Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сравнение начальной тактики лечения больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, включающей коронарное стентирование и изолированную лекарственную терапию: результаты мета-анализа рандомизированных клинических испытаний

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(1): 42‑47

Просмотров: 299

Загрузок: 6

Как цитировать:

Сравнение начальной тактики лечения больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, включающей коронарное стентирование и изолированную лекарственную терапию: результаты мета-анализа рандомизированных клинических испытаний. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(1):42‑47.
. Evidence-based Cardiology. 2012;(1):42‑47. (In Russ.).

?>

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КШ — коронарное шунтирование

ЛТ — лекарственная терапия

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Предпосылки к проведению анализа

Выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) приводит к снижению смертности и частоты развития несмертельного инфаркта миокарда (ИМ) у больных с острым коронарным синдромом [1, 2]. Однако роль ЧВКА при лечении больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) остается не столь однозначной [3, 4]. Несмотря на результаты относительно недавно выполненных исследований, которые свидетельствовали о том, что применение ЧВКА в качестве начальной тактики лечения не имеет преимуществ перед оптимальной лекарственной терапией (ЛТ) по влиянию риска смерти или других осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с неострыми формами ИБС [5—7], такие данные не учитывались в клинической практике [8, 9]. В ходе недавно выполненных мета-анализов были получены противоречивые данные о влиянии выполнения ЧВКА на выживаемость больных со стабильным течением ИБС, что, вероятно, способствовало формированию неоднозначного мнения о роли ЧВКА в таких случаях [10, 11]. В указанные мета-анализы были включены исследования, в которые набор больных проводился в 80-е и 90-е годы ХХ века, т.е. в период, когда преимущественным типом ЧВКА была баллонная ангиопластика. После этого периода практика выполнения ЧВКА развивалась в сторону имплантации стентов во всех случаях, когда это представляется технически возможным, с целью предотвращения острой окклюзии артерии или формирования рестеноза. В то же время в течение последних 20 лет была усовершенствована и ЛТ. Например, в ходе выполнения исследования ACME (Angioplasty Compared with Medicine) [12], в которое больных включали в период с 1987 по 1990 г., в качестве ЛТ использовались аспирин, β-блокаторы и антагонисты кальция, но не применялись ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А — ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые в настоящее время считаются важными компонентами оптимальной ЛТ [13]. В связи с этим был выполнен систематический обзор и мета-анализ РКИ, в которых сравнивалось влияние выполнения ЧВКА или применения изолированной ЛТ в качестве начальной тактики лечения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных со стабильным течением ИБС.

Цель мета-анализа

Сравнить влияние выполнения ЧВКА или применения изолированной ЛТ в качестве начальной тактики лечения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных со стабильным течением ИБС.

Материал и методы анализа

Систематический поиск опубликованных на любом языке статей выполняли два независимых исследователя в базе данных Medline за период с 1970 г. по сентябрь 2011 г. Поиск соответствующих исследований выполняли по ключевым словам «stent», «medical therapy», «stable angina», а также по сочетанию таких ключевых слов. В ходе выполнения поиска использовали фильтр для отбора только РКИ. Кроме того, осуществляли обзор ссылок в найденных статьях или ранее опубликованных обзорах, посвященных этой же проблеме. Для включения исследования в мета-анализ оно должно было быть проспективным РКИ ЧВКА в сочетании с ЛТ по сравнению с изолированным применением ЛТ у больных со стабильным течением ИБС с оценкой по отдельности частоты развития таких клинических исходов, как смерть или развитие несмертельного ИМ, о которых сообщалось в ходе наблюдения за больными в течение не менее 1 года. Имплантация стента должна была выполняться не менее чем в 50% всех ЧВКА. Несмотря на то что РКИ, в которых участвовали больные с острым коронарным синдромом, исключались из анализа, в анализ включали РКИ, в которых участвовали больные со стабильным течением ИБС после перенесенного ИМ. Исследования включали в анализ независимо от наличия подтвержденной ишемии миокарда или применения любого функционального метода исследования для оценки гемодинамической значимости стенозирования коронарной артерии (КА). При анализе исследований, в которых эффективность ЛТ сравнивалась раздельно с эффективностью выполнения ЧВКА и коронарного шунтирования (КШ) [7, 14], учитывали только результаты сравнения эффективности применения ЛТ и имплантации стента.

Характеристики больных, схема исследования и клинические исходы систематически оценивались и регистрировались независимо каждым из двух исследователей. При несовпадении результатов такой оценки полученные данные согласовывались. Качество исследований оценивали с помощью критериев Jadad.

В ходе выполнения анализа учитывали такие неблагоприятные клинические исходы, как смерть от любой причины (за исключением тех случаев, когда сообщалось только о случаях смерти, обусловленной осложнениями заболевания сердца), несмертельный ИМ (или повторный ИМ для исследований, в которые включали больных, перенесших ИМ), незапланированная реваскуляризация (ЧВКА или КШ) в ходе наблюдения. Для каждого из клинических исходов учитывали данные, имеющиеся для наиболее длительного наблюдения, максимальная продолжительность которого достигала 5 лет. В ходе выполнения мета-анализа определения неблагоприятных клинических исходов соответствовали таковым в отдельных РКИ. ИМ, который диагностировался после ЧВКА, учитывали как несмертельный. Реваскуляризация считалась незапланированной при выполнении любой ЧВКА или КШ за исключением ЧВКА, которое было выполнено в соответствии с результатами рандомизации при включении в исследование. Стойкую стенокардию диагностировали в случаях, если она отмечалась после рандомизации. Использовали критерии стенокардии, которые применялись в отдельных исследованиях. В 3 РКИ [5—7] о таком исходе сообщалось в дополнительных публикациях [15—17]. В тех случаях, когда определенные критерии стенокардии не применялись, учитывали другие клинические исходы, которые могли свидетельствовать о наличии стенокардии, включая госпитализацию или выполнение коронарографии по поводу утяжеления стенокардии (в одном РКИ [18]) или плановую реваскуляризацию (в 2 РКИ [19, 20]).

Поскольку индивидуальные данные о больных не были доступны, мета-анализ, выполненный с помощью программы Comprehensive Meta Analysis software, версия 2 (Biostat), включал суммарные статистические данные, полученные в ходе выполнения каждого из РКИ. Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Результаты анализа с помощью статистики Q Кокрановского сотрудничества свидетельствовали об отсутствии статистически значимой гетерогенности для таких клинических исходов, как смерть и несмертельный ИМ, в то время как статистическая гетерогенность отмечалась для таких исходов, как незапланированная реваскуляризация и стойкая стенокардия. Поскольку отсутствие статистической гетерогенности не свидетельствует о гомогенности, суммарные ОШ для всех неблагоприятных клинических исходов рассчитывали с помощью метода обратного дисперсионного анализа с использованием модели случайных эффектов с включением ОШ и 95% ДИ для каждого неблагоприятного исхода, оцениваемого в каждом РКИ. Использование модели случайных эффектов обеспечивало более консервативную суммарную оценку, поскольку эта модель включала как изменения в ходе выполнения одного исследования, так и различия, отмечаемые в ходе разных исследований. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 во всех случаях для двустороннего теста.

Для 3 РКИ с участием перенесших ИМ больных, у которых отсутствовали клинические проявления, был выполнен также анализ в подгруппах с оценкой каждого из неблагоприятных клинических исходов.

Для каждого изучаемого клинического исхода выполняли анализ чувствительности с целью проверки гипотезы о том, что результаты какого-нибудь из исследований непропорционально влияют на обобщенные результаты; такой анализ выполняли путем исключения из анализа по очереди по одному РКИ с пересчетом суммарного ОШ для остальных РКИ. Выполняли дополнительный анализ чувствительности, включавший одно исследование [19], в котором ни в одной из групп не отмечалось смертельных исходов; в ходе такого анализа в каждую клетку программы при расчете ОШ добавляли 0,5.

Количественную оценку систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований, выполняли с помощью воронкообразного графика, отражающего зависимость размера эффекта, представленного в логарифмической форме, и стандартной ошибки для каждого исследования. Для количественной оценки связи между средним рассчитанным эффектом и его дисперсией применяли взвешенный регрессионный критерий Эггера.

Результаты

В ходе поиска в электронной базе данных было найдено 1572 ссылки. После этого просматривали названия и рефераты найденных статей, что позволило выявить 21 публикацию, которая заслуживала просмотра полного текста. В результате в мета-анализ было включено 8 РКИ: TOAT (The Open Artery Trial) [18], MASS II (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II) [14], исследование R. Hambrеcht и соавт. [19], DECOPI (Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus) [21], OAT (Occluded Artery Trial) [5], COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [6], JSAP (Japan Stable Angina Pectoris) [20] и исследование BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization 2D Diabetes) [7]. В эти 8 РКИ в период с 1997 по 2005 г. в целом были включены 7229 больных: в группы стентирования и группы ЛТ 3617 и 3612 больных соотв. В 3 РКИ [5, 18, 21] включались только больные, находившиеся в стабильном состоянии после недавно перенесенного ИМ; в ходе выполнения таких исследований сравнивали эффективность тактики, включающей стентирование КА, которая кровоснабжает зону инфаркта, в сочетании с ЛТ и изолированной ЛТ. В исследования были включены в основном мужчины. Число больных сахарным диабетом в разных РКИ достигало 14—100%. Средняя фракция выброса левого желудочка составляла 36—67%, а стенты в группах стентирования были имплантированы 72—100% больных. Стенты с лекарственным покрытием имплантировались в ходе выполнения 3 РКИ [5—7] лишь 2,7—35% больным, у которых выполнялось коронарное стентирование. Частота применения ЛТ, включающей аспирин, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, увеличивалась в ходе выполнения всех РКИ, кроме исследования JSAP [20], в котором очень редко использовали β-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины. Средняя взвешенная продолжительность наблюдения достигала 4,3 года.

Ни в одном из исследований, включенных в РКИ, не использовался слепой метод. Все РКИ были рандомизированными и в отчетах о результатах всех исследований, кроме одного [20], сообщалось о частоте досрочного прекращения наблюдения и приводились данные о полноте наблюдения.

В целом из 7229 больных, включенных в РКИ, умерли 649; в группах стентирования и группах ЛТ умерли 8,9 и 9,1% больных соотв. (ОШ=0,98 при 95% ДИ от 0,84 до 1,16; p=0,83). Результаты не изменились после включения в анализ исследования R. Hambrеcht и соавт. [19], в ходе которого как в группе стентирования, так и в группе ЛТ не отмечалось смертельных исходов. Частота развития несмертельного ИМ в группах стентирования и группах ЛТ достигала 8,9 и 8,1% соотв. (ОШ=1,12 при 95% ДИ от 0,93 до 1,34; p=0,22). Незапланированная реваскуляризация в ходе выполнения исследований в группах стентирования и группах ЛТ выполнялась у 21,4 и 30,7% больных соотв. (ОШ=0,78 при 95% ДИ от 0,57 до 1,06; p=0,11). Данные о наличии стенокардии были доступны у 4122 больных. Стойкая стенокардия в группах стентирования и группах ЛТ отмечалась у 29 и 33% больных соотв. (ОШ=0,80 при 95% ДИ от 0,60 до 1,05; p=0,10).

Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по смертности, частоте незапланированных госпитализаций и отсутствии стенокардии в группах стентирования и ЛТ в исследованиях, в которые включали больных, находящихся в стабильном состоянии после перенесенного ИМ, и больных, критериями включения которых была стенокардия или ишемия. Однако ОШ для частоты развития несмертельного ИМ в группах стентирования по сравнению с группами ЛТ для исследований, включавших больных, которые перенесли ИМ, достигало 1,49 (при 95% ДИ от 1,00 до 2,21; p=0,05), а для исследований, в которые включались больные со стабильным течением стенокардии и/или ишемии, ОШ для такого показателя составляло 1,04 (при 95% ДИ от 0,84 до 1,28; p=0,73).

Симметричная форма воронкообразного графика свидетельствовала об отсутствии систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований. Результаты теста Эггера подтверждали отсутствие такой систематической ошибки с односторонним критерием p=0,45. В ходе выполнения анализа чувствительности для оценки возможного влияния качественных различий в схеме исследований и отборе больных были получены данные о том, что исключение из анализа смертности частоты развития несмертельного ИМ и отсутствия стенокардии любого одного РКИ в целом не изменяло результатов анализа. Однако при исключении из анализа частоты незапланированной реваскуляризации исследования TOAT [18], исследования R. Hambrecht и соавт. [19] или исследования MASS II [14], результаты анализа изменялись в сторону увеличения эффективности начальной тактики лечения с имплантацией стента.

Вывод

Начальная тактика лечения больных со стабильным течением ИБС, которая включает коронарное стентирование, не имеет преимуществ по сравнению с начальной тактикой изолированной ЛТ для снижения общей смертности, а также частоты развития несмертельного ИМ, незапланированной реваскуляризации или сохранения стойкой стенокардии.

Комментарий

Наиболее важным результатом выполненного анализа следует считать отсутствие статистически значимого снижения общей смертности, а также частоты развития несмертельного ИМ, незапланированной реваскуляризации и сохранения стенокардии при начальной тактике лечения, включающей коронарное стентирование и применение ЛТ, по сравнению с изолированной ЛТ у больных со стабильным течением ИБС при наблюдении в течение 4,3 года. Такие данные отличаются от результатов, полученных в ходе двух относительно недавно выполненных мета-анализов, которые свидетельствовали о снижении смертности [11] и частоты сохранения стенокардии [22] у больных, распределенных в группы начальной тактики, включающей выполнение ЧВКА. Однако особенности данного мета-анализа, вероятно, объясняют отличие его результатов от ранее опубликованных. За счет ограничения анализа только исследованиями, в которых стентирование КА было преимущественным типом ЧВКА, в ходе выполнения этого мета-анализа, по-видимому, впервые сравнивалась эффективность применения современных методов ЧВКА и современных подходов к ЛТ. Исключение из анализа РКИ, в которых в качестве основного метода ЧВКА применялась баллонная ангиопластика, обусловило включение в анализ более современных исследований, которые выполнялись в течение последнего десятилетия, когда оптимальная ЛТ в соответствии с современными рекомендациями стала включать прием аспирина, β-блокаторов, ингибиторов АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II), а также статинов.

Полученные данные об отсутствии влияния коронарного стентирования по сравнению с ЛТ на риск смерти или развития ИМ подтверждают современную концепцию о том, что атеросклероз представляет собой диффузное воспалительное заболевание артерий, которое сопровождается увеличением числа образования нестабильных атеросклеротических бляшек, разрыв которых приводит к развитию тромбоза КА, ИМ и смерти [23]. Повреждения, в наибольшей степени предрасположенные к разрыву, чаще располагаются в участках КА, которые обусловливают наименьшие нарушения гемодинамики, в то время как атеросклеротические бляшки в участках КА с выраженным стенозом, в которых выполняют стентирование, парадоксально менее подвержены разрыву [23]. Полученные не так давно данные не подтверждают теории, в соответствии с которыми ЧВКА приводит к снижению смертности за счет улучшения кровотока в миокарде или стабилизации уязвимых атеросклеротических бляшек у больных со стенокардией или уменьшения выраженности ремоделирования левого желудочка и увеличения электрической стабильности миокарда у больных с полной окклюзией КА, которые перенесли ИМ [11, 24]. Исчезновение преимуществ в снижении смертности за счет выполнения ЧВКА, которое отмечалось ранее при использовании начальной тактики лечения с использованием такого вмешательства [11], вероятно, обусловлено широким внедрением в клиническую практику мощных антиагрегантов и антиатеросклеротических препаратов, что привело к существенному снижению смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 20 лет [25].

Тенденция к увеличению риска развития несмертельного ИМ в группе стентирования могла быть обусловлена тем, что в зависимости от диагностических критериев выполнение ЧВКА в 5—30% случаев сопровождается развитием ИМ, связанного с вмешательством, вследствие эмболии дистальных участков КА, окклюзии боковой ветки или других механизмов [26]. Следует, однако, отметить, что высокочувствительный метод исследования тропонина для оценки повреждения миокарда использовался только в 2 из 8 РКИ [6, 7], включенных в мета-анализ, чем можно объяснить отсутствие статистически значимого увеличения риска развития ИМ в группе стентирования. В то же время не совсем понятно, почему риск развития несмертельного ИМ увеличивался в ходе выполнения исследований, которые включали больных, перенесших ИМ, у которых артерии были закрыты тромбом. Возможно, что у таких больных выполнение ЧВКА с большей вероятностью могло приводить к эмболии фрагментами тромбов, что обусловливало развитие ИМ в дистальных участках жизнеспособного миокарда или окклюзии соответствующих коллатералей, и предрасполагало к формированию повторного ИМ в случае тромбоза стента [5].

Незапланированные ревасуляризации с помощью ЧВКА или КШ у больных, рандомизированных в группу ЛТ, выполнялись в трех случаях: при наличии симптомов стенокардии, устойчивой к ЛТ (перекрестное распределение в группу стентирования); в случае развития рестеноза или нарушения функционирования шунта в участках КА, где выполнялись ЧВКА или КШ, которые сопровождались клиническими проявлениями; а также при развитии новых гемодинамически значимых поражений КА с клиническими проявлениями. У больных, рандомизированных в группу начальной тактики лечения, включающей стентирование, выполнение незапланированной реваскуляризации обычно требовалось при развитии клинически проявлявшегося рестеноза в участках КА, куда был имплантирован стент, или в случае развития новых гемодинамически значимых поражений КА, которые сопровождались ишемией. Поскольку больные обеих групп принимали одинаковую ЛТ, развитие новых поражений КА у них должно было развиваться с одинаковой частотой. Отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте выполнения незапланированной реваскуляризации свидетельствует о том, что число больных, у которых в ходе исследования было выполнено перекрестное распределение группы ЛТ в группу стентирования, примерно совпадает с числом больных группы стентирования, у которых развился рестеноз.

Поскольку исключение из анализа любого из 3 РКИ, в которых число незапланированных реваскуляризаций в группе стентирования было больше, чем в группе ЛТ [14, 18, 19], приводило к статистически значимому снижению ОШ для частоты незапланироанных реваскуляризаций в группе стентирования, можно предполагать, что при более частом использовании стентов с лекарственным покрытием результаты мета-анализа могли измениться в сторону статистически значимого снижения частоты выполнения незапланированных реваскуляризаций в группе начальной тактики с выполнением стентирования [27]. Рассматривая вопросы использования ресурсов здравоохранения, следует отметить, что в группах начальной тактики с выполнением стентирования и группе начальной ЛТ в целом было выполнено 4391 и 1049 реваскуляризаций соотв. Таким образом, любое возможное преимущество, достигнутое за счет уменьшения частоты развития рестенозов и соответствующее уменьшение частоты незапланированных госпитализаций, которые могли отмечаться в группе начальной тактики с выполнением стентирования, могло во многом нивелироваться за счет выраженного снижения общего числа вмешательств в группе ЛТ. Более того, следует помнить о том, что использование стентов с лекарственным покрытием может сопровождаться увеличением риска смерти и развития ИМ, которые обусловлены поздними тромбозами стентов [28].

Наличие стойкой стенокардии часто становится основанием для перекрестного изменения начальной тактики лечения с изолированным применением ЛТ на тактику, включающую ЧВКА. Наличие такой стенокардии часто обусловливает необходимость обследования, в ходе которого выявляется рестеноз в области ранее выполненного ЧВКА. Таким образом, возможность устранения стенокардии относится к одному из основных факторов, которые определяют потребность в реваскуляризации как в группе стентирования, так и группе ЛТ. Следует отметить, что в ходе выполнения данного мета-анализа не выявлено статистически значимых различий между группами стентирования и группами ЛТ по частоте развития такого исхода. В то же время результаты исследований по сравнительной оценке эффективности выполнения баллонной ангиопластики и ЛТ [29—31], а также данные, полученные в относительно недавно выполненном мета-анализе [22], который включал такие исследования, свидетельствовали о более выраженном уменьшении частоты развития стенокардии в группах ангиопластики по сравнению ЛТ. Отсутствие преимуществ для уменьшения выраженности стенокардии при имплантации стента по сравнению с ЛТ, которое отмечено K. Stergiopoulos и соавт. в ходе выполнения представленного мета-анализа, вероятно, обусловлено тем, что усовершенствование ЛТ для лечения стенокардии в целом оказывает более выраженное влияние на уменьшение интенсивности симптомов стенокардии, чем преимущества, связанные с использованием стентирования КА по сравнению с баллонной ангиопластикой. Более того, следует отметить, что противоишемический препарат ранолазин не использовался ни в одном из исследований, включенных в мета-анализ. Применение такого препарата в сочетании с другими противоишемическими средствами могло бы привести к увеличению числа больных, у которых отсутствовала стенокардия [32], а, следовательно, к уменьшению числа незапланированных реваскуляризаций как в группах стентирования, так и группах ЛТ.

Ежегодно только в США выполняют более 400 000 ЧВКА по поводу стабильной стенокардии [33]. Несмотря на опубликование результатов РКИ и клинических рекомендаций, в соответствии с которыми считается обоснованной начальная тактика использования оптимальной ЛТ до выполнения ЧВКА, такая терапия применяется до выполнения ЧВКА лишь у 44% больных [8] и примерно у 50% больных с полной окклюзией КА, кровоснабжающей зону инфаркта; после перенесенного ИМ выполняют чрескожное вмешательство именно в этой артерии [9]. Такая низкая степень соблюдения клинических рекомендаций может иметь несколько причин, включая отсутствие данных об отчетливых преимуществах ЛТ по сравнению с ЧВКА по влиянию на риск развития какого-либо неблагоприятного клинического исхода. Предполагается, что экономическая заинтересованность врачей и лечебных учреждений в выполнении ЧВКА в условиях платного здравоохранения в США может влиять на устойчивость практики выполнения ЧВКА даже в тех случаях, для которых имеются данные об отсутствии клинических преимуществ. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что частота выполнения ЧВКА у больных со стабильным течением ИБС в канадской провинции Онтарио, где имеется только правительственная система финансирования вмешательств на сердце, а также контроля за расходами на такие вмешательства составляет менее 50% по сравнению с частотой выполнения ЧВКА по таким показаниям в американском штате Нью-Йорк [34].

С учетом необходимости более тщательного наблюдения за расходами на здравоохранение представляются важными данные, полученные в ходе мета-анализа, которые позволяют предположить, что примерно 76% больных со стабильным течением ИБС могут избежать выполнения ЧВКА, если они применяют оптимальную ЛТ. Это позволило бы сохранить расходы на лечение одного больного в целом на 9450 долларов США [35]. Более того, по мнению авторов, полученные результаты дают основание предполагать, что выполнение дополнительных тестов для подтверждения ишемии миокарда у больных со стабильным течением ИБС может быть необязательным [36].

Следует отметить, что данный мета-анализ не лишен ряда недостатков. Во-первых, в нем представлены обобщенные результаты отдельных исследований в целом, поскольку индивидуальные данные об участниках этих исследований были недоступны. Во-вторых, в анализ были включены только данные РКИ. Характеристики больных, включенных в такие исследования, могут не отражать характеристики больных, которые наблюдаются в реальной клинической практике. В-третьих, несмотря на то что такие показатели, как возраст и пол, могут влиять на частоту развития неблагоприятных клинических исходов, анализ в подгруппах больных в зависимости от возраста и пола нельзя было выполнить, поскольку в РКИ, включенных в мета-анализ, не проводилась стратификация в зависимости от таких показателей. Наконец, как свидетельствуют доверительные интервалы, отсутствие выявленных различий между тактиками лечения не исключает наличие неустановленных преимуществ или недостатков той или иной тактики. В то же время отсутствие каких-либо выявляемых преимуществ имплантации стента по влиянию на смертность и частоту развития ИМ позволяет предположить, что если бы в подгруппе больных с большим объемом ишемизированного миокарда была определена эффективность стентирования [37], вероятно, была бы подгруппа больных, в которой бы такая же частота имплантации стентов приводила к отрицательным последствиям. Таким образом, результаты мета-анализа подтверждают обоснованность современных рекомендаций по начальной тактике лечения больных со стабильным течением ИБС, включающей в первую очередь применение оптимальной ЛТ, а не имплантацию стентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail