Основные положения нового варианта Европейских клинических рекомендаций по лечению больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2011;(4): 39-47

Просмотров : 68

Загрузок : 2

Как цитировать

Основные положения нового варианта Европейских клинических рекомендаций по лечению больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST. Доказательная кардиология (электронная версия). 2011;(4):39-47.

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ДКАТ — двухкомпонентная антиагрегантная терапия

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСБПST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

ТГР — тромбоцитарные гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЭКГ — электрокардиограмма

При разработке клинических рекомендаций показания к применению определенного диагностического или лечебного вмешательства подразделялись на три класса в зависимости от его установленной полезности/эффективности: класс I — о выгодности/полезности/эффективности вмешательства свидетельствуют убедительные данные и/или общепризнанное согласованное мнение (такое вмешательство рекомендуется и/или считается показанным); класс II — имеются противоречивые данные или мнения экспертов о полезности/эффективности вмешательства (IIa — в целом имеющиеся данные или мнение экспертов свидетельствуют в пользу применения вмешательства (следует учитывать возможность применения такого вмешательства); IIb — имеющиеся данные или мнение экспертов о полезности/эффективности вмешательства менее убедительны (возможность применения такого вмешательства не исключается); класс III — убедительные данные и/или общепризнанное мнение свидетельствуют о том, что вмешательство не является полезным/эффективным; более того, его применение может нанести вред больному (использование рекомендаций III класса не одобряется Европейским обществом кардиологов).

Была также использована следующая классификация уровня доказательности данных, на основании которых рекомендуются те или иные диагностические либо лечебные вмешательства: уровень доказательности А — данные получены во многих РКИ или в ходе многих мета-анализов РКИ; уровень доказательности В — данные получены в единственном РКИ или в крупных нерандомизированных исследованиях; уровень доказательности С — наличие лишь согласованного мнения экспертов и/или результатов небольших исследований, ретроспективных исследований, а также регистров.

Рекомендации по диагностике и стратификации риска

— У больных с предполагаемым диагнозом острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСБПST) установление диагноза, а также стратификация краткосрочного риска развития ишемии миокарда и кровотечения должна основываться на учете данных анамнеза, клинических симптомов, результатов физикального обследования, данных электрокардиограммы (ЭКГ; повторная или длительная регистрация отклонений сегмента ST от изоэлектрической линии) и результатах анализа уровня биомаркеров повреждения миокарда в крови. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [1—7]

— Больные с острым коронарным синдромом (ОКС) должны госпитализироваться преимущественно в специализированные отделения для больных с болями в грудной клетке («chest pain units») или отделения интенсивной терапии для больных с ишемической болезнью сердца. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [8]

— Для оценки прогноза и риска развития кровотечений рекомендуется использовать общепринятые шкалы (например, шкалы GRACE и CRUSADE). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [9, 10]

— ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована в течение 10 мин после первого контакта медицинских работников с больным и расшифрована опытным врачом. Регистрацию ЭКГ повторяют в случае возобновления симптомов ишемии миокарда, а также через 6—9 и 24 ч после регистрации первой ЭКГ и перед выпиской из стационара. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [2, 11]

— В случае недостаточной информативности стандартных отведений ЭКГ рекомендуется регистрация ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7—V9). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [2]

Образцы крови для анализа концентрации тропонина (тропонина T или I) должны быть взяты быстро. Результат такого анализа должен быть получен в течение 60 мин. Если результаты теста на тропонин недостаточно информативны, он должен быть повторен через 6—9 ч после первого анализа. Желательно выполнение повторного теста на тропонин через 12—24 ч после первого анализа, если клинические данные продолжают свидетельствовать о наличии ОКС. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [3, 4]

— «Быстрый протокол» исключения инфаркта миокарда (в период между моментом госпитализации и 3 ч после нее) рекомендуется в случае возможности выполнения теста на тропонин с использованием высокочувствительных реактивов. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [12—14]

— Для оценки локальной сократимости миокарда и общей сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), а также для исключения или подтверждения других заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз, у всех больных рекомендуется выполнение эхокардиографического исследования. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Выполнение коронарографии показано всем больным, у которых необходимо оценить выраженность поражения коронарных артерий или установить локализацию поражения, которая обусловила развитие ОКС. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Следует учитывать возможность выполнения компьютерной томографической ангиографии в качестве метода, альтернативного инвазивной ангиографии, для исключения ОКС в тех случаях, когда имеется низкая или средняя вероятность наличия ишемической болезни сердца в сочетании с неопределенными результатами теста на тропонин и данными ЭКГ. (Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В) [15—19]

— В отсутствие рецидива болей при нормальной ЭКГ, отрицательных результатах тестов на тропонин и низкой оценке по шкале риска до принятия решения об инвазивной тактике обследования рекомендуется выполнение нагрузочной пробы с целью выявления возможной ишемии миокарда. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [5, 20, 21]

Рекомендации по применению противоишемических лекарственных средств

— Прием нитратов или их внутривенное введение показано для купирования приступа стенокардии; внутривенное введение нитратов рекомендуется у больных с рецидивом приступов стенокардии и/или признаками сердечной недостаточности — СН. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— При длительном приеме β-блокаторов до госпитализации по поводу ОКС следует продолжить применение препаратов этого класса за исключением случаев развития СН, соответствующей III классу по классификации βа или более. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [22]

— Прием β-блокаторов показан всем больным, у которых имеется дисфункция ЛЖ, в отсутствие соответствующих противопоказаний. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [22—24]

— Использование антагонистов кальция (производных дигидропиридина) рекомендуют для купирования симптомов ишемии у больных, которые уже применяют нитраты и β-блокаторы, а также в случае противопоказаний к применению β-блокаторов (производные бензотиазепина или фенилэтиламина). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [25]

— Применение антагонистов кальция рекомендуется у больных с вазоспастической стенокардией. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Возможность внутривенного введения β-блокаторов следует учитывать у всех больных, госпитализированных в стабильном состоянии (в случае СН ее класс должен быть менее III), у которых выявляется артериальная гипертония и/или тахикардия. (Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С) [26]

— Применение нифедипина или других производных дигидропиридина не рекомендуется, за исключением случаев сочетанного использования с β-блокаторами. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности В) [25]

Рекомендации по приему антиагрегантов

— В отсутствие противопоказаний аспирин следует давать всем больным в начальной насыщающей дозе 150—300 мг и затем в поддерживающей дозе 75—100 мг/сут длительно, независимо от тактики лечения. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [27, 28]

— Ингибиторы рецепторов P2Y12 следует добавлять к аспирину как можно раньше и продолжать применение в течение 12 мес, за исключением случаев, когда имеются противопоказания, например при повышенном риске развития кровотечений. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [29—31]

— При наличии в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений или пептических язв рекомендуется сочетанное применение двухкомпонентной антиагрегантной терапии (ДКАТ) и ингибиторов протонного насоса (Н+/К+-АТФазы), но предпочтительно не омепразола); такая тактика приемлема и для больных, у которых имеется сочетание нескольких других факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (инфицирование Helicobacter pylori, возраст 65 лет и старше, сопутствующее применение антикоагулянтов или кортикостероидов). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [32—34]

— Следует избегать длительного и полного прекращения приема ингибиторов P2Y12 в течение 12 мес после развития ОКС, за исключением случаев, когда имеются клинические показания к такому прекращению. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Прием тикагрелора (в насыщающей дозе 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки) рекомендуется у всех больных со средним и высоким риском развития осложнений, связанных с ишемией (например, при повышенной концентрации тропонина в крови), независимо от начальной тактики лечения, включая больных, которые уже применяют клопидогрел (после начала приема тикагрелора клопидогрел должен быть отменен). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [31]

— Прасугрел (насыщающая доза 60 мг, затем по 10 мг/сут) рекомендуется принимать больным, ранее не применявшим ингибиторов рецепторов P2Y12, особенно больным сахарным диабетом (СД), у которых известны анатомические особенности поражения коронарных артерий и которым выполняют чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА), за исключением случаев, когда имеется высокий риск развития угрожающих жизни кровотечений или других осложнений. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [30]. (Примечание. В Европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда [35] применение прасугрела относится к рекомендациям IIa класса как тактика приема этого препарата для всех больных, включая принимавших клопидогрел, а также больных, у которых отсутствуют данные об анатомических особенностях поражения коронарных артерий. В данных рекомендациях класс I рекомендаций касается приема прасугрела в подгруппах больных с определенными характеристиками.

— Прием клопидогрела (насыщающая доза 300 мг, затем по 75 м/сут) рекомендуется больным, которые не могут принимать тикагрелор или прасугрел. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [29, 36, 37]

— Прием насыщающей дозы клопидогрела 600 мг (или дополнительный прием 300 мг при выполнении ЧВКА, если начальная доза была 300 мг) рекомендуется в случаях, когда предполагается инвазивная тактика лечения, если неприемлемо применение тикагрелора или прасугрела. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [28, 38, 39]

— Следует учитывать возможность применения более высокой поддерживающей дозы клопидогрела 150 мг в течение первых 7 дней у больных, которым выполнялось ЧВКА в отсутствие повышенного риска кровотечения. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В) [28]

— Увеличение дозы клопидогрела на основании оценки функции тромбоцитов не рекомендуется в качестве стандартной тактики, но возможность ее применения можно учитывать в отдельных случаях. (Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В) [40]

Возможность генотипирования и/или оценки функции тромбоцитов можно учитывать в отдельных случаях при использовании клопидогрела. (Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В) [41, 42]

— У больных, которые принимали ингибиторы P2Y12, при необходимости выполнения хирургических операций с большим объемом вмешательства (включая коронарное шунтирование — КШ), но не по экстренным показаниям, следует учитывать возможность отсрочки вмешательства не менее чем на 5 дней после отмены тикагрелора или клопидогрела и 7 дней после отмены прасугрела, если такая отсрочка считается с клинической точки зрения приемлемой, за исключением случаев, когда у больного имеется высокий риск развития осложнений, обусловленных ишемией. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С)

— Следует учитывать возможность приема или возобновления приема тикагрелора или клопидогрела настолько рано после выполнения КШ, насколько допустимо с точки зрения безопасности. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В) [43]

— Не рекомендуется сочетанное применение аспирина и нестероидных противовоспалительных средств (селективных ингибиторов циклоксигеназы-2 и неселективных нестероидных противовоспалительных средств). (Класс рекомендаций III, уровень доказательности С)

Рекомендации по применению ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов

— При выборе сочетанной терапии пероральными антиагрегантами, ингибиторами тромбоцитарных гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (ТГР IIb/IIIa) и антикоагулянтами следует учитывать риск развития осложнений, связанных с ишемией, и риск кровотечений. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— У больных, которые уже применяют двухкомпонентную терапию антиагрегантами, добавление ингибиторов ТГР IIb/IIIa рекомендуется при выполнении ЧВКА, если имеется высокий риск развития осложнений (повышенная концентрация тропонина в крови, визуализация тромбов), а риск развития кровотечений низкий. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [44, 45]

— Применение эптифибатида или тирофибана в дополнение к аспирину следует учитывать до выполнения ангиографии у больных с высоким риском развития осложнений, если эти больные предварительно не принимали нагрузочную дозу ингибиторов P2Y12. (Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С)

— У больных с высоким риском развития осложнений можно учитывать возможность применения эптифибатида или тирофибана в дополнение к ДКАТ до выполнения коронарографии в ранние сроки после госпитализации, если сохраняется ишемия, а риск развития кровотечений низкий. (Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С)

— Применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa не рекомендуется в качестве стандартной терапии до выполнения коронарографии в случае предполагаемой инвазивной тактики лечения. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности А) [46, 47]

— Применение ТГР IIb/IIIa не рекомендуется у больных, которые применяют ДКАТ, если они лечатся консервативно. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности А) [46, 48]

Рекомендации по применению антикоагулянтов

— Применение антикоагулянтов рекомендуется у всех больных в дополнение к антиагрегантной терапии. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [49, 50]

— При выборе антикоагулянтной терапии следует учитывать риск развития как осложнений, связанных с ишемией, так и кровотечений, а также соотношение между эффективностью и безопасностью выбранного антикоагулянта. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Рекомендуется применение фондапаринукса (по 2,5 мг/сут подкожно) как антикоагулянта, характеризующегося наиболее благоприятным соотношением между эффективностью и безопасностью. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [51, 52]

— Если в качестве начальной антикоагулянтной терапии используется фондапаринукс, то во время выполнения ЧВКА следует ввести однократно болюсно нефракционированный гепарин — НФГ (по 85 МЕ на 1 кг массы тела с учетом активированного времени свертывания — АВС или 60 МЕ в случае сочетанного применения ингибиторов ТГР IIb/IIIa. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [53]

— Введение эноксапарина (по 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки) рекомендуется в тех случаях, когда невозможно применение фондапаринукса. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [52, 54]

— Если применение фондапаринукса или эноксапарина невозможно, показано введение НФГ для достижения активированного частичного тромбопластинового времени в диапазоне 50—70 с или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в специально рекомендованных дозах. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Применение бивалирудина в сочетании с кратковременным введением ингибиторов ТГР IIb/IIIa рекомендуется как альтернатива введения НФГ в сочетании с ингибиторами ТГР IIb/IIIa у больных с предполагаемой тактикой, включающей срочное или раннее инвазивное вмешательство, особенно при высоком риске развития кровотечения. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [55—57]

— При изолированной консервативной тактике лечения применение антикоагулянтов должно продолжаться до выписки больного из стационара. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [52, 58—60]

— После выполнения инвазивного вмешательства следует учитывать возможность прекращения применения антикоагулянтов, за исключением случаев, когда имеются другие показания к их использованию. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C)

— Не рекомендуется применение гепаринов разных типов (НФГ и НМГ) у одного больного. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности B) [49, 54, 61]

Блок. Критерии высокого риска развития осложнений, связанных с ишемией, которые служат основанием для инвазивного вмешательства

Основные критерии высокого риска

— Соответствующее повышение или снижение концентрации тропонина в крови

— Динамические изменения сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (как с клиническими проявлениями, так и в их отсутствие)

Дополнительные критерии высокого риска

— Сахарный диабет

— Почечная недостаточность (рассчитанная СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела)

— Сниженная функция ЛЖ (фракция выброса ЛЖ менее 40%)

— Ранняя постинфарктная стенокардия

— Недавно выполненное ЧВКА

— Ранее выполненное КШ

— Средний или высокий риск по шкале GRACE

Примечание. ЭКГ — электрокардиограмма; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ЛЖ — левый желудочек; ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях; КШ — коронарное шунтирование.

Рекомендации по использованию инвазивных методов диагностики и реваскуляризации

— Тактика, основанная на применении инвазивных вмешательств (в течение 72 ч после первого клинического проявления ишемии), используется у больных в следующих случаях:

— наличие хотя бы одного критерия высокого риска (см. Блок);

— возобновление симптомов ишемии(Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [35]

— Срочное выполнение коронарографии (в течение менее 2 ч) рекомендуется у больных с очень высоким риском развития осложнений, связанных с ишемией (устойчивая к лечению стенокардия, сопутствующая СН, угрожающие жизни желудочковые аритмии и нестабильная гемодинамика). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [35, 62]

— Тактика, основанная на раннем выполнении инвазивных вмешательств (в течение менее 24 ч), рекомендуется при оценке по шкале риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) более 140 баллов или при наличии хотя бы одного из основных критериев высокого риска. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [63, 64]

— В отсутствие возобновления клинических проявлений ишемии у больных с низким риском развития осложнений, связанных с ишемией, до принятия решения о применении инвазивных диагностических вмешательств рекомендуется подтверждение ишемии миокарда, вызываемой с помощью неинвазивных методов. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [21, 35, 65]

— Выбор тактики реваскуляризации (немедленное после диагностического вмешательства выполнение ЧВКА на участке артерии, обусловившей развитие ОКС; ЧВКА на нескольких артериях; КШ) должен основываться на данных о клиническом состоянии больного, а также тяжести поражения коронарных артерий, т.е. данных о распространенности и ангиографических характеристиках поражения (например, оценка по шкале SYNTAX — SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) в соответствии с протоколом, определяющим тактику кардиологической бригады в каждом учреждении. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Ввиду отсутствия сомнений в безопасности имплантации стентов с лекарственным покрытием при ОКС решение об установке таких стентов принимается с учетом исходных характеристик больного, анатомических особенностей коронарных артерий и риска развития кровотечения. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [66, 67]

— Выполнение ЧВКА в области гемодинамически незначимых поражений коронарных артерий не рекомендуется. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности C)

— Использование инвазивных методов не рекомендуется для обследования больных с низким риском развития осложнений, связанных с ишемией. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности А) [35, 68]

Рекомендации по тактике ведения больных пожилого возраста

— Ввиду высокой частоты атипичных клинических проявлений больные пожилого возраста (старше 75 лет) должны обследоваться с целью исключения ОКСБПST при более низкой вероятности предполагаемого диагноза. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [69, 70]

— При выборе тактики лечения у больных пожилого возраста (старше 75 лет) следует учитывать такие факторы, как предполагаемая продолжительность жизни, наличие сопутствующих заболеваний и качество жизни, а также желания и предпочтения больного. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [70]

— При выборе антитромботического препарата и его дозы у больных пожилого возраста следует учитывать необходимость предотвращения побочных эффектов. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [70]

— У больных пожилого возраста следует учитывать возможность раннего выполнения инвазивных вмешательств с целью реваскуляризации миокарда, лишь взвесив риск и пользу вмешательства. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) [71—73]

Рекомендации по тактике лечения больных с сахарным диабетом

— Всех больных с ОКСБПST необходимо обследовать с целью выявления СД. У больных с СД или гипергликемией в момент госпитализации следует часто определять концентрацию глюкозы в крови. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— При снижении повышенного уровня глюкозы в крови следует избегать как чрезмерной гипергликемии (уровень глюкозы в крови 10—11 ммоль/л), так и гипогликемии (концентрация глюкозы в крови менее 5 ммоль/л). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [74, 75]

— Применение антитромботических препаратов показано у больных с СД, также как и у больных без СД. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— После введения рентгеноконтрастных препаратов следует тщательно наблюдать за функцией почек. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— У больных СД рекомендуется тактика, включающая раннее выполнение инвазивных вмешательств. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [71, 76]

— Для снижения частоты выполнения повторных реваскуляризаций рекомендуется имплантация стентов с лекарственным покрытием. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [35, 77]

— При поражении ствола левой коронарной артерии и/или тяжелом поражении нескольких коронарных артерий у больных СД выполнение КШ более эффективно, чем ЧВКА. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [78]

Рекомендации по тактике лечения больных с хронической болезнью почек

— У больных с ОКСБПST функцию почек следует оценивать с помощью клиренса креатинина и рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ); при этом особое внимание следует обращать на больных пожилого возраста, женщин и больных с низкой массой тела, так как почти нормальная концентрация креатинина в крови в таких случаях может сопровождаться более низкими по сравнению с предполагаемыми клиренсом креатинина и рассчитанной СКФ. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Больные с ОКСБПST и хронической болезнью почек (ХБП) должны получать такую же антитромботическую терапию первого ряда, как и больные без ХБП, с соответствующим подбором дозы в зависимости от выраженности нарушения функции почек. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [79, 80]

— В зависимости от степени нарушения функции почек показано выполнять подбор доз антитромботических препаратов или переводить больных с применения фондапаринукса, эноксапарина, бивалирудина на НФГ, а также выполнять подбор доз низкомолекулярных ингибиторов ТГР IIb/IIIa. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [79, 80]

— Инфузии НФГ под наблюдением за активированным частичным тромбопластиновым временем рекомендуют при снижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин или рассчитанной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела, если до этого применяли другие антикоагулянты (при использовании фондапаринукса перевод на НФГ при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Если у больных с ОКСБПST и ХБП предполагается применение инвазивной тактики лечения, рекомендуются выполнение гидратации и использование низко- и изоосмолярных контрастных веществ, вводимый объем которых должен быть небольшим (менее 4 мл/кг). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [35, 81]

— Больным с ХБП, которым показана реваскуляризация миокарда, выполнение КШ или ЧВКА рекомендуется после тщательной оценки риска и пользы с учетом выраженности нарушений функции почек. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [82]

Рекомендации по тактике лечения больных с сердечной недостаточностью

— У больных с ОКСБПST и дисфункцией ЛЖ как при наличии клинических проявлений СН, так и в их отсутствие показано применение β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II, доза которых должна соответствующим образом подбираться. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [83]

— У больных с ОКСБПST, дисфункцией ЛЖ и СН показано применение ингибиторов альдостерона, предпочтительнее эплеренона. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [83—85]

— У больных с ОКСБПST и дисфункцией ЛЖ или СН при наличии показаний рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [62]

— У больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ при наличии показаний через 1 мес после ОКСБПST следует учитывать возможность применения ресинхронизирующей терапии как в виде единственного вмешательства, так и в сочетании с имплантацией дефибриллятора. (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) [83, 86]

Рекомендации по тактике лечения больных с анемией

— Низкий исходный уровень гемоглобина в крови относится к независимым маркерам высокого риска развития осложнений, связанных с ишемией, и кровотечений, поэтому измерение концентрации гемоглобина в крови рекомендуется для стратификации риска. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [87, 88]

— Переливание крови рекомендуется только в случае нарушенной гемодинамики, а также при снижении гематокрита менее 25% или уровня гемоглобина в крови менее 7 г/дл. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [89]

Рекомендации по тактике лечения больных с кровотечениями

— Рекомендуется индивидуальная оценка риска развития кровотечения на основании исходных характеристик больного (с использованием шкал для оценки риска), а также типа и продолжительности лекарственной терапии. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [10]

— У больных с высоким риском развития кровотечений показано применение лекарственных средств или сочетания таких средств, а также нефармакологических вмешательств (сосудистый доступ), для которых имеются данные о том, что их использование сопровождается менее высоким риском развития кровотечения. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [56, 90, 91]

— В случае, если развившееся тяжелое кровотечение не может быть эффективно остановлено с помощью специальных вмешательств, направленных на остановку кровотечения, необходимо временное прекращение применения антикоагулянтов антиагрегантов и/или нейтрализация их действия. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Сочетанное применение ингибиторов протонного насоса (Н+/К+-АТФазы) и антитромботических препаратов рекомендуется у больных с повышенным риском развития кровотечения из желудочно-кишечного тракта. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [32—34]

— При слабовыраженном кровотечении предпочтительная тактика должна включать продолжение применения активной терапии. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— В зависимости от применяемого препарата, а также выраженности кровотечения рекомендуются временное прекращение применения антиагрегантов и нейтрализация их действия с помощью мер, направленных на нормализацию гемостаза. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Переливание крови может оказывать неблагоприятное влияние на прогноз, поэтому оно показано только после учета индивидуальной оценки состояния больного, но в случае стабильной гемодинамики у больных с уровнем гематокрита более 25% или концентрацией гемоглобина в крови более 7 г/дл переливание крови не показано. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [89, 92]

— Применение эритропоэтина для лечения анемии или кровопотери. (Класс рекомендаций III, уровень доказательности A) [93]

Рекомендации по тактике ведения больных с тромбоцитопенией

— В случае развития выраженной тромбоцитопении (снижение числа тромбоцитов менее 100 000/мкл или более чем на 50% от исходного) на фоне терапии следует немедленно прекратить применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa и/или гепарина (НФГ или НМГ). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Переливание тромбоцитарной массы как с введением фибриногена, так и в его отсутствие, в сочетании с переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата при кровотечении показано только в случае развития тяжелой тромбоцитопении (число тромбоцитов менее 10 000/мкл), вызванной применением ТГР IIb/IIIa. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— При подтвержденной или предполагаемой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) необходимо прекращение применения гепарина (НФГ или НМГ), который должен быть заменен прямыми ингибиторами тромбина в случае развития тромботических осложнений. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

— Для профилактики рецидива ГИТ рекомендуется применение антикоагулянтов, использование которых сопровождается низким риском развития ГИТ или вовсе не приводит к развитию ГИТ (таких, как фондапаринукс или бивалирудин) либо кратковременное применение гепарина (НФГ или НМГ), в тех случаях, когда такие препараты используются в качестве антикоагулянтов. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)

Рекомендации по применению препаратов с целью вторичной профилактики (рекомендации по применению антитромботических препаратов были представлены ранее в соответствующем разделе)

Применение β-блокаторов рекомендуется у всех больных со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 40% или менее). (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [94]

— Применение ингибиторов АПФ показано в течение 24 ч после госпитализации у всех больных с ФВ ЛЖ 40% или менее, а также у больных с СН, СД, артериальной гипертонией или ХБП, за исключением случаев, когда имеются противопоказания к применению препаратов, относящихся к этому классу. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [95, 96]

— Применение ингибиторов АПФ рекомендуют у всех других больных с целью профилактики повторных осложнений, связанных с ишемией; причем предпочтение отдают препаратам и дозам, эффективность применения которых была доказана. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [97, 98]

— Прием блокаторов рецепторов ангиотензина II показан больным, которые не переносят ингибиторы АПФ; причем предпочтение отдают препаратам и дозам, эффективность применения которых была доказана. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [99, 100]

— Применение блокаторов рецепторов альдостерона (прием эплеренона) показано у больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых на фоне приема ингибиторов АПФ и β-блокаторов ФВ ЛЖ составляет 35% или менее при сопутствующем СД или СН, но в отсутствие клинически значимого нарушения функции почек (которую констатируют при концентрации креатинина в крови более 221 и 117 мкмоль/л для мужчин и женщин соотв.) или гиперкалиемии. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности A)

— В ранние сроки после госпитализации рекомендуется начало приема статинов с целью достижения желаемого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови менее 1,8 ммоль/л. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [101]

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail