Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Применение гипотермии при осложнениях заболеваний сердца: положительное влияние на клинические исходы, связанные с поражением сердца и нервной системы

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(3): 29‑35

Просмотров: 437

Загрузок: 13

Как цитировать:

Применение гипотермии при осложнениях заболеваний сердца: положительное влияние на клинические исходы, связанные с поражением сердца и нервной системы. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(3):29‑35.
. Evidence-based Cardiology. 2012;(3):29‑35. (In Russ.).

?>

ГТ — гипотермия

ИМ — инфаркт миокарда

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИМ-ST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ОК — остановка кровообращения

ФЖ — фибрилляция желудочков

Эффективность достижения слабовыраженной гипотермии (ГТ), которую определяют как снижение температуры тела до 32—35 °С, оценивалась во многих экспериментальных моделях повреждения головного мозга, в частности, при ишемическом и геморрагическом инсульте, повреждении спинного мозга, печеночной энцефалопатии, травматическом повреждении головного мозга и гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденных. В свою очередь результаты РКИ, включавших больных, у которых отмечалась остановка кровообращения (ОК) [1, 2], а также новорожденных с ишемической гипоксической энцефалопатией [3—5], могут указывать на возможность применения ГТ в клинической практике. Учитывая данные о возможном защитном действии ГТ на миокард, полагают, что роль ГТ может не ограничиваться только защитным влиянием на нервную систему при развитии комы после ОК у больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ).

Экспериментальные и клинические данные подтверждали защитное действие ГТ на нервную систему. Механизмы, обусловливающие положительные эффекты ГТ, многофакторны и включают снижение метаболизма глюкозы в головном мозге и потребления кислорода [6—8], а также уменьшение выраженности таких факторов, как накопление эксайтотоксичных нейротрансмиттеров, развитие внутриклеточного ацидоза, поступление кальция внутрь клеток и образование свободных радикалов кислорода [9, 10], изменение экспрессии «белков холодового шока» [10—12]. Кроме того, ГТ приводит к уменьшению выраженности отека головного мозга [13, 14], минимизации риска развития тромбозов, а также снижению риска развития эпилептической активности за счет повышения электрической стабильности [10].

В ходе выполнения нескольких доклинических исследований были отмечены такие положительные эффекты ГТ, как уменьшение зоны ИМ; причем наиболее выраженные преимущества ГТ выявлялись при охлаждении сердца до развития реперфузии, что позволяет предположить наличие связи между степенью сохранения жизнеспособного миокарда и температурой миокарда в момент реперфузии [15—23]. Несмотря на то что механизмы, за счет которых ГТ усиливает защиту миокарда, изучены не в такой степени, как механизмы ее защитного влияния на головной мозг, предлагают ряд объяснений такого действия ГТ на миокард. К ним относят уменьшения метаболических потребностей миокарда, который подвергается риску повреждения [24], усиление целостности клеточных мембран за счет сохранения аденозинтрифосфата [24, 25], повышение стабильности мембран митохондрий [26—29] и улучшение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла [22, 30—32].

После получения результатов обсервационных исследований, которые позволяли предположить, что использование ГТ положительно влияет на выживаемость больных, перенесших ОК [33], в ходе выполнения 2 РКИ были подтверждены данные об эффективности применения ГТ в такой клинической ситуации [1, 2]. Результаты первого исследования [1] свидетельствовали о связи между применением ГТ и улучшением неврологических исходов и выживаемости в течение 6 мес после перенесенной ОК вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии в отсутствие пульса. В ходе выполнения второго РКИ [2] применение ГТ, начатое в машине скорой помощи, также сопровождалось улучшением неврологических исходов по сравнению с отсутствием такого вмешательства. Результаты мета-анализа, выполненного позднее для оценки эффективности применения ГТ, свидетельствовали о том, что ЧБНЛ для выписки из стационара с улучшением неврологических симптомов составлял 6 при 95% ДИ от 4 до 13 (т.е. для того чтобы выписать с улучшением неврологических симптомов 1 больного, перенесшего ОК, ГТ следовало применить у 6 больных) [34]. Эксперты Международного комитета по связям специалистов по реанимации на основании результатов таких исследований рекомендуют использование ГТ (с поддержанием температуры тела в диапазоне от 32 до 34 °С в течение 12—24 ч) у больных, находящихся в бессознательном состоянии при восстановлении спонтанного кровообращения после перенесенной вне стационара ОК, если исходно регистрировалась ФЖ (класс рекомендаций IIa). Охлаждение также рекомендовалось применять у больных, выживших после ОК, не обусловленной ФЖ [35, 36]. Такая тактика применения ГТ включена также и в более современные варианты рекомендаций по реанимации [37, 38].

Возможность применения ГТ и ее положительное влияние на неврологические исходы были подтверждены и в ходе выполнения многочисленных обсервационных исследований [39—63]. Представленные M. Holzer и соавт. [46] результаты ретроспективного исследования, включавшего всех больных, находящихся в коматозном состоянии, которые выжили после ОК, развившейся на фоне любого ритма сердца, свидетельствовали о том, что применение ГТ сопровождается повышением выживаемости и улучшением неврологических исходов в течение 1 мес наблюдения. Данные анализа регистра ERC HACA (European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest), в котором была собрана информация о 650 больных, находившихся в коматозном состоянии после ОК, развившейся на фоне любого ритма сердца, также подтвердили мнение о том, что применение ГТ приводит к увеличению выживаемости к моменту выписки из стационара и улучшению неврологических исходов [40]. Сходные результаты, подтверждающие клиническую эффективность применения ГТ, были получены и при анализе базы данных регистра Hypothermia Network Registry, в который были включены данные обо всех 986 больных, перенесших ОК при любом ритме сердца [51].

Несмотря на то что доказана возможность использования ГТ у больных с ОК, не связанной с ФЖ [53, 64], отсутствуют результаты исследований, которые бы свидетельствовали о положительном влиянии ГТ на выживаемость или неврологические исходы у этой категории больных [62, 65]. Такая ситуация может быть обусловлена тем, что развитие асистолии характеризуется неблагоприятным прогнозом, независимо от применяемых терапевтических вмешательств [66].

Результаты экспериментальных исследований на животных позволяли предположить положительный эффект применения ГТ при кардиогенном шоке за счет влияния на процессы воспаления, апоптоза и ремоделирования [67, 68]. Несмотря на то что у человека шок, развивающийся после ОК, относится к достаточно частым осложнениям [66], таких больных не включали в РКИ, а интерпретация результатов обсервационных исследований затруднена из-за большой вариабельности применяемых критериев шока, а также отсутствия в отчетах об этих исследованиях данных о влиянии ГТ на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у таких больных. В ходе выполнения 2 ретроспективных исследований с участием больных, госпитализированных с шоком, который развился после реанимации, применение ГТ отрицательно не влияло на изучаемые клинические исходы [47, 61].

Результаты нескольких обсервационных исследований свидетельствовали о возможности сочетанного применения ГТ и немедленной коронарографии как в сочетании с чрескожным вмешательством на коронарных артериях, так и в его отсутствие, а также о том, что такое сочетанное использование указанных вмешательств может улучшить клинические исходы у больных, успешно реанимированных после ОК, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) [49, 55, 58, 59]. В ходе выполнения одного самого раннего исследования по оценке эффективности сочетанного применения таких вмешательств [58] было отмечено улучшение неврологических исходов и повышение выживаемости к моменту выписки после внедрения в клиническую практику стандартизованного протокола лечения больных, перенесших реанимацию, в который была включена ГТ. Результаты проспективного исследования с историческим контролем, включавшего 72 больных, находящихся в коматозном состоянии после успешной реанимации по поводу ФЖ, обусловленной ОИМ-ST, и нуждавшихся в первичном ЧВКА [49], свидетельствовали о повышении выживаемости и улучшении неврологических исходов в течение 6 мес при использовании ГТ в отсутствие отрицательного влияния на продолжительность периода между развитием клинических проявлений ИМ и временем до раздувания баллона при выполнении ЧВКА. Данные, полученные в ходе других исследований, также указывали на то, что применение такой тактики не влияет отрицательно на продолжительность периода между развитием клинических проявлений ИМ и временем до раздувания баллона [59].

Результаты экспериментальных исследований на животных с использованием модели ИМ позволяли предположить, что применение ГТ может быть эффективным для уменьшения размера ИМ [15, 17, 69, 70]. В нескольких исследованиях у человека изучались эффекты применения ГТ как метода уменьшения повреждения миокарда у больных с ОИМ-ST [71—76]. На основании данных о возможности применения ГТ, которые были получены S.R. Dixon и соавт. [71], были выполнены исследования COOL-MI (Cooling as an Adjunctive Therapy to Percutaneous Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction) [72] и ICE-IT (Intravascular Cooling Adjunctive to Percutaneous Coronary Intervention) [77]. Их результаты должны были ответить на вопрос о том, приводит ли применение ГТ к уменьшению размера ИМ, оцениваемого с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии через 30 дней после развития ОИМ-ST. Однако в ходе выполнения этих исследований не удалось выявить преимущества использования ГТ для уменьшения размера ИМ. Тем не менее следует отметить, что в подгруппе больных с ОИМ-ST, у которых внутренняя температура тела составляла менее 35 °С, отмечалась благоприятная тенденция к уменьшению размеров ИМ. Более того, результаты анализа в подгруппах больных, включенных в исследование ERC HACA [78], свидетельствовали об отсутствии статистически значимого влияния применения ГТ на концентрацию в крови креатинфосфокиназы и ее фракции МВ, а также на электрокардиографические показатели. Необходимо, однако, отметить, что в подгруппе больных с более короткой продолжительностью периода до достижения целевой температуры (8 ч и менее) отмечалось статистически значимое снижение концентрации креатинфосфокиназы и ее фракции МВ. Возможно, более раннее начало охлаждения, а не его продолжительность, может быть ключевым фактором для уменьшения размера ИМ [15, 17, 22, 23, 69, 70]. Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют предположить, что в дополнение к раннему охлаждению оптимальное защитное действие ГТ может быть достигнуто за счет достижения внутренней температуры тела менее 35 °С [15, 22, 23, 72, 77]. Дополнительные подтверждения такой гипотезы получены M. Götberg и соавт. [76]. Результаты выполненного ими исследования свидетельствовали о том, что у больных, которым выполняют первичное ЧВКА по поводу ОИМ-ST, достижение внутренней температуры тела менее 35 °С может быть достигнуто без увеличения продолжительности периода между развитием клинических проявлений ИМ и временем до раздувания баллона, но также сопровождается снижением на 38% размера ИМ по данным оценки с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Несмотря на относительно небольшое число больных, включенных в это исследование, это было первое исследование, в ходе выполнения которого были получены данные о преимуществах применения ГТ у такой категории больных. Достижения внутренней температуры тела менее 35 °С и использование МРТ, которая в настоящее время считается «золотым стандартом» для оценки размеров ИМ [79—81], может быть предложено в качестве объяснений выявленной в этом исследовании эффективности применения ГТ. В отличие от однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, которую использовали в большинстве указанных ранее исследований, к преимуществам МРТ следует отнести получение информации не только о таких геометрических характеристиках как объем желудочков, но также о нарушениях локальной сократимости и функции левого желудочка, о его ремоделировании.

Однако, несмотря на такие обнадеживающие результаты, оптимальный метод и сроки применения ГТ у больных с ОИМ-ST необходимо изучить в ходе выполнения РКИ, имеющих достаточную статистическую мощность. Пока результаты таких исследований не получены, полезность применения ГТ может считаться предположительной и это вмешательство не может быть рекомендовано в качестве стандартной тактики лечения таких больных в условиях реальной клинической практики.

Доступные в настоящее время методы охлаждения в основном были разработаны для применения у больных, находящихся в коматозном состоянии после ОК; подробные описания таких методов представлены в соответствующих публикациях [82—96].

Имеются данные о том, что инфузия холодовых растворов может быть эффективным методов охлаждения больных, особенно во время вводной фазы, учитывая доступность ее применения на догоспитальном этапе. Предлагалось несколько протоколов, например инфузия холодового раствора 0,9% ледяной раствор (4 °C) хлорида натрия с лактатом по 30 мл на 1 кг массы тела в течение 30 мин [82] или введение 500—2000 мл 0,9% раствора хлорида натрия, охлажденного до 4 °С, как можно раньше после завершения реанимации [83]. Обоснованность последнего протокола была подтверждена в ходе выполнения РКИ, результаты которого свидетельствовали о том, что инфузия холодового раствора, которая начиналась непосредственно в месте проведения реанимационных мероприятий, эффективна для снижения температуры тела к моменту доставки больного в стационар в отсутствие отрицательного влияния на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, степень насыщения артериальной крови кислородом, риск развития отека легких или повторной ОК [83]. Несмотря на то что внутривенное введение холодовых растворов представляется эффективным, безопасным и быстрым методом вводной ГТ, его изолированное применение не может считаться достаточным в период поддерживающей фазы ГТ, когда необходимо дополнительное использование либо наружных методов охлаждения или применение внутрисосудистых охлаждающих устройств [84, 85].

Применение наружного охлаждения относится к недорогим, простым для использования методам, который достигается с помощью размещения упаковок со льдом в области паха, на туловище, в подмышечной области и на шее и/или наложения смоченных в ледяной воде полотенец и использования вентиляторов. Применение таких методов можно учитывать как во время вводной, так и поддерживающей фазы в отделениях интенсивной терапии, но к их недостаткам следует отнести невозможность регулировать скорость согревания больного, а также необходимость тщательного наблюдения и опыта для предотвращения переохлаждения [86]. В настоящее время продается несколько охлаждающих устройств, включая охлаждающие матрасы, наполняемые циркулирующим воздухом или водой, одеяла для охлаждения и специальная одежда с устройством, охлаждающим ее поверхность [87]. Помимо возможности надежной регуляции температурного режима к преимуществам применения таких устройств следует отнести снижение риска переохлаждения во время вводной фазы охлаждения, но такие устройства дорогостоящи, а их использование иногда приводит к развитию нежелательных кожных реакций (эритема кожи или пятнистый узор в месте контакта с охлаждающими элементами) [88].

Вначале методы внутрисосудистого охлаждения, которые не включали инфузию холодовых растворов, были разработаны для охлаждения пришедших в сознание больных, которые не были интубированы, с целью уменьшения дискомфорта, связанного с охлаждением, и дрожи. В течение последних нескольких лет такой метод применялся после ОК [71, 75]. Методы внутрисосудистого охлаждения включают установку охлаждающего катетера, который обычно вводится чрескожно в нижнюю полую вену и соединяется с охлаждающей системой, которая автоматически поддерживает требуемую температуру. Такая система поглощает тепло непосредственно из так называемого ядра тела и ее функционирование не зависит от сосудосуживающих реакций кожи, которые участвуют в терморегуляции [89]. За счет этого применение таких устройств позволяет быстро и точно устанавливать желаемую температуру тела, а также обеспечивает поддержание стабильной температуры после начала вмешательства и допускает эффективное наблюдение за температурным режимом во время фазы согревания [60, 90—92]. К основным недостаткам такого метода, который ограничивает его использование в клинической практике в качестве стандартного подхода к лечению, считают необходимость канюляции центральной вены, а также повышенный риск развития венозного тромбоза, инфекционных осложнений и высокую стоимость устройства. Более того, Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов требует дополнительных данных, полученных в ходе выполнения РКИ, имеющих достаточную статистическую мощность, прежде чем рекомендовать применение подобных устройств для достижения слабовыраженной ГТ у выживших, но находящихся в коматозном состоянии после ОК. Несмотря на то что, вероятно, применение разных устройств в целом приводит к одинаковым эффектам, проверить такую гипотезу можно только в ходе выполнения РКИ, но вряд ли такое сравнение может быть выполнено ввиду неопределенности современной экономической ситуации.

Предлагается также использование нескольких новых методов охлаждения и охлаждающих устройств в качестве альтернативы существующим. К таким новым методам относят промывание желудка ледяным солевым раствором [93], использование охлаждающего шлема [64], системы для общего иммерсионного охлаждения с помощью холодной воды [94], а также охлаждающих устройств, вводимых через нос [95], применение которых позволяет быстро снижать внутреннюю температуру тела до 34 °С. Возможность использования более современных методов охлаждения учитывается в ходе выполнения исследования CHILL-MI (Efficacy of Endovascular Catheter Cooling Combined With Cold Saline for the Treatment of Acute Myocardial Infarction), которое финансируется компанией Philips Innercool.

Применение ГТ может быть разделено на 3 фазы: вводную, поддерживающую и фазу согревания.

Использование ГТ сопровождается изменением ряда физиологических показателей и возможностью развития осложнений [10, 87].

Дрожь относится к естественным физиологическим ответным реакциям на ГТ и может затруднять проведение ГТ как во время вводной, так и поддерживающей фазы за счет теплообразования, а также увеличения потребления кислорода тканями и их метаболических потребностей [97]. Кроме сужения периферических сосудов дрожь представляется «последним средством», который использует организм, чтобы противодействовать снижению внутренней температуры тела менее 35,5 °С.

Предлагается использование нескольких терапевтических вмешательств, направленных на противодействие такой ответной реакции организма [89]. У больных, реанимированных после ОК, широко применяются сочетание бензодиазепинов с целью достижения седативного эффекта, а также опиоидные анальгетики и средства, вызывающие системную блокаду нервно-мышечного проведения с целью достижения расслабления мышц [2]. Напротив, сочетанное применение меперидина (как в сочетании с буспироном, так и в его отсутствие) и согревание кожи с целью уменьшения пороговой температуры, при которой развивается дрожь, а также профилактика дискомфорта, связанного с ГТ, стало стандартным подходом при лечении пришедших в сознание больных [71, 74—77].

Влияние ГТ на сердечно-сосудистую систему представляется сложным [10, 87]. После завершения вводной фазы ГТ может сопровождаться развитием брадикардии и повышением сократительной способности миокарда [87, 98]. Такое снижение частоты сердечных сокращений может, в свою очередь, приводить к снижению минутного объема сердца, которое, однако, не бывает достаточно выраженным для того, чтобы привести к нарушениям гемодинамики [10, 87]. На этой стадии вызванное ГТ сужение периферических артерий и артериол может привести к увеличению системного сосудистого сопротивления и слабовыраженному повышению артериального давления [87, 99, 100]. Следует, однако, отметить, что у больных, которые подверглись охлаждению после ОК, отмечается также гипотензивная ответная реакция, обусловленная «постреанимационным синдромом», который характеризуется нарушением функции миокарда, системной ответной реакцией на ишемию и реперфузию, а также системной воспалительной ответной реакцией [66]. Более того, такая гипотензивная ответная реакция может приводить к дальнейшему усугублению таких осложнений, приведших к ОК, как ИМ, желудочковые аритмии и «холодовой диурез». Описанные состояния часто наблюдаются у больных, у которых применяется ГТ, что обусловлено увеличением венозного возврата к сердцу за счет сужения периферических сосудов, нарушением баланса диуретических гормонов и нарушением функции канальцев [10]. Несмотря на то что в ходе выполнения РКИ применение ГТ не сопровождалось развитием аритмий, а устойчивые аритмии, развивающиеся в ходе выполнения обсервационных исследований, могли быть следствием чрезмерного охлаждения (при снижении внутренней температуры тела до 32 °С и менее), нарушением электролитного баланса и дисфункцией канальцев [10].

Хотя применение ГТ может приводить к увеличению частоты развития инфекционных осложнений за счет вызванного ГТ нарушения клеточного и гуморального иммунитета [101], результаты клинических исследований не дают однозначного ответа на вопрос о том, имеет ли клиническое значение гипотетический риск развития таких осложнений. Результаты нескольких исследований свидетельствовали об увеличении такого риска [46, 59], в то время как в ходе выполнения других исследований такие данные не подтверждались [53, 58, 102].

Применение ГТ может приводить к увеличению риска развития кровотечений за счет нарушения функции тромбоцитов, тромбоцитопении и нарушения свертывающей системы крови [87]. Следует, однако, отметить, что увеличение такого риска не отмечалось в клинической практике как при изолированном использовании ГТ, так и при применении ГТ в сочетании с ЧВКА.

Известно, что ГТ приводит к замедлению метаболизма, обусловленного действием ряда печеночных ферментов, включая цитохром P450. Следовательно, при использовании лекарственных препаратов, которые метаболизируются в печени, например, седативных средств или блокаторов нервно-мышечной передачи, потребуется изменение их дозы [103].

Таким образом, на основании имеющихся доказательных данных и в соответствии с современными клиническими рекомендациями следует учитывать возможность применения ГТ в качестве стандартного метода лечения больных, перенесших ОК, независимо от исходно регистрируемого ритма сердца. В то же время остается много вопросов, ответы на которые пока не получены. В частности, вопрос об оптимальной продолжительности ГТ, глубине охлаждения, а также скорости согревания, наилучшем методе охлаждения и экономической эффективности вмешательства. В настоящее время отсутствуют убедительные данные, которые могли бы служить основанием для рекомендаций по применению ГТ в клинической практике при лечении больных, госпитализированных по поводу острого ИМ, если его развитие не сопровождалось ОК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail