ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИМ — инфаркт миокарда

КШ — кардиогенный шок

ЛЖ — левый желудочек

ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИМ-ST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

СЛ — стандартное лечение

СН — сердечная недостаточность

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Имеются данные о том, что выполнение первичной реваскуляризации миокарда с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) приводит к снижению смертности, и в такой ситуации ЧВКА считается стандартным методом лечения при его доступности [1, 2]. Стандартная оптимальная продолжительность периода между развитием клинических симптомов инфаркта миокарда (ИМ) и выполнением реперфузии со временем уменьшается. Однако, несмотря на статистически значимое сокращение продолжительности периода между госпитализацией и раздуванием баллона при выполнении ЧВКА (время дверь—баллон) в США в последние годы, смертность от ОИМ-ST существенно не снизилась [3, 4].

В США примерно 30—45% из 1,5 млн госпитализаций в год по поводу острого коронарного синдрома обусловлено ОИМ-ST [5], а смертность больных с ОИМ-ST остается высокой, достигая в течение года 6—15% [2, 5]. Такая высокая смертность может быть обусловлена обструкцией сосудов микроциркуляторного русла в отсутствие восстановления кровотока (феномен «no reflow») в момент выполнения механической реперфузии с расширением зоны инфаркта в последующем [6, 7]. Кроме того, такое увеличение размеров инфаркта сопровождалось ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) и снижением его функции, которое приводит к развитию сердечной недостаточности (СН) и увеличению частоты развития осложнений после перенесенного ОИМ-ST [8, 9].

Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) за счет механического воздействия приводит к увеличению коронарного кровотока, к разгрузке ЛЖ и снижению потребности миокарда в кислороде [10, 11]. Были получены данные о том, что такое положительное влияние на гемодинамику сопровождается улучшением прогноза, а использование ВАБК для поддержки гемодинамики в сочетании с выполнением реперфузии рекомендуется для лечения больных с острым ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком (КШ) [2, 12, 13]. Результаты ранее выполненных рандомизированных исследований по оценке эффективности применения ВАБК у больных, которым выполняли ЧВКА по поводу ОИМ-ST с высоким риском развития неблагоприятных исходов, свидетельствовали об умеренном возможном влиянии ВАБК на частоту развития повторных эпизодов ишемии миокарда [14]. Тем не менее в последующем в ходе выполнения обсервационных исследований были получены данные, которые позволяли предположить достижение клинических преимуществ при использовании ВАБК до выполнения реперфузии с помощью ЧВКА со стентированием у больных с ОИМ-ST [15]. После получения таких данных увеличилась частота применения ВАБК в ранние сроки ИМ в США [16]. Результаты доклинических исследований на животных свидетельствовали о том, что разгрузка ЛЖ с помощью ВАБК до выполнения реперфузии приводит к снижению размеров инфаркта и «спасению миокарда» [17—19].

Проверить гипотезу о том, что применение ВАБК до выполнения первичного ЧВКА по сравнению с изолированным выполнением ЧВКА (стандартное лечение) у больных с ОИМ-ST в отсутствие КШ приводит к уменьшению размеров инфаркта, а также оценить общую смертность, частоту развития повторного ИМ и новых случаев застойной СН в течение 6 мес наблюдения.

Многоцентровое проспективное открытое РКИ; продолжительность наблюдения 6 мес.

В исследование включали больных с ОИМ-ST передней локализации и высокой вероятностью большой площади поражения миокарда, у которых боли в грудной клетке развивались в течение предшествующих 6 ч и предполагалось выполнение ЧВКА. Для включения в исследование требовалось, чтобы на электрокардиограмме, зарегистрированной в 12 отведениях, подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии достигал 2 мм или более в двух последовательных передних грудных отведениях или суммарный подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в передних грудных отведениях составлял не менее 4 мм, что свидетельствовало о высокой вероятности большой площади поражения миокарда. Критерии исключения: КШ, невозможность имплантации ВАБК, выполнение тромболитической терапии в течение 72 ч до госпитализации или известные противопоказания к выполнению магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки основного показателя. Учитывая, что размер инфаркта был основным показателем, в исследование не включали больных, у которых были указания на ранее перенесенный ИМ или КШ. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

Больных рандомизированно распределяли в группу выполнения ВАБК в сочетании с последующим выполнением ЧВКА (группа ВАБК) или группу изолированного выполнения первичного ЧВКА (группа стандартного лечения — СЛ). После рандомизации больным, включенным в группу ВАБК, в аорту имплантировали баллон и до выполнения ЧВКА начинали контрпульсацию. ЧВКА считали выполненным при установке проводника в коронарную артерию, кровоснабжающую зону инфаркта. У больных, которые были включены в группу СЛ, в последующем допускались имплантация ВАБК и выполнение контрпульсации в случае развития стойкой артериальной гипотонии или КШ, не поддающихся лечению аритмий, остро развившейся митральной регургитации или дефекта межжелудочковой перегородки. Для обеспечения быстрой реперфузии в исследование включали центры, которые предоставляли свидетельства о возможности соответствия клиническим рекомендациям (медиана продолжительности периода между госпитализацией и установкой устройства должна была быть менее 90 мин).

В ходе выполнения исследования применяли блоковую стратификацию в зависимости от региона проживания больных. В группе ВАБК рекомендовали выполнение контрпульсации в течение не менее 12 ч, но не более чем в течение 24 ч после выполнения ЧВКА. В случае нестабильной гемодинамики (по усмотрению исследователя) контрпульсация могла быть продолжена в течение более длительного периода. Во время выполнения ЧВКА рекомендовалось (по усмотрению исследователя) применение терапии, соответствующей стандартным рекомендациям (особенно касающимся использования антиагрегантов и антитромбиновых препаратов) и стандартной тактике лечения, принятой в исследовательском центре. В дополнение к стандартной информации о демографических характеристиках больных исследователи также сообщали об их расовой или этнической принадлежности, которую оценивали по стандартной заранее принятой форме, с целью оценки возможных различий в исходах, обусловленных такими факторами. Кроме того, исследователи получали информацию о выполнении первичного ЧВКА, данные электрокардиограммы в 12 отведениях, имеющиеся результаты лабораторных анализов и сведения об уровне кардиоспецифических биомаркеров, а также о сопутствующей лекарственной терапии и результатах МРТ, которую рекомендовали выполнять в период между 3-м и 5-м днем после выполнения ЧВКА.

Применяли протокол МРТ сердца, который был описан ранее [20, 21]. В целом в ходе выполнения ММРТ использовали стандартную последовательность получения изображений для оценки обструкции сосудов микроциркуляторного русла; области возможного поражения миокарда; размеров ЛЖ и его функции. После внутривенного введения гадолиния хелата в дозе 0,15—0,20 ммоль на 1 кг массы тела. В Центральной лаборатории МРТ сердца Лейпцигского университета (Германия) выполняли оценку квалификации участвующих в исследовании центров, и качества полученных изображений, а также с использованием слепого метода оценивали такие показатели, как масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), степень обструкции микроциркуляторного русла, области возможного поражения миокарда и размер инфаркта. Индекс «спасенного» миокарда (ИСМ) рассчитывали по формуле: [(площадь возможного поражения миокарда – площадь инфаркта)/ площадь наиболее вероятного поражения миокарда] × 100.

Основной показатель эффективности: размер инфаркта, выраженный в процентах от общей ММЛЖ по данным МРТ. Причем основная задача исследования включала проверку гипотезы о снижении размеров инфаркта хотя бы в одной из групп больных: 1) больные, данные о которых были включены в модифицированный анализ, выполненный исходя из допущения, что у всех больных применялось назначенное лечение; 2) больные с поражением недистальных участков левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), в которой кровоток соответствовал 0 или 1-й степени по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), данные о которых были включены в модифицированный анализ, выполненный исходя из допущения, что у всех больных применялось назначенное лечение. Основной комбинированный показатель безопасности: общая смертность, частота развития тяжелых осложнений заболевания сердца (смерть от осложнений заболевания сердца, повторный ИМ и СН при выписке из стационара, а также через 30 дней и 6 мес после выписки). Дополнительные показатели безопасности: частота развития тяжелых кровотечений, соответствующих критериям GUSTO (Global Use of Strategies To Open Coronary Arteries); частота переливания крови; частота развития осложнений сосудистых заболеваний, включая ишемию нижних конечностей, при которой требовалось вмешательство; эмболии в дистальные отделы конечности; тяжелую диссекцию артерии; развитие псевдоаневризмы артерии или формирование артериовенозной фистулы; развитие гематомы диаметром более 5 см; ампутацию конечности. Был также выполнен поисковый анализ для оценки комбинированного показателя общей смертности, частоты развития шока и СН.

В ходе выполнения анализа основного показателя — размера инфаркта, измеренного с помощью МРТ, для обеих групп больных нулевую гипотезу об одинаковом размере инфаркта между группой ВАКП и группой СЛ проверяли с помощью t-критерия. Анализ дополнительных показателей выполняли с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера (для малых частот) при сравнении качественных признаков между группами; сравнение непрерывных данных проводили с помощью t-критерия или критерия Вилкоксона (для данных, распределение которых отличалось от нормального). Для анализа выживаемости для сравнения продолжительности периода до смерти или развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в комбинированные показатели, применяли кривые Каплана—Мейера и лог-ранговый критерий. Анализы для оценки продолжительности периода до развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в оцениваемые показатели (общая смертность; комбинированный показатель общей смертности, частота развития ИМ или застойной СН; комбинированный показатель общей смертности, частоты развития шока или застойной СН), выполняли с использованием данных обо всех рандомизированных больных. Данные о больных, которые не наблюдались до конца исследования, были включены в окончательный анализ как незавершенные наблюдения; при этом использовали данные, полученные в момент прекращения приема исследуемого препарата или при последнем контакте с больным. Для оценки размера инфаркта проводили модифицированный анализ, выполненный исходя из допущения, что у всех больных применялось назначенное лечение, но с включением только данных о больных, у которых были известны клинические исходы.

В дополнение к анализу основного показателя был выполнен анализ чувствительности с целью учета влияния на результаты пропущенных данных.

Учитывая выявленный дисбаланс между группами в исходных характеристиках, выполняли вторичный анализ размера инфаркта с учетом исходной величины подъема сегмента ST. При выполнении анализа основного показателя в двух ранее указанных подгруппах с поправками Бонферрони статистически значимыми считали различия при p<0,025 (для двустороннего теста). При выполнении анализа всех дополнительных показателей статистически значимыми считали различия при p<0,5. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.2 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

В целом в 30 центрах, расположенных в 9 странах, в период с июня 2009 г. по февраль 2011 г. в исследование были включены 337 больных с передним ОИМ-ST в отсутствие КШ: в группу ВАБК и группу СЛ были распределены 161 и 176 больных соотв. В ходе выполнения исследования у 15 больных в группе СЛ была выполнена ВАБК (до выполнения ЧВКА и после него у 5 и 10 больных соотв.). Из этих 15 больных 4 умерли в течение 30 дней после рандомизации. В группе ВАБК у 8 (4,9%) больных контрпульсация не выполнялась. В группе ВАБК и группе СЛ до выполнения МРТ сердца умерли 2 и 5 больных соотв. В целом у 275 (82%) больных была выполнена МРТ сердца и ее результаты были доступны для анализа. В обеих группах медиана продолжительности наблюдения достигала 183 дней. До конца исследования не наблюдались только 8 (2,3%) больных, что было обусловлено отказом от продолжения участия в исследовании или потерей контакта с больным до завершения 6-месячного периода наблюдения; эти причины в группе ВАБК и группе СЛ отмечались у 5 и 3 больных соотв.

Группы больных существенно не различались по большинству исходных характеристик (см. таблицу). В группе ВАБК медиана возраста достигала 56,1 года (межквартильный диапазон — МКД от 48,3 до 64,3 года), а в группе СЛ — 57,7 (МКД от 48,6 до 66,4 года). В группе ВАБК и группе СЛ мужчины составляли 82,0 и 81,8% соотв. В момент госпитализации гемодинамика больных была стабильной, а медиана уровня артериального давления достигала в группе ВАБК 130 мм рт.ст. (МКД от 113 до 150 мм рт.ст.), а в группе СЛ — 135 мм рт.ст. (МКД от 120 до 151 мм рт.ст.), медиана частоты сердечных сокращений составляла в группе ВАБК 81 уд/мин (МКД от 71 до 93 уд/мин) и 80 уд/мин (МКД от 70 до 94 уд/мин) в группе СЛ. Существенная часть миокарда с высокой вероятностью большой площади поражения выявлялась в обеих группах, но в группе ВАБК по сравнению с группой СЛ чаще регистрировался подъем сегмента ST на 6 мм или более (у 62,1 и 57,4% больных соотв.).

У большинства больных было выполнено ЧВКА: в группе ВАБК и группе СЛ — у 96,3 и 92,6% больных соотв. Кровоснабжение зоны инфаркта ЛПНА в группе ВАБК и группе СЛ отмечено у 99,4 и 96,0% больных соотв.; более чем у 60% больных в обеих группах выявлялась полная окклюзия коронарной артерии. Медиана продолжительности периода между первым осмотром больного и выполнением имплантации первого устройства в группе достигало 77 мин (МКД от 53 до 114 мин), а в группе СЛ — 68 мин (МКД от 40 до 100 мин; p=0,04). В целом продолжительность периода между развитием симптомов ИМ и имплантацией первого устройства в группе ВАБК составляло 202,5 мин (МКД от 145,0 до 272,0 мин), а в группе СЛ — 193,0 мин (МКД от 136,0 до 275,0 мин). Аспирационная тромбэктомия в группе ВАБК и группе СЛ выполнялась у 34,8 и 37,4% соотв. Голометаллические стенты имплантировали в целом у 53,4% больных. У 55 (35,9%) больных выполнение ВАБК продолжалось в течение более 24 ч, а медиана продолжительности контрпульсации в группе ВАБК достигала 22,1 ч (МКД от 16,8 до 26,1 ч).

В ходе выполнения исследования у больных применялась эффективная лекарственная терапия. При выписке частота применения аспирина, клопидогрела, прасугрела и статинов в группе ВАБК достигала 99,4, 74,4, 21,8 и 95,5% соотв., а в группе СЛ — 96,4, 78,1, 18,9 и 96,4% соотв. Более 70% больных в обеих группах при выписке рекомендовали прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II.

Группы статистически значимо не различались по среднему размеру инфаркта как по результатам анализа, включавшего данные обо всех больных, включенных в анализ (в группе ВАБК такой размер достигал 42,1% от ММЛЖ при 95% ДИ от 38,7 до 45,6%, а в группе СЛ — 37,5% от ММЛЖ при 95% ДИ от 34,3 до 40,8%; различие между группами по этому показателю составляло 4,6% от ММЛЖ при 95% ДИ от –0,2 до 9,4%; p=0,06), так и анализа, включавшего данные о больных с поражением проксимальной части ЛПНА и кровотоком в ней, соответствующим 0 или 1-й степени по классификации TIMI (в группе ВАБК такой размер достигал 46,7% от ММЛЖ при 95% ДИ от 42,8 до 50,6%, а в группе СЛ — 42,3% от ММЛЖ при 95% ДИ от 38,6 до 45,9%; различие между группами по этому показателю составляло 4,4% от ММЛЖ при 95% ДИ от –1,0 до 9,7%; p=0,11).

По данным вторичного анализа, выполненного с учетом исходной величины подъема сегмента ST, различие между группами по размеру инфаркта достигало 4,58% (p=0,06), в то время как в ходе выполнения анализа, выполненного без учета такого фактора, — 4,6%. Дополнительные показатели МРТ также соответствовали результатам оценки размеров инфаркта. В группе ВАБК и группе СЛ средняя доля миокарда с признаками обструкции микроциркуляторного русла достигала 6,8 и 5,7% от ММЛЖ соотв. (p=0,34), средняя фракция выброса ЛЖ — 46,1 и 48,2% соотв. (p=0,17), а средний конечный систолический объем ЛЖ — 76,9 и 70,3 мл соотв. (p=0,10).

Частоту развития неблагоприятных клинических исходов оценивали через 30 дней и 6 мес после рандомизации. Через 30 дней в группе ВАБК тяжелое кровотечение развилось у 5 (3,1% при 95% ДИ от 1,0 до 7,1%) больных, а в группе СЛ — у 3 (1,7% при 95% ДИ от 0,4 до 4,9%; p=0,49). Тяжелые осложнения сосудистых заболеваний в группе ВАБК развились у 7 (4,3% при 95% ДИ от 1,8 до 8,8%) больных, а в группе СЛ — у 2 (1,% при 95% ДИ от 0,1 до 4,0%; p=0,09). Через 6 мес в группе ВАБК умерли 3 (1,9% при 95% ДИ от 0,6 до 5,7%) больных, а в группе СЛ — 9 (5,2% при 95% ДИ от 2,7 до 5,7%; p=0,12 для лог-рангового критерия). Продолжительность периода до развития таких неблагоприятных клинических исходов, как смерть, повторный ИМ, а также впервые развившаяся СН или утяжеление имевшейся СН, статистически значимо не различалась между группами: в группе ВАБК такие исходы развились у 10 (6,3% при 95% ДИ от 3,4 до 11,4%) больных, а в группе СЛ — у 19 (10,9% при 95% ДИ от 7,1 до 16,5%; p=0,15 для лог-рангового критерия). Результаты поискового анализа свидетельствовали о статистически значимом различии между группами по комбинированному показателю продолжительности периода до развития таких неблагоприятных клинических исходов, как смерть, шок, а также впервые развившаяся СН или утяжеление имевшейся СН: в группе ВАБК такие исходы развились у 8 (5,0% при 95% ДИ от 2,6 до 9,8%) больных, а в группе СЛ — у 21 (12,0% при 95% ДИ от 8,0 до 17,8%; p=0,03 для лог-рангового критерия). В основном такие различия были обусловлены снижением частоты развития шока в группе ВАБК, в то время как в период пребывания в стационаре в группе СЛ шок развился у 5 больных.

У больных с ОИМ-ST передней локализации в отсутствие КШ выполнение ВАБК в сочетании с ЧВКА по сравнению со СЛ, включающем изолированное ЧВКА, не приводит к уменьшению размеров инфаркта.

Комментарий

Исследование CRISPAMI было выполнено для проверки гипотезы о том, что имплантация ВАБК до выполнения ЧВКА и продолжение контрпульсации в течение не менее 12 ч после выполнения ЧВКА приведет к уменьшению размеров инфаркта у больных с крупноочаговым ОИМ-ST передней локализации, которые госпитализируются без признаков КШ. Результаты анализа исходных характеристик больных указывают на стабильность их гемодинамики при включении в исследование, свидетельствуют о большой площади миокарда с высокой вероятностью его поражения, а также о быстром достижении реперфузии. Основные результаты исследования указывали на то, что раннее применение ВАБК не приводит к уменьшению размеров инфаркта по данным МРТ сердца. В ходе анализа всех результатов МРТ сердца, были получены сходные данные. Более того, в ходе выполнения запланированного анализа в подгруппе больных с наиболее высоким риском развития неблагоприятных исходов вследствие проксимальной окклюзии ЛПНА применение ВАБК также не способствовало уменьшению размеров инфаркта, оцениваемых с помощью МРТ.

Можно выделить несколько возможных механизмов, которые позволяют объяснить полученные результаты. Во-первых, можно предположить, что положительные эффекты применения ВАБК нивелируются возможным увеличением размеров инфаркта, связанных с дополнительными затратами времени на установку ВАБК. Однако такое объяснение, по-видимому, маловероятно в виду того что в группе ВАБК медиана продолжительности периода между первым контактом с больным и имплантацией первого устройства менее чем на 10 мин превышала таковую в группе СЛ. Действительно, общая продолжительность периода ишемии, которую оценивали как продолжительность периода между развитием симптомов до установки устройства у всех больных, была более 3 ч, а различие между группами по этому показателю составляло лишь 10 мин. Другое объяснение может быть связано с временем выполнения МРТ сердца в период между 3-м и 5-м днем после ЧВКА и дифференциальной оценкой изучаемых показателей. Более чем у 80% больных, включенных в обе группы, могла быть выполнена МРТ сердца для оценки размеров инфаркта, что обеспечивало заранее определенную статистическую мощность исследования. Следует отметить, что размеры инфаркта, выраженные в процентах от ММЛЖ, оказались больше предполагаемых и превышали примерно на 10% таковые в других исследованиях [22]. Однако на основании результатов других исследований, в ходе которых прогнозировался размер инфаркта [23], в исследование CRISP AMI были включены больные с наиболее высоким риском в целях выявить эффект вмешательства. Тем не менее полученные результаты свидетельствовали о том, что применение ВАБК в качестве стандартного вмешательства статистически значимо не влияло на размер инфаркта. В-третьих, нельзя исключить, что в ходе выполнения исследования разгрузка ЛЖ достигалась в слишком поздние сроки для того, чтобы сохранить существенную часть миокарда. M. Francone и соавт. [24], а также I. Eitel и соавт. [25] были получены данные о том, что если продолжительность периода ишемии превышает 120 мин, то можно «спасти» лишь небольшой объем миокарда. Сходные результаты, полученные E. Bonnefoy [26], свидетельствовали о том, что добиться снижения смертности больных с ОИМ-ST за счет догоспитального применения тромболитической терапии можно только в течение первых 120 мин после развития симптомов. Данные о статистически значимом объеме «спасенного» миокарда, которые были получены в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных, свидетельствовали о разгрузке сердца непосредственно перед выполнением реперфузии при продолжительности ишемии 60 мин [18]. Однако в исследовании CRISP AMI продолжительность ишемии миокарда в среднем превышала 3 ч, что могло находиться за пределами временно`го диапазона, в течение которого можно добиться «спасения» статистически значимого объема миокарда, оцениваемого с помощью МРТ сердца.

В то же время в ходе оценки частоты развития неблагоприятных клинических исходов были получены данные, которые позволяют предположить риск, связанный с ранним выполнением ЧВКА в качестве стандартной тактики лечения у таких больных ОИМ-ST в отсутствие КШ, но при высоком риске развития неблагоприятных клинических исходов. В группе СЛ у 15 больных по решению исследователей была выполнена имплантация устройства для ВАБК, показанием к которой часто становились стойкая артериальная гипотония или развитие КШ. Это приводило к небольшому статистически незначимому увеличению числа больных в группе СЛ, которые умерли во время исходной госпитализации, причем это были исключительно больные, у которых было невозможно выполнение МРТ сердца для оценки размеров инфаркта. Такая тенденция к увеличению смертности в группе СЛ сохранялась до 6 мес: в течение этого периода в группе СЛ и группе ВАБК умерли 9 и 3 больных соотв. В группе ВАБК по сравнению с группой СЛ отмечалась тенденция к снижению комбинированного показателя общей смертности, частоты развития КШ или СН в течение 6 мес после рандомизации, что подтверждает возможный риск в ранние сроки наблюдения в группе изолированного ЧВКА. Результаты анализа свидетельствовали о сходной частоте развития сосудистых осложнений и тяжелых кровотечений и/или частоты переливания крови в двух группах. Такие данные в целом совпадают с данными, полученными в ранее выполненных РКИ по оценке эффективности применения ВАБК в качестве стандартной тактики у больных с высоким риском развития осложнений ЧВКА [27] и у больных с ОИМ-ST, которым выполняли ангиопластику коронарных артерий в период, когда стентирование коронарных артерий широко не применялось [14].

В связи с полученными в ходе выполнения исследования CRISP AMI результатами следует обсудить два клинических аспекта. Во-первых, в настоящее время у больных с ОИМ-ST и высоким риском развития неблагоприятного исхода применяется современное лечение, включая быстрое выполнение реперфузии и применение оптимальной лекарственной терапии. Такой фактор следует учитывать при планировании будущих исследований. В ходе выполнения исследования CRISP AMI смертность в течение 6 мес составляла менее 5%; даже учитывая исключение из исследования больных с КШ при госпитализации, такие данные согласуются с результатами других недавно выполненных исследований. Во-вторых, следует обсудить дополнительное использование устройств для поддержки ЛЖ. В отличие от больных с КШ, у которых в соответствии с клиническими рекомендациями считается показанным выполнение ВАБК, применение ВАБК у больных с ОИМ-ST с высоким риском развития осложнений, но в отсутствие КШ, не приводило к уменьшению размеров инфаркта при раннем использовании контрпульсации в качестве стандартной тактики. Врачам следует внимательно наблюдать за больными с целью своевременного выявления риска быстрого утяжеления состояния, при котором может быть эффективно применение ВАБК (как было отмечено у больных группы СЛ, у которых по клиническим показаниям применялась контрпульсация). В ходе выполнения дальнейших исследований следует определить характеристики больных, которые связаны с ранним утяжелением состояния.

Следует отметить, что исследование CRISP AMI имело ряд ограничений. Основной показатель размера ИМ, который использовали для оценки эффективности вмешательства, относится к обоснованным физиологическим показателям выраженности повреждения миокарда. Однако может отсутствовать прямая связь между размером инфаркта и частотой развития неблагоприятных клинических исходов в отдаленные сроки после ИМ, поскольку другие факторы могут влиять на ремоделирование ЛЖ и его функцию. Следует отметить, что документы, отражающие результаты предварительного обследования, не велись в исследовательских центрах, поэтому нельзя исключить наличие систематической ошибки, связанной с отбором больных. Кроме того, неблагоприятные исходы, развившиеся до измерения размеров инфаркта с помощью МРТ, также могли ограничивать выявление связи с частотой развития неблагоприятных клинических исходов в отдаленные сроки наблюдения. Статистическая мощность исследования была достаточной для выявления снижения размера инфаркта, поэтому авторы не могли исключить менее выраженное различие в эффекте применения ВАБК.

Однако как бы там ни было, исследование CRISP AMI следует считать одним из крупных РКИ по оценке применения устройств у больных с высоким риском развития осложнений, а установленные в ходе исследования размеры инфаркта делают маловероятной недооценку эффекта вмешательства.

Таким образом, исследование CRISP AMI, в которое были включены больные с ОИМ-ST с высоким риском развития неблагоприятных исходов, но в отсутствие КШ в момент госпитализации, было выполнено для сравнения эффективности применения ВАБК, начатой до выполнения ЧВКА и продолжающейся в течение не менее 12 ч после ЧВКА, в качестве стандартной тактики лечения по сравнению с изолированным выполнением ЧВКА. Такая тактика не приводила к уменьшению размеров инфаркта. Частота развития неблагоприятных клинических исходов статистически значимо не различалась между группами. Следует, однако, отметить, что у 8,5% больных, включенных первоначально в группу СЛ, в ходе выполнения исследования была выполнена ВАБК. Полученные результаты подтверждают обоснованность тактики использования ВАБК «по требованию» при выполнении ЧВКА у больных с ОИМ-ST передней локализации и высоким риском развития осложнений.