоплением, так что полученные результаты не могут распространяться на такие менее частые случаи остановки кровообращения.

В соответствии с принятыми в период выполнения исследований подходами к выполнению искусственного дыхания, при СКГКИД соотношение между искусственными дыханиями и компрессией грудной клеткой составляло 2:15. По мнению авторов, лишь теоретически можно предположить, что изменение соотношения между искусственными дыханиями и компрессией грудной клеткой и использование соотношения 2:30 вместо 2:15 могло бы изменить результаты исследования.

Следует также отметить, что в ходе исследования оценивалась тактика предоставляемых диспетчером инструкций лицам, не являющихся профессиональными спасателями, несмотря на то что может иметь значение и наличие у свидетелей навыков СЛР и следование ими рекомендаций по ее выполнению. В связи с этим нельзя не отметить, что имеются данные о том, что выполняющие СЛР непрофессиональные спасатели могут испытывать наибольшие затруднения при выполнении искусственного дыхания даже после специального обучения [35]. Таким образом, результаты данного исследования подтверждают обоснованность современных клинических рекомендаций, в которых компрессия грудной клетки считается предпочтительным методом СЛР независимо от степени тренированности лица, выполняющего СЛР, а также помощи диспетчера. Свидетели остановки кровообращения, которые не являются профессиональными спасателями, могут использовать искусственное дыхание в ходе СЛР только в том случае, если они в достаточной степени владеют техникой его выполнения.

Таким образом, полученные данные подтверждают мнение о положительном влиянии инструкций диспетчера по выполнению СЛР с ИКГК, а не СКГКИД, на выживаемость взрослых больных в отдаленные сроки после остановки кровообращения, при которой требуется помощь диспетчера. Диспетчеры служб неотложной помощи играют ключевую роль в улучшении результатов СЛР в случаях развития остановки кровообращения вне стационаре, а организаторы здравоохранения должны осознавать такую роль диспетчеров в раннем распознавании остановки кровообращения и организации эффективной СЛР свидетелями остановки кровообращения, которые не являются профессиональными спасателями. Следовательно, свидетели остановки кровообращения могут выполнять ИКГК в качестве единственного подхода, вполне обоснованно считая, что такая тактика СЛР может быть оптимальной.