Дегенеративные изменения митрального клапана (МК), обычно связанные с пролапсом МК, обусловливают большинство случаев развития изолированной митральной регургитации (МР) у жителей США. Эффективная лекарственная терапия для лечения больных с МР отсутствует, в связи с чем при выраженной МР и клинических проявлениях порока или признаках прогрессирования дисфункции левого желудочка (ЛЖ) рекомендуется хирургическое лечение. При естественном течении МР развиваются прогрессирующая дисфункция ЛЖ и его патологическое ремоделирование, что неизбежно ведет к развитию сердечной недостаточности. Вначале возникает дилатация ЛЖ и увеличивается ударный объем ЛЖ, что способствует увеличению посленагрузки на ЛЖ и объема регургитации в левое предсердие, т.е. в область сердца с относительно низким давлением. Такие изменения, по данным, полученным как в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных, так и клинических исследований, сопровождаются ранним увеличением активности симпатической части вегетативной нервной системы. Следует отметить, что длительная избыточная симпатическая стимуляция оказывает цитотоксическое действие на кардиомиоциты, приводя к увеличению конечного систолического размера или объема ЛЖ, а также к увеличению напряжения стенки ЛЖ. В экспериментальной модели МР у собак было отмечено, что длительная блокада β₁-адренорецепторов приводит к улучшению функции кардиомиоцитов и ЛЖ в целом. У больных с тяжелой МР и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ как при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца, так и в ее отсутствие блокада β-адренорецепторов сопровождалась улучшением выживаемости. Результаты клинического исследования свидетельствовали о том, что у больных с тяжелой МР, обусловленной дегенеративными изменениями створок МК, применение блокатора β₁-адренорецепторов в течение 14 дней приводило к уменьшению работы ЛЖ, но сопровождалось увеличением конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ в отсутствие изменений ФВ ЛЖ. Следует, однако, отметить, что положительное влияние блокады β₁-адренорецепторов на функцию ЛЖ достигается после длительного периода терапии, а клинические исследования по оценке влияния длительной блокады β₁-адренорецепторов на ремоделирование ЛЖ и его функцию у больных с изолированной МР до последнего времени не проводились.

Оценить влияние длительной блокады β₁-адренорецепторов на ремоделирование ЛЖ и его функцию у больных с хронической изолированной МР, которая была обусловлена дегенеративными изменениями створок МК.

Одноцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 2 года.

В исследование включали больных с умеренной и тяжелой МР, подтвержденной с помощью цветового допплеровского исследования, ФВ ЛЖ >55%, конечным систолическим размером ЛЖ <40 мм, а также эхокардиографическими признаками утолщения створок МК и пролапса МК. В исследование не включали больных с сердечной недостаточностью, тяжесть которой соответствовала III—IV функциональному классу, ранее перенесенным инфарктом миокарда, клинически значимым поражением коронарных артерий по результатам теста с физической нагрузкой с оценкой перфузии миокарда, гемодинамически значимыми пороками других клапанов, с повышенной концентрацией креатинина в крови >221 мкмоль/л, а также с артериальной гипертонией, при которой требуется лечение.

Больных распределяли в группу приема β₁-блокатора метопролола сукцината (Toprol XL; AstraZeneca; по 25—100 мг 1 раз в сутки; n=19) или группу плацебо (n=19). Прием метопролола сукцината начинали с дозы 12,5—25,0 мг/сут, затем при переносимости ее увеличивали каждые 2 нед до максимальной дозы 100 мг/сут. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца выполняли непосредственно после рандомизации, а затем через 6, 12, 18 и 24 мес. МРТ также выполняли в контрольной группе здоровых добровольцев (средний возраст 52±11 лет), у которых в анамнезе не было указаний на сердечно-сосудистые заболевания и которые не принимали препараты для лечения таких заболеваний. Функцию ЛЖ и выраженность его патологического ремоделирования оценивали по следующим показателям: отношение КДО ЛЖ и площади поверхности тела (ППТ), ФВ ЛЖ, отношение массы миокарда ЛЖ в конце диастолы и КДО ЛЖ, отношение радиуса ЛЖ в конце диастолы по данным трехмерного изображения и толщины стенки ЛЖ, отношение КСО ЛЖ и ППТ, а также скорость продольной деформации ЛЖ и скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ.

Основной: частота ухудшения функции и усугубления патологического ремоделирования ЛЖ, которые оценивались по индексу КСО ЛЖ.

Исходные группы больных статистически значимо не различались по возрасту, полу, расовой принадлежности и уровню артериального давления. Из 38 больных, включенных в исследование, у 10 (по 5 больных в каждой группе) отмечался голосистолический шум над областью сердца. Ни в одном случае не было болтающейся створки МК. Ни у одного больного не было фибрилляции предсердий, а функциональное состояние у всех больных соответствовало I и II функциональному классу по классификации NYHA, причем оно соответствовало I функциональному классу у 90 и 95% больных в группе плацебо и группе приема b-блокатора соотв. Исходно у больных с МР отношение КДО ЛЖ/ППТ, КСО ЛЖ/ППТ и ударного объема ЛЖ/ППТ было больше, чем в группе контроля, на 35, 50 и 33% соотв., а отношение массы миокарда ЛЖ в конце диастолы/КДО у больных с МР по сравнению со здоровыми добровольцами оказалось на 18% меньше.

Применение β-блокатора приводило к статистически значимому увеличению ФВ ЛЖ (p=0,006) в отсутствие статистически значимого влияния на отношение КСО/ППТ (p= 0,214) или скорость систолической деформации ЛЖ по продольной оси (p=0,16). Наклон прямой на графике выраженности изменения ФВ ЛЖ за месяц в группе β-блокатора составлял 0,04 (при 95% ДИ от -0,08 до 0,16 в отсутствие статистически значимого отличия от 0), в то время как в группе плацебо такой наклон достигал 0,21 (при 95% ДИ от -0,33 до -0,08 при статистически значимом отличии от 0; p=0,001). Такие данные позволяют предположить, что в группе плацебо через 2 года минимальное и максимальное снижение ФВ ЛЖ (на основании расчета 95% ДИ) в среднем может достигать 1,92 и 7,92% соотв. Кроме того, прием b-блокатора оказывал статистически значимое (p=0,001) положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ. Эта функция оценивалась по скорости раннего наполнения ЛЖ на основании анализа кривых изменения объемов ЛЖ, определяемых с помощью МРТ. Наклон прямой на графике изменения этого показателя в группе b-блокатора составлял 0,008 (при 95% ДИ от -0,002 до 0,017), в то время как в группе плацебо достигал -0,015 (при 95% ДИ от -0,02 до -0,005). Кроме того, прием β-блокатора по сравнению с плацебо приводил к статистически значимому снижению частоты сердечных сокращений (p=0,006) и уровня систолического АД (p=0,03).

Блокада β₁-адренорецепторов в течение 2 лет сопровождается улучшением функции ЛЖ у больных с изолированной МР, обусловленной дегенеративными изменениями створок МК. Такие данные должны стать основанием для выполнения крупных клинических испытаний с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов.