Влияние национальных клинических рекомендаций на частоту выполнения реваскуляризации миокарда в коронарной артерии, кровоснабжающей область инфаркта миокарда, при ее полной окклюзии

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2011;(4): 26-32

Просмотров : 40

Загрузок :

Как цитировать

Влияние национальных клинических рекомендаций на частоту выполнения реваскуляризации миокарда в коронарной артерии, кровоснабжающей область инфаркта миокарда, при ее полной окклюзии. Доказательная кардиология (электронная версия). 2011;(4):26-32.

АКОИМ — артерия, кровоснабжающая область инфаркта миокарда

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОИМ-ST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

СЛП — стент с лекарственным покрытием

СН — сердечная недостаточность

ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

Предпосылки к проведению исследования

Очевидно, что крупные клинические испытания выполняют с целью получения научных оснований для клинической практики. Тем не менее тщательно проверяют влияние на клиническую практику результатов лишь небольшого числа таких исследований. Исследование OAT (Occluded Artery Trial) было крупным РКИ, предпринятым Национальным институтом сердца, легких и крови США для оценки эффективности выполнения вмешательства, направленного на восстановление кровотока в коронарной артерии, кровоснабжающей область инфаркта миокарда (АКОИМ) при ее полной окклюзии, которая выявлялась не ранее чем через 24 ч (в течение 3—28 календарных дней) после развития симптомов инфаркта миокарда (ИМ) [1]. Данные, полученные в ходе исследования OAT, свидетельствовали об отсутствии влияния такого вмешательства на общую смертность, частоту развития повторного ИМ или сердечной недостаточности (СН), соответствующей IV функциональному классу по классификации NYHA. Основные результаты этого РКИ были учтены в дополнениях к трем клиническим рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов по тактике лечения больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ОИМ) без подъема сегмента ST, а также больных с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) и тактике выполнения чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) [2—4]. Клиническая практика, основанная на результатах исследований, в ходе выполнения которых была допущена систематическая ошибка, обусловившая вывод о преимуществах ЧВКА при стойкой окклюзии АКОИМ, сложилась еще до опубликования результатов исследования OAT и подтверждалась результатами экспериментальных и обсервационных исследований [5, 6]. Результаты исследования OAT свидетельствовали об отсутствии снижения частоты развития неблагоприятных клинических исходов за счет выполнения ЧВКА в таких случаях, а также о небольшом и непродолжительном положительном влиянии вмешательства на выраженность стенокардии и качество жизни. Тактика, основанная на выполнении ЧВКА, была более дорогостоящей, чем изолированное применение оптимальной лекарственной терапии. Следовательно, полученные в ходе исследования OAT данные не подтверждают обоснованность тактики выполнения ЧВКА в такой ситуации в качестве стандартного подхода к лечению.

Анализ базы данных Национального регистра сердечно-сосудистых заболеваний (National Cardiovascular Data Registry — NCDR, Вашингтон, федеральный округ Колумбия, США), а также включенного в него регистра ЧВКА (CathPCI Registry, версия 3.0) предоставляет возможность оценить, в какой степени результаты клинических испытаний влияют на клиническую практику в США [7]. В этом регистре содержатся данные о всех ЧВКА, которые были выполнены в центрах, включенных в регистр CathPCI начиная с 2004 г.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что опубликование в декабре 2006 г. результатов исследования OAT, а также внесение соответствующих дополнений в клинические рекомендации по тактике лечения больных с ОИМ-ST и ОИМ без подъема сегмента ST (такие рекомендации были опубликованы в период с августа по декабрь 2007 г.) приведет к снижению частоты выполнения ЧВКА при лечении больных с окклюзией АКОИМ, выявленной не ранее чем через 24 ч после развития симптомов ИМ.

Структура исследования

Ретроспективный анализ данных, включенных в Национальный регистр ЧВКА (CathPCI Registry, версия 3.0).

Материал и методы исследования

Больные, данные о которых были включены в анализ, находились на стационарном лечении в 1042 клиниках США. Данные о таких больных были получены с помощью анализа базы данных регистра CathPCI, версия 3.0. В анализ включали данные о больных, у которых после госпитализации по поводу ОИМ-ST или ОИМ без подъема сегмента ST в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2008 г. была выполнена катетеризация сердца. Кроме того, использовали дополнительные клинические критерии для выявления популяции больных, которая отражает характеристики больных, включенных в исследование OAT [8]. Так, в анализ включали больных, если продолжительность периода между развитием симптомов ИМ и госпитализацией была более 24 ч или между госпитализацией и выполнением катетеризации — не менее 2 календарных дней. Критерии исключения: 1) застойная сердечная недостаточность (ЗСН) в момент госпитализации; 2) кардиогенный шок или установка внутриаортального баллона до катетеризации; 3) экстренная или спасающая жизнь катетеризация; 4) спасительное или облегченное ЧВКА у больных с ОИМ-ST; 5) выполнение коронарного шунтирования во время пребывания в стационаре, в течение которого выполнялась катетеризация; 6) стеноз ствола левой коронарной артерии (КА) более чем на 50% просвета или тяжелое поражение 3 КА (стеноз левой передней нисходящей артерии, правой ка и их ветвей или огибающей артерии на 70% просвета или более). В целом частота отсутствия данных, включая все их элементы, составляла менее 0,5%, за исключением результатов оценки исходной концентрации креатинина (отсутствовали примерно у 10% больных) и протяженности участка поражения КА (отсутствовали примерно у 2% больных).

В регистре CathPCI специально не кодировали случаи вмешательства на АКОИМ. Для выявления всех случаев стойкой окклюзии АКОИМ вначале отбирали данные о всех больных со 100% стенозом КА, на которой вмешательство не выполнялось. С целью уменьшения числа окклюзий, которые не были связаны с госпитализацией по поводу ИМ, не отбирали данные о больных, ранее перенесших коронарное шунтирование. Для оценки числа оставшихся больных с окклюзией, не связанной с острым ИМ, оценивали долю больных, которым ЧВКА выполнялось на КА без признаков окклюзии, а также изменение со временем частоты выполнения таких ЧВКА. В регистре также не кодировали специально случаи стенокардии в покое или тяжелой ишемии, возникающей во время нагрузочного неинвазивного теста. Авторы также старались не включать в анализ данные о больных, которым катетеризация проводилась по экстренным показаниям или выполнялось спасительное вмешательство. Предполагалось, что доля оставшихся больных с тяжелой ишемией не будет существенно изменяться в ходе выполнения исследования.

Авторы оценивали тенденции в ежемесячной частоте выполнения ЧВКА по поводу окклюзий КА после ИМ во всех включенных в регистр клиниках в течение следующих периодов: 1) до опубликования результатов исследования OAT (с 1 января 2005 г. по 30 ноября 2006 г.); 2) после одновременного представления и опубликования результатов исследования OAT, но до соответствующего пересмотра клинических рекомендаций, которые были опубликованы в период с 1 декабря 2006 г. по 30 ноября 2007 г.); 3) после опубликования пересмотра клинических рекомендаций с учетом результатов OAT (с 1 декабря 2007 г. по 31 декабря 2008 г.). Анализ выполняли с учетом исходных различий между соответствующими периодами с применением в качестве ковариатов обоснованных факторов риска смерти, использованных в базе данных CathPCI, которые также были прогностическими факторами выполнения ЧВКА по поводу окклюзии КА.

Поскольку включение в регистр CathPCI только случаев выполнения диагностической катетеризации (т.е. без выполнения ЧВКА) было не обязательным, сообщение не обо всех таких случаях могло обусловливать завышенную оценку частоты выполнения ЧВКА. В ходе выполнения запланированного дополнительного анализа оценивали тенденции в ежемесячной частоте выполнения ЧВКА по поводу окклюзии КА в клиниках, где число диагностических катетеризаций не менее чем в 3 раза превышало число катетеризаций, в ходе которых выполнялось вмешательство на окклюзированной КА; это соответствовало верхнему квартилю числа катетеризаций среди включенных в регистр исследовательских центров.

У большинства больных, включенных в исследование OAT, диагностировался ОИМ-ST или ИМ с формированием зубца Q, а результаты этого исследования могут использоваться на практике отдельно для больных с ОИМ-ST и больных с ОИМ без подъема сегмента ST. На использование результатов исследования OAT в клинической практике могут также влиять тип клиники (университетская, государственная или частная) или источник страхования (государственный, коммерческий, организация медицинского обеспечения или другие). Авторы исследования оценили тенденцию в частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА в дополнительных подгруппах, сформированных в зависимости от источника страхования.

В исследование OAT не включались больные с тяжелой СН, соответствующей III и IV функциональному классу по классификации NYHA. Поскольку в регистре надежно не кодировалась тяжесть СН в момент госпитализации; в основной анализ не включали данные о больных с любыми клиническими проявлениями СН. Однако в ходе выполнения дополнительного анализа оценивали тенденцию в частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА у больных с клиническими проявлениями СН в момент госпитализации. Все дополнительные анализы были запланированными.

Исходные характеристики (как качественные признаки, так и непрерывные данные или данные, представленные в виде порядковых числительных) больных, включенных в регистр в течение анализируемого периода, сравнивали с помощью критерия χ2 .

Общую долю ЧВКА, выполненных по поводу полной окклюзии КА после перенесенного ИМ, сравнивали между всеми тремя изучаемыми периодами также с помощью критерия χ2. Дополнительную трансформацию сплайнов использовали для построения графика частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА после даты выполнения вмешательства на основании логистической модели. Было выбрано четыре узловые точки, соответствующие 5, 35, 65 и 95% квантилям. Для оценки тенденций в ежемесячной частоте выполнения ЧВКА по поводу окклюзии КА в изучаемые периоды использовали модель обобщенного оценочного уравнения, в которой учитывали различия по характеристикам больных как между периодами, так и внутри групп клиник. Критерий χ2 Валда применяли для оценки статистической значимости временны`х тенденций. В ходе выполнения анализа с помощью окончательной модели учитывали такие факторы, как возраст, пол, источник страхования, ранее перенесенный ИМ, наличие в анамнезе ЗСН, почечной недостаточности, сосудистого заболевания, ранее выполненного ЧВКА, заболевания периферических сосудов и хронической болезни легких, а также ОИМ-ST в момент госпитализации, продолжительность периода между развитием симптомов ИМ и госпитализацией, число пораженных КА. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.2 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Результаты

С 1 января 2005 г. по 31 декабря 2008 г. в регистр CathPCI были включены данные о 670 043 обращениях больных из 996 клиник, которым ангиография выполнялась не ранее чем через 24 ч после развития симптомов ИМ. Из этого числа 28 780 обращений было из 896 клиник, которые удовлетворяли всем критериям включения и исключения. Из указанных 896 клиник в ходе выполнения всего исследования больные направлялись из 631 (70,4%). До опубликования результатов исследования OAT катетеризация сердца выполнялась у 11 083 больных, после опубликования таких результатов, но до пересмотра клинических рекомендаций — у 7838, а после соответствующего пересмотра рекомендаций — у 9859.

Демографические и клинические характеристики больных, которым катетеризация сердца выполнялась в течение трех периодов в зависимости от времени опубликования результатов исследования OAT и соответствующего пересмотра клинических рекомендаций, представлены в таблице.

Средний возраст больных, который находился в диапазоне от 61,5 до 61,7 года, а также доля женщин, которая была в диапазоне от 31,9 до 32,6%, были сходными в течение всех трех периодов. Большинство больных госпитализировались с диагнозом ОИМ без подъема сегмента ST (в целом 90,7% больных) и число их со временем увеличивалось (p<0,001 для тенденции). У большего числа больных было поражение одной или двух КА (у 43,9 и 49,9% соотв.).

Кровоток АКОИМ у всех больных, которым выполнялись ЧВКА, соответствовал степени 0—1. ЧВКА на нескольких КА было выполнено у 12,5% больных, и со временем частота таких вмешательств снижалась (p=0,002). У 48,9% больных был имплантирован только один стент, у 64,2% — хотя бы один стент с лекарственным покрытием (СЛП). Доля больных, у которых был имплантирован СЛП, существенно снижалась со временем, что отражает общепризнанную тенденцию к менее частому использованию СЛП после сообщений о развитии тромбозов СЛП в поздние и очень поздние сроки после их имплантации [9]. В более поздние периоды выполнения катетеризации отмечалось снижение частоты развития осложнений, в основном за счет общих осложнений и кровотечений.

В целом у 53,0% больных с соответствующей окклюзией КА, выявленной после ИМ, было выполнено ЧВКА с целью восстановления кровотока в участке артерии с полной окклюзией. ЧВКА в случае полной окклюзии КА, выявленной после ИМ, не выполнялось в целом у 25,3% больных, а у 21,7% было выполнено ЧВКА только в участке КА, где не было полной окклюзии. В ходе выполнения исследования не отмечено снижения частоты выполнения ЧВКА в участках КА, где не было полной окклюзии (p=0,18). Продолжительность периода между развитием симптомов ИМ и госпитализацией была менее 24 ч и более 24 ч у 47,6 и 47,5% больных соотв. Продолжительность периода между госпитализацией и выполнением ангиографии у больных, которые направлялись для выполнения катетеризации в течение 24 ч после развития симптомов ИМ, достигала 2 дней в соответствии с критериями включения.

Общая частота выполнения ЧВКА по поводу полных окклюзий КА немного, но статистически значимо снижалась после опубликования результатов исследования OAT (до и после опубликования такая частота составляла 54,2 и 52,8% соотв.) и в дальнейшем снижалась до 51,9% после принятия соответствующих дополнений к клиническим рекомендациям (p<0,001 для сравнений между тремя группами). Однако отмечалось непредполагаемое увеличение до максимального уровня частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА в марте 2006 г., т.е. за 8 мес до представления и опубликования результатов исследования OAT. Такое повышение имеет особое значение с учетом последующего снижения общей частоты выполнения ЧВКА.

Для учета такого повышения при оценке тенденций в изменении частоты выполнения ЧВКА в течение определенных периодов первый период был разделен на два периода, в каждом из которых отмечено два увеличения до максимального уровня частоты выполнения ЧВКА (с января 2005 г. по март 2006 г. и с апреля 2006 г. по ноябрь 2006 г.). Не отмечено статистически значимого снижения стандартизованной частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА начиная с момента ее максимального увеличения в марте 2006 г. до опубликования результатов исследования OAT (для выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА на каждые 30 дней наблюдения ОШ=0,976 при 95% ДИ от 0,964 до 0,987). Однако не отмечено дальнейшего статистически значимого снижения частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА после опубликования результатов исследования OAT (ОШ=0,997 при 95% ДИ от 0,989 до 1,006) или после принятия соответствующих дополнений к клиническим рекомендациям (ОШ=1,007 при 95% ДИ от 0,992 до 1,022). Не отмечено статистически значимых различий по стандартизованной ежемесячной тенденции в частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии между периодом после опубликования результатов исследования OAT и периодом после опубликования дополнений к клиническим рекомендациям (p=0,40 для сравнения наклона кривых на графике, отражающем соответствующие тенденции).

В целом в анализ были включены данные о 5542 больных с соответствующими окклюзиями КА, которые госпитализировались в стационары, где частота сообщений о выполненных диагностических катетеризациях соответствовала верхнему квартилю (отношение частоты выполнения диагностических катетеризаций и катетеризаций, при которых выполнялось ЧВКА, больше чем 3:1); из них ЧВКА не было выполнено у 41,9% больных; у 17,7% больных ЧКВА было выполнено только по поводу неокклюзирующего поражения КА и у остальных 40,4% — по поводу полной окклюзии КА. Общая частота выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА статистически значимо снижалась с 42,4% до опубликования результатов исследования OAT до 39,9% после опубликования результатов исследования OAT, но до пересмотра клинических рекомендаций и до 38,5% после принятия поправок к рекомендациям (p=0,01). В ходе анализа, выполненного с учетом ряда дополнительных факторов с помощью обобщенного оценочного уравнения, не было выявлено различий по ежемесячной частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА после опубликования результатов исследования OAT (ОШ=1,018 при 95% ДИ от 0,995 до 1,042). Однако отмечалась тенденция к снижению стандартизованной ежемесячной частоты выполнения ЧВКА после принятия поправок к клиническим рекомендациям (ОШ=0,963 при 95% ДИ от 0,928 до 1,000).

В целом отмечалась одинаковая вероятность выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии у больных, госпитализированных по поводу ОИМ-ST, и больных, госпитализированных по поводу ОИМ без подъема сегмента ST (такое ЧВКА выполняли у 53,5 и 53,0% больных соотв.; p=0,61). В подгруппе больных, госпитализированных по поводу ОИМ-ST (n=2684), не выявлено статистически значимых различий по ежемесячной стандартизованной частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии после опубликования результатов исследования OAT (ОШ=0,999 при 95% ДИ от 0,972 до 1,027) или после принятия поправок к клиническим рекомендациям (ОШ=0,997 при 95% ДИ от 0,950 до 1,046).

Менее высокая вероятность выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА, выявленной после развития ИМ, отмечалась у больных с симптомами ЗСН в момент госпитализации по сравнению с больными, у которых симптомы ЗСН в момент госпитализации отсутствовали (такое ЧВКА выполнялось у 34,0 и 55,4% больных соотв.; p<0,001). Не отмечено статистически значимых различий по частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА после опубликования результатов исследования OAT или дополнений к клиническим рекомендациям и по данным анализа в подгруппах, сформированных в зависимости от наличия симптомов ЗСН в момент госпитализации, источника страховых выплат, географического района или типа клиники.

Вывод

Результаты анализа крупного регистра CathPCI позволяют предположить, что опубликование результатов исследования OAT и последующие пересмотры клинических рекомендаций до настоящего времени не учитывались в клинической практике больниц США.

Комментарий

В целом в ходе выполнения анализа не удалось выявить изменения стандартизованной частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА в течение не менее 24 ч от развития ИМ после опубликования результатов исследования OAT или пересмотра наиболее важных клинических рекомендаций. Несмотря на выявленную тенденцию к уменьшению частоты выполнения ЧВКА в подгруппе клиник, в которых число сообщений о выполненных диагностических катетеризациях соответствовало верхнему квартилю, выраженность такого снижения была небольшой, особенно по сравнению с уменьшением частоты сообщений о выполнении ЧВКА, которая отмечалась после опубликования исследования COURAGE [10]. Даже с учетом того, что продолжительность наблюдения после опубликования результатов исследования OAT и соответствующих поправок к клиническим рекомендациям составила более 2 лет и 1 год соотв., ЧВКА по поводу полной окклюзии, которая была выявлена после развития ИМ у больных, характеристики которых были сходными с характеристиками участников исследования OAT, продолжали выполняться у значительного числа больных. Такие данные позволяют предположить, что результаты исследования OAT и других небольших исследований [11, 12], а также связанные с ними изменения в клинических рекомендациях, соответствующие III классу [2—4], в которых указано, что ЧВКА у больных, находящихся в стабильном состоянии при стойкой окклюзии АКОИМ через 24 ч после развития симптомов ОИМ-ST или ОИМ без подъема сегмента ST, до настоящего времени широко не учитываются в клинической практике по данным крупного обсервационного исследования, включавшего клиники, типичные для США .

По-видимому, имеется много причин, по которым клинические рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов в целом не повлияли на клиническую практику в США. Исследование OAT имело отрицательные результаты, но в ходе его выполнения не было отмечено вредных последствий от выполнения ЧВКА, за исключением тенденции к увеличению частоты развития повторного ИМ [1]. Ранее кардиологи и специалисты по интервенционной кардиологии быстро изменяли тактику лечения, которая была основана на положительных результатах исследований по оценке эффективности применения различных устройств и на соответствующих дополнениях к клиническим рекомендациям [13], а также учитывали данные о безопасности определенных вмешательств, которые были получены в ходе исследований [14, 15]. Однако отмечалась существенная задержка в использовании клинических рекомендаций по применению лекарственной терапии β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при остром коронарном синдроме [14—17]. По имеющимся данным, влияние результатов исследований, в которых не была подтверждена основная гипотеза, что свидетельствовало о неэффективности вмешательства и о неоправданном увеличении стоимости лечения, а также влияние принятия соответствующих поправок в клинические рекомендации на реальную клиническую практику ранее не изучалось. Врачи, по-видимому, менее склонны изменять свою тактику на основании отрицательных результатов клинических исследований, особенно в тех случаях, когда имеются существенные вмешивающиеся факторы.

Препятствия, мешающие врачам использовать в своей практике клинические рекомендации, не совсем понятны [18, 19]. Результаты анализа характеристик врачей позволяют предположить достаточно широкий спектр факторов, влияющих на клиническую инертность, включая несогласие по поводу интерпретации полученных в ходе исследований данных, особенно, когда такие данные противоречат давно сложившемуся мнению. Кроме того, играет роль и влияние таких внешних факторов, как мнение больного о необходимости вмешательства, а также оплата за выполненное не по показаниям вмешательство или опасение судебного преследования в случае отказа от выполнения такого вмешательства [20, 21]. Кроме того, отсутствуют определенные методы поощрения врачей, которые используют доказанные факты в клинической практике, хотя увеличение размера оплаты в зависимости от результатов лечения позволит оценить истинный эффект от оплаты определенных вмешательств.

Следует отметить, что у большинства больных, данные о которых были включены в анализ, в момент госпитализации диагностировали ОИМ без подъема сегмента ST. Обобщенные результаты клинических исследований и данные, представленные в клинических рекомендациях, подтверждают мнение о целесообразности применения инвазивных методов лечения больных, перенесших ОИМ без подъема сегмента ST, в качестве стандартной тактики лечения [2], и выполнение ангиографии в очень ранние сроки после развития такого ИМ стало распространенной практикой. Поскольку у большинства больных, включенных в исследование OAT, был ОИМ-ST, в случае выявления стойкой окклюзии АКОИМ у больных, перенесших ОИМ без подъема сегмента ST, врачи могут продолжать применение сложившейся практики. Врачи могут выполнять ЧВКА в такой ситуации даже не применяя нагрузочные пробы, которые бы свидетельствовали о наличии тяжелой ишемии. Тем не менее следует отметить, что в ходе выполнения анализа в подгруппах больных, включенных в исследование OAT с ОИМ-ST и ОИМ без подъема сегмента ST, были получены сходные результаты, что отражено в современных клинических рекомендациях [2].

Представленный анализ имеет ряд ограничений. Несмотря на то что авторы его старались отобрать из регистра CathPCI данные о больных, характеристики которых соответствовали критериям включения и исключения, применявшимся в исследовании OAT, имеются существенные различия между характеристиками участников данного исследования и больных, включенных в исследование OAT. Как указывалось ранее, у большинства больных, данные о которых были включены в анализ, диагностировался ОИМ без подъема сегмента ST, но частота выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА статистически значимо не отличалась от таковой у больных с ОИМ-ST. Следует также отметить, что в исследование OAT не включали больных со стенокардией в покое, а также больных с выраженной ишемией миокарда по данным неинвазивных методов обследования. Несмотря на то что в регистре CathPCI не учитывалась такая информация о больных, авторы анализа предполагали, что исключение из анализа данных о больных, которым ЧВКА выполнялось экстренно или по жизненным показаниям, позволит ограничить включение в исследование больных с такими клиническими проявлениями.

Данные об установленной в ходе выполнения этого исследования абсолютной частоте выполнения ЧВКА по поводу стойкой окклюзии КА следует интерпретировать с осторожностью. В регистре CathPCI не предусматривалось кодирование АКОИМ, а ангиографические критерии включения в анализ могли обусловливать включение некоторых больных, у которых окклюзия КА не была причиной недавно развившегося ИМ, что могло приводить к недооценке фактической частоты выполнения ЧВКА по поводу стойкой полной окклюзии КА. Напротив, необязательный учет в регистре случаев выполнения диагностических катетеризаций мог обусловливать переоценку частоты выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА. Однако, как бы там ни было, такие ограничения исследования не повлияли на возможность установления тенденции в частоте выполнения ЧВКА по поводу полной окклюзии КА, которая выявлялась после ИМ.

В ходе выполнения анализа не представлялось возможным оценить влияние опубликования новых клинических рекомендаций на изменение частоты направления на катетеризацию сердца больных, которые обращались за медицинской помощью не ранее чем через 24 ч после развития симптомов ИМ. Следует, однако, отметить, что и в ходе выполнения исследования OAT не оценивали потребность в выполнении ангиографии у таких больных, а клинические рекомендации III класса распространяются только на больных, у которых полная окклюзия КА была выявлена при коронарографии. В то же время в США катетеризация сердца в конечном итоге выполняется у большинства больных с ОИМ-ST и ОИМ без подъема сегмента ST [6]. Следует отметить, что доля больных, которым не выполняют ангиографию КА, вероятно, небольшая, и вряд ли данные о таких больных могли повлиять в целом на результаты представленного исследования.

Кроме того, формально авторы исследования не проверяли, в какой степени данные о больных, включенные в регистр CathPCI, можно распространять на клиническую практику в США в целом. Следует отметить, однако, что указанный регистр представляет собой единственную большую клиническую базу данных о катетеризации сердца в США, в которую были включены исследовательские центры, располагающиеся в разных географических районах страны на базе как академических медицинских учреждений, так и только практических учреждений. В то же время очевидна невозможность распространения полученных в ходе анализа данных на клиническую практику за пределами США. Влияние результатов исследования OAT и наиболее важных клинических рекомендаций на клиническую практику в странах с другой моделью здравоохранения и иными условиями самой практики пока не изучалось.

В заключение следует отметить, что в ходе выполнения крупного анализа клинической практики в клиниках США было установлено в течение 1—2 лет после опубликования результатов исследования OAT и соответствующих поправок к клиническим рекомендациям, что клиническая практика кардиологов и специалистов по интервенционной кардиологии изменилась лишь в небольшой степени. Выполнение ЧВКА по поводу полной окклюзии КА, выявленной через 24 ч после развития симптомов ИМ, остается распространенной практикой, несмотря на ограниченность доказательных данных, подтверждающих обоснованность такой тактики у больных, находящихся в стабильном состоянии, а также указания современных клинических рекомендаций о нецелесообразности выполнения ЧВКА в таких случаях. Таким образом, с одной стороны, полученные в ходе выполнения анализа данные свидетельствуют о том, что многим больным, находящимся в стабильном состоянии после недавно развившегося ИМ, у которых выявляется стойкая окклюзия АКОИМ, продолжают выполняться дорогостоящие и неэффективные вмешательства. С другой стороны, получение доказательной информации об эффективности или неэффективности определенных вмешательств во многом влияет на клиническую практику в США. Остается до конца непонятным, почему полученные доказательные факты недостаточно используются в реальной клинической практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail