АД — артериальное давление

БАВ — биологически активные вещества

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КМФР — «кардиометаболические» факторы риска

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

НЖК — насыщенные жирные кислоты

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — факторы риска

ХС — холестерин

В целом в мире имеются существенные различия в особенностях питания и распространенности хронических заболеваний. Выявление диетологических факторов, которые могут в наибольшей степени снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) и ожирения, а также воздействие на такие факторы имеют большое значение для науки и здравоохранения в целом.

Изучение связи между особенностями питания и риском развития хронических заболеваний с использованием научных методов началось около 50 лет назад [1], т.е. относительно недавно. В последнее время усовершенствовались подходы к изучению влияния употребления определенных пищевых продуктов на состояние сердечно-сосудистой системы и метаболизма — так называемых кардиометаболических факторов риска (КМФР). Представленное мнение экспертов во многом затрагивает проблемы, которые были включены в несколько обзоров доказательной информации, а также в национальные и международные документы, отражающие политику органов здравоохранения.

Можно выделить несколько ключевых аспектов, которые представляют наибольший интерес: 1) выделение приоритетных пищевых продуктов и в целом особенностей питания, а не только отдельных компоненты пищи; 2) важность учета как качественных характеристик, так и количества потребляемых углеводов и жиров; 3) эффекты потребления натрия и последствия воздействия на количество потребляемого натрия; 4) важность энергетического баланса; 5) роль пищевых добавок. Кроме того, авторы уделяют внимание эффективным подходам, направленным на изменение поведенческого стереотипа как при индивидуальном подходе к изменению риска развития осложнений ССЗ, так и при выработке тактики такого воздействия со стороны органов здравоохранения. В целом основной задачей данного сообщения было предоставление практикующему врачу и руководителям здравоохранения современных данных о влиянии пищевых факторов на риск развития осложнений ССЗ.

Выполняли обзор источников, содержащих доказательную информацию о влиянии пищевых факторов на КМФР. В основном такую информацию получали из недавно опубликованных обзоров, выполненных для выработки оптимальной диетотерапии или выполнения сходных задач. В том числе при подготовке обзора использовали данные, представленные в American Heart Association (AHA) 2020 Impact Goals Committee (D.M., L.J.A.) [2], AHA Nutrition Committee (D.M., L.J.A., L.V.H.) [3, 4], US Dietary Guidelines Advisory Committee (L.J.A., L.V.H.) [5], World Health Organization Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition (D.M.) [6], World Health Organization Global Burden of Diseases, Risk Factors, and Injuries Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (D.M.) [7] и Institute of Medicine Report on Strategies to Reduce Sodium Intake (L.J.A.) [8]. Тем не менее это сообщение отражает мнение авторов и не обязательно соответствует взглядам или заключениям экспертов указанных ранее организаций, которые они использовали при подготовке обзора. В задачи обзора не входило рассмотрение всех возможных аспектов питания, связанных с ССЗ. В данный обзор были включены отдельные темы, в рамках которых рассматриваются достаточно веские доказательства и новые взгляды на проблему. Не так давно были приняты новые критерии для оценки обоснованности данных о влиянии пищевых привычек на развитие хронических заболеваний, включая критерии таких организаций, как Bradford Hill [9] и Всемирная организация здравоохранения [10], а также сходные критерии. В обзор в первую очередь включали данные клинических исследований, в ходе которых оценивались КМФР или частота развития неблагоприятных клинических исходов, а также результаты систематических обзоров, в которых на основании анализа данных об участниках нескольких исследований количественно отражался суммарный эффект соответствующих вмешательств.

Результаты РКИ, в ходе которых оценивались КМФР, а также данные, полученные в ходе выполнения проспективных когортных исследований с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов, обусловленных осложнениями ССЗ, подтверждают влияние употребления в пищу определенных продуктов на состояние сердечно-сосудистой системы. В отличие от результатов оценки эффектов употребления отдельных компонентов пищи, влияние на здоровье человека употребления определенных пищевых продуктов скорее отражает взаимное усиление различных эффектов и взаимодействие многих факторов, включая качественные характеристики углеводов, содержание пищевых волокон, содержание специфических жирных кислот и белков, методы приготовления пищи, структуру питания и биодоступность необходимых микроэлементов и биологически активных веществ (БАВ) растительного происхождения [1, 11, 12]. Различные виды диетотерапии, основанные на употреблении определенных пищевых продуктов или их компонентов, положительно влияют на КМФР и включают повышенное содержание пищевых волокон, полезные жирные кислоты, витамины, антиоксиданты, калий, другие минералы, БАВ растительного происхождения, а также пониженное содержание очищенных углеводов, сахаров, поваренной соли, насыщенных жирных кислот (НЖК), пищевого холестерина (ХС) и транс-жиров.

Фрукты и овощи

Результаты РКИ свидетельствовали о том, что соблюдение диет, в которых особое внимание уделялось повышенному употреблению фруктов и овощей, приводило к существенному уменьшению выраженности нескольких ФР, включая уровень артериального давления (АД), липидов в крови, резистентность к инсулину, уровень биомаркеров воспаления, функцию эндотелия и массу тела [13—19]. Однако эффекты применения такой диетотерапии не удавалось воспроизвести ни при использовании эквивалентных количеств типичных пищевых добавок, содержащих минералы и клетчатку [20], ни при использовании определенных питательных макроэлементов (жиров, белков или углеводов) [16].

Такие результаты позволяют предположить, что выявленные преимущества определенных видов диетотерапии могут быть обусловлены несколькими факторами: 1) более сложным составом питательных микроэлементов, БАВ растительного происхождения и пищевых волокон, содержащихся во фруктах и овощах; 2) возможно, более высокой биодоступностью указанных питательных веществ в натуральном виде и/или 3) заменой соответствующих продуктов в рационе менее полезными для здоровья. В ходе выполнения длительных обсервационных исследований употребление большого количества как фруктов, так и овощей сопровождалось снижением частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС), а употребление большего количества фруктов — снижением частоты развития инсульта [21, 22]. Результаты РКИ с оценкой физиологических показателей и проспективных когортных исследований с оценкой частоты развития определенных заболеваний в целом убедительно свидетельствовали о том, что употребление фруктов и овощей приводит к снижению риска развития ССЗ. Требуются дальнейшие исследования для установления возможных различий между отдельными типами фруктов, овощей и соков, приготовленных из них, по влиянию на состояние здоровье.

Продукты из цельного зерна. Несмотря на отсутствие общепринятого определения цельного зерна, обычно оно включает отруби, зародыш и эндосперм из натуральных зерновых культур. Отруби содержат растворимые и нерастворимые пищевые волокна, витамины группы В, минералы, флавоноиды и токоферолы. Зародыш содержит несколько жирных кислот, антиоксидантов и БАВ рас-тительного происхождения. Эндосперм в основном становится источником крахмала (углеводные полисахариды) и белка [23]. Считается, что тип и степень обработки влияют на полезные свойства зерновых и содержание в них углеводов. Например, удаление отрубей и зародыша уменьшает содержание пищевых волокон, наличие которой обусловливает положительные эффекты зерновых, включая снижение АД и концентрацию ХС в крови [24, 25], увеличивает биодоступность оставшегося эндосперма, а также его быстрое усвоение, что увеличивает гликемическую ответную реакцию [26]; кроме того, удаляются минералы, микроэлементы и другие БАВ растительного происхождения, которые могут оказывать независимое дополнительное положительное влияние на здоровье человека [11].

В ходе выполнения РКИ были получены данные о том, что потребление продуктов из цельного зерна приводит к улучшению гомеостаза глюкозы и инсулина, а также функции эндотелия и, возможно, к уменьшению выраженности воспаления и массы тела [27—29]. Потребление цельнозернового овса приводит к снижению концентрации ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которое не сопровождается снижением уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или увеличением уровня триглицеридов [30]. В соответствии с положительным влиянием на физиологические показатели увеличение потребления продуктов из цельного зерна сопровождается снижением частоты развития ИБС, СД и, возможно, инсульта. Такие преимущества отчасти обусловлены повышенным содержанием пищевых волокон в продуктах из цельного зерна. Результаты РКИ свидетельствовали о том, что повышенное потребление пищевых волокон приводит к снижению концентрации триглицеридов, ХС ЛПНП и глюкозы в крови, а также уровня АД [24, 25]. Появляется все больше данных, подтверждающих, что независимое положительное влияние продуктов из цельного зерна на здоровье человека обусловлено такими характеристиками и эффектами, как замедленное всасывание (обусловливает уменьшение выраженности ответной гликемической реакции) и повышенное содержание минералов, БАВ растительного происхождения и жирных кислот [11, 12]. Таким образом, подобно действию фруктов и овощей положительное влияние продуктов из цельного зерна может быть обусловлено взаимно усиливающим действием компонентов, которые, скорее всего, не будут применяться одновременно в случае изолированного добавления в пищу клетчатки, отрубей или микроэлементов, а также при замене определенных пищевых компонентов более высоко очищенными и/или в большей степени обработанными углеводами и крахмалами, использование которых само по себе может отрицательно влиять на КМФР.

Для более точной количественной оценки компонентов продуктов из цельного зерна и определения вклада каждого из них в оздоровительные эффекты этих продуктов необходимы усовершенствование методов оценки пищевых продуктов и создание специальных баз данных. Необходимы научные, но приемлемые для практики определения продуктов из цельного зерна, которые позволят уменьшить неопределенность общественного мнения по поводу таких продуктов, а также станут основанием для обоснованного выбора зерновых продуктов, положительно влияющих на здоровье человека. В качестве примера движения в направлении увеличения потребления продуктов, оказывающих такое влияние, эксперты Американской ассоциации кардиологов в соответствующем документе «2020 Impact Goals» предложили практическое определение продуктов из цельного зерна на основании содержания пищевых волокон, т.е. на каждые 10 г углеводов в таких зерновых продуктах должно содержаться 1,1 г натуральных пищевых волокон (например, в хлебе, крекере и т.п.) [2].

Рыба и морепродукты. Рыба и другие морепродукты содержат ряд полезных веществ, включая определенные белки, ненасыщенные жиры, витамин D, селен, длинноцепочечные ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), которые включают эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК; 20:5 ω-3) и докозагексаеновую кислоту (ДГК; 22:6 ω-3). У человека ЭПК и особенно ДГК синтезируются в небольших количествах (менее 5%) из их предшественника растительного происхождения α-линоленовой кислоты (18:3 ω-3) [31]. Таким образом, содержание ЭПК и ДГК в тканях сильно зависит от их употребления с пищей. В целом содержание ЭПК и ДГК в морепродуктах разного типа может различаться более чем в 10 раз. Наибольшая концентрация ЭПК и ДГК отмечается в таких сортах рыбы, как анчоус, сельдь, выращенная на фермах, дикий лосось, сардина, форель и белый тунец [32].

Результаты исследований in vitro и экспериментов на животных позволяют предположить, что применение рыбьего жира оказывает прямое антиаритмическое действие [33], однако в ходе выполнения клинических испытаний, выполненных для оценки прямого антиаритмического эффекта у больных с аритмиями, были получены противоречивые данные [34, 35]. Результаты клинических исследований свидетельствовали о том, что применение рыбьего жира приводит к снижению концентрации триглицеридов в крови [36], уровня систолического и диастолического АД [37], а также частоты сердечных сокращений в покое [38]. Данные, полученные в ходе выполнения обсервационных исследований и РКИ, позволяют предположить, что потребление рыбы или рыбьего жира может также приводить к уменьшению выраженности воспаления, улучшению функции эндотелия, нормализации вариабельности ритма сердца, улучшению расслабления миокарда и его производительности, а также — в больших дозах — к уменьшению агрегации тромбоцитов [39].

В соответствии с таким положительным влиянием на физиологические показатели привычное употребление рыбы в общей популяции сопровождается менее высокой частотой развития ИБС и ишемического инсульта, особенно менее высоким риском внезапной смерти от осложнений заболевания сердца [32, 40, 41]. Потребление примерно 250 мг ЭПК и ДГК в сутки за счет употребления рыбы по сравнению с отсутствием потребления рыбы сопровождалось снижением смертности от осложнений ИБС на 36% [32]. Потребление рыбы и рыбьего жира составляют лишь небольшую часть пищевых факторов, эффективность применения которых изучалась в ходе выполнения длительных обсервационных исследований и РКИ с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов, обусловленных осложнениями ССЗ. Результаты 4 из 8 крупных РКИ по оценке эффективности употребления рыбы или рыбьего жира, которые включали как больных с клиническими проявлениями заболевания сердца, так и участников без таких проявлений, свидетельствовали о статистически значимом снижении частоты развития осложнений ИБС [39]. Некоторые из таких исследований имеют существенные недостатки [39]. По данным мета-анализа РКИ, добавление в пищу рыбьего жира приводит к статистически значимому снижению смертности от осложнений заболевания сердца, включая смертность от осложнений ИБС и внезапную смерть от осложнений заболевания сердца [39, 42, 43]. В целом такие данные совпадают с результатами длительных обсервационных исследований по оценке эффективности привычного употребления рыбы в целом у здоровых лиц, а также экспериментальных исследований у человека, в ходе которых употребление рыбы или рыбьего жира приводило к положительному влиянию на физиологические показатели. Пока не установлено, будут ли воспроизводиться положительные эффекты употребления рыбы при использовании пищевых добавок, содержащих рыбий жир.

Не отмечено связи между потреблением жареной рыбы, специально приготовленной для продажи, или бутербродов с рыбой и положительным влиянием на риск развития осложнений ССЗ, что, возможно, обусловлено менее высоким содержанием ЭПК и ДГК в таких продуктах или добавлением в них дополнительных ингредиентов [32, 44—47]. Данные о возможном отрицательном влиянии ртути, содержащейся в рыбе некоторых видов, ограниченны и противоречивы; если даже такое загрязнение ртутью и имеется, оно, по-видимому, не должно нивелировать в целом положительные эффекты потребления рыбы [5, 48].

Орехи. Орехи содержат ряд БАВ, включая ненасыщенные жирные кислоты, растительные белки (например, предшественник оксида азота L-аргинин), пищевые волокна, соли фолиевой кислоты, минералы, антиоксиданты и БАВ растительного происхождения, которые могут положительно влиять на КМФР [49, 50, 51]. В ходе выполнения РКИ употребление орехов сопровождалось снижением концентрации в крови общего ХС, ХС ЛПНП, уменьшением выраженности гипергликемии после употребления пищи с высоким содержанием углеводов, а также в разной степени уменьшением выраженности окисления, воспаления и концентрации биомаркеров нарушения функции эндотелия [49, 51—53]. По данным обсервационных исследований, употребление орехов сопровождается менее выраженным ожирением, а в ходе выполнения РКИ добавление орехов к диетотерапии, направленной на снижение массы тела, сопровождалось либо сходным, либо более выраженным ее снижением [54]. Результаты проспективных когортных исследований свидетельствовали о том, что потребление умеренных количеств орехов сопровождается менее высокой частотой развития ИБС [55, 56]. Следует отметить, что в ходе выполнения эпидемиологических и клинических исследований оценивались эффекты преимущественно плодов орешника и арахиса, но требуется дальнейшее изучение эффектов употребления орехов определенных типов. В целом положительное влияние употребления умеренного количества орехов на сердечно-сосудистую систему подтверждалось данными о влиянии его на ФР развития ССЗ, которые были получены в ходе выполнения непродолжительных исследований, а также выраженным и устойчивым снижением риска развития ССЗ, которое отмечалось в ходе выполнения проспективных когортных исследований.

Употребление бобовых (например, гороха, фасоли, чечевицы и турецкого гороха) также может положительно влиять на сердечно-сосудистую систему. Результаты мета-анализа РКИ свидетельствовали о том, что употребление продуктов, содержащих сою, приводило к снижению уровня систолического и диастолического АД на 5,8 и 4,0 мм рт.ст. соответственно, выраженность которого не достигала уровня статистической значимости [57]. Считается, что изолированное употребление соевого белка или изофлавоноидов (фитоэстрогенов) оказывает менее выраженный эффект, обусловливая лишь небольшое снижение диастолического АД (на 2 мм рт.ст.) и концентрации ХС ЛПНП (на 3%) [57, 58]. Употребление бобовых обеспечивает поступление в организм целого набора микроэлементов, БАВ растительного происхождения и пищевых волокон, которые, вполне вероятно, могут уменьшать выраженность КМФР. Необходимо дальнейшее изучение их эффектов в ходе хорошо организованных проспективных когортных исследований и РКИ.

Мясные продукты. Известно, что несколько компонентов красного мяса, включая НЖК, ХС и гемовую форму железа, могут увеличивать выраженность КМФР; кроме того, мясо, подвергшееся технологической обработке, содержит большое количество натрия и других консервантов. Пониженное потребление красного мяса в целом считается неотъемлемой частью диет, соблюдение которых сопровождается менее высоким риском развития ССЗ. Результаты мета-анализов проспективных когортных исследований свидетельствуют о наличии связи между общим количеством потребляемого красного мяса и повышенным риском развития ИБС и СД; однако эта связь не достигала уровня статистической значимости [55, 59]. По данным систематической оценки различных типов мясных продуктов, только употребление красного мяса, подвергшегося технологической обработке, сопровождалось увеличением риска развития ИБС и СД [59]. Такие данные позволяют предположить, что отрицательное влияние на состояние здоровья употребления мясных продуктов может быть обусловлено действием консервантов (например, натрия, нитритов и фосфатов) и/или применяемыми методами обработки (например, использование высоких температур/обжаривание при кулинарной обработке мяса в промышленных условиях) [59]. В ходе выполнения одного обсервационного исследования были получены данные о том, что употребление мяса, как подвергшегося технологической обработке, так и не подвергшегося ей, сопровождается более высоким риском развития ИБС по сравнению с заменой мясных продуктов продуктами, положительно влияющими на КМФР, в частности на обезжиренные молочные продукты, орехи и рыбу [60].

Молочные продукты. В ходе выполнения отдельных непродолжительных РКИ оценивали возможные преимущества употребления молочных продуктов для достижения чувства насыщения или снижения массы тела, которые приводили к неоднозначным и неопределенным результатам [61, 62]. Вмешательства, включающие разные типы диетотерапии, в том числе употребление обезжиренных молочных продуктов, сопровождались статистически значимым снижением АД, концентрации липидов в крови и резистентности к инсулину, а также улучшением функции эндотелия, которые не зависели от изменения массы тела [14—16, 20]. В ходе выполнения таких многокомпонентных вмешательств специфические преимущества употребления определенных молочных продуктов не могут быть оценены количественно. Однако как бы там ни было, в ходе выполнения длительных обсервационных исследований положительное влияние повышенного потребления молочных продуктов сопровождалось менее высоким риском развития как инсульта, так и СД [63—65].

Активные компоненты, определяющие такое положительное влияние употребления молочных продуктов на КМФР, пока не установлены. Ввиду низкой энергетической ценности, низкого содержания НЖК и ХС, а также в отсутствие доказанных преимуществ молочных продуктов с полным содержанием жира в большинстве рекомендаций по диетотерапии и рекомендаций научных организаций указывается на обоснованность употребления молочных продуктов либо обезжиренных, либо с низким содержанием жира [5]. В таких рекомендациях молочные продукты (несмотря на наличие доказательных данных об их эффективности) рассматриваются скорее как источник определенных питательных веществ (например, белка, кальция, калия, магния, витамина D и других витаминов), а не как пищевые продукты, использование которых приводит к уменьшению выраженности КМФР. В ходе выполнения длительных обсервационных исследований существенно варьировала сила связи между употреблением молочных продуктов с пониженным или/или полным содержанием жира, с одной стороны, и снижением риска развития СД и отклонений метаболических показателей, с другой [66—71]. Существует мнение о том, что конъюгированная линолевая кислота и кальций могут быть медиаторами положительных эффектов таких продуктов, но результаты РКИ свидетельствуют об очень небольших преимуществах и даже об отрицательном влиянии употребления молочных продуктов на КМФР [72—78]. Молочные продукты, включающие дополнительные ингредиенты, которые могут играть роль в уменьшении выраженности КМФР, включая специфические жирные кислоты [71], белки и пептиды, витамины и другие питательные вещества. Для выявления возможных различий между определенными молочными продуктами (например, молока, йогурта, сыра и масла) по их влиянию на состояние здоровья требуется выполнение дополнительных исследований [79—82].

Подслащенные сахаром напитки. Результаты эпидемиологических сравнительных и проспективных исследований свидетельствовали о наличии прямой связи между употреблением подслащенных сахаром напитков с ожирением у детей и взрослых [82, 83]. В период между 1965 и 2002 г., когда быстро увеличилось число лиц с избыточной массой тела и ожирением, доля суточной энергетической ценности, получаемой за счет употребления напитков, возросла с 11,8 до 21,0%, или примерно на 222 калории в сутки на человека [84]. В основном (на 60%) такое повышение было обусловлено употреблением подслащенных сахаром напитков, таких как газированная вода/кола, подслащенные фруктовые напитки и спортивные напитки, в меньшей степени — употреблением алкоголя (на 31%) и неразбавленных соков (на 9%). Употребление других напитков (например, молока) не приводило к увеличению общего числа калорий. Средний американский мальчик-подросток употребляет около 600 г (300 ккал) подслащенных сахаром напитков; средняя американская девочка-подросток употребляет около 450 г (200 ккал) таких напитков [85]. Основная часть подслащенных сахаром напитков потребляется детьми дома, а не в школе [86]. Результаты ограниченного числа непродолжительных исследований позволяют предположить, что по сравнению с твердыми пищевыми продуктами потребление жидких продуктов может сопровождаться менее выраженным ощущением насыщения и, следовательно, приводит к увеличению общего числа калорий, получаемых в течение суток [87, 88]. Кроме того, потребление подслащенных сахаром напитков может замещать использование более полезных напитков, например, молока [89]. Результаты РКИ, которые включали как небольшое (n=15), так и среднее (n=644) число больных, свидетельствовали о том, что уменьшение употребления подслащенных сахаром напитков приводит к снижению массы тела, а также к уменьшению выраженности увеличения массы тела как у детей, так и у взрослых [83]. В ходе выполнения одного исследования, в котором оценивалась эффективность многокомпонентного вмешательства, связанного с изменением образа жизни, уменьшение потребления подслащенного сахаром напитка на каждые 355 мл сопровождалось уменьшением массы тела на 0,65 кг [90]. Результаты мета-анализа проспективных когортных исследований свидетельствовали о том, что потребление большего количества подслащенных сахаром напитков сопровождается увеличением частоты развития СД и метаболического синдрома [91]. В ходе выполнения одного когортного исследования отмечалась прямая связь между потреблением подслащенных сахаром напитков и частотой развития ИБС [92]. Сочетание нескольких факторов, включая поступление в организм избыточного количества калорий за счет высокорафинированных углеводов в виде напитков, которые минимально влияют на чувство насыщения; отсутствие в их составе других полезных питательных веществ и компонентов; употребление таких напитков вместо других, оказывающих полезное действие, а также потребление больших количеств подслащенных сахаром напитков, во многих подгруппах делает ограничение их потребления важной целью, направленной на изменение пищевых привычек, которое должно уменьшить выраженность КМФР в популяции.

Алкоголь. Имеется связь между употреблением алкоголя, с одной стороны, и как увеличением, так и уменьшением риска развития осложнений ССЗ, с другой. Регулярное злоупотребление алкоголем сопровождается токсическим действием на сердце, обусловливая во многих странах существенную часть случаев дилатационной кардиомиопатии неишемической природы [93]. Развивающаяся дисфункция левого желудочка часто становится необратимой, даже после прекращения употребления алкоголя; продолжение употребления алкоголя в таких случаях сопровождается высокой смертностью. Как однократное употребление больших количеств алкоголя, так и регулярное употребление его сопровождается увеличением риска развития фибрилляции предсердий [94].

Напротив, результаты контролируемых исследований свидетельствовали о том, что в отсутствие увеличения массы тела умеренное употребление алкоголя приводит к увеличению концентрации ХС ЛПВП, уменьшению выраженности системного воспаления и уменьшению резистентности к инсулину [95—97]. Таким данным не противоречат результаты исследований, в ходе которых было установлено, что частота развития ИБС и СД меньше у лиц, умерено употребляющих алкоголь (не более 2 доз алкоголя в сутки для мужчин и не более 1 дозы алкоголя для женщин), по сравнению с лицами, не употребляющими алкоголь [55, 98]. Следует отметить, что в ходе выполнения таких обсервационных исследований положительные эффекты умеренного употребления алкоголя могли быть переоценены, поскольку в группу лиц, не употребляющих алкоголь, могли быть включены участники, ранее употреблявшие алкоголь, а также лица, которые избегают употребления алкоголя из-за слабого здоровья [99]. Кроме того, в такие длительные исследования нечасто включают лиц, у которых имелись отрицательные последствия злоупотребления алкоголем, поскольку при включении отдают предпочтение более здоровым лицам. Как бы там ни было, сходные результаты обсервационных исследований, свидетельствующих о снижении риска развития осложнений ССЗ при умеренном употреблении алкоголя, а также данные, полученные в ходе выполнения РКИ, о благоприятном влиянии такого употребления алкоголя на физиологические показатели, позволяют вполне обоснованно считать, что умеренное употребление алкоголя оказывает некоторое положительное влияние на КМФР.

Результаты экспериментальных исследований позволяют предположить, что не только алкоголь, но и другие компоненты алкогольных напитков, например ресвератрол, содержащийся в вине, могут оказывать положительное действие, но результаты РКИ, в которых оценивались ФР, и проспективных когортных исследований с оценкой частоты развития клинических исходов в большей степени свидетельствуют о прямом положительном действии собственно алкоголя [95—97, 100]. Например, умеренное употребление вина, пива или крепких спиртных напитков сопровождается менее высоким риском развития ИБС в различных популяциях [101]. Достаточно большую роль играет характер употребления алкоголя; причем наименьший риск развития осложнений ССЗ отмечается у лиц, которые употребляют умеренные количества алкоголя несколько раз в неделю, а не у тех, кто употребляет алкоголь нерегулярно или в больших количествах [102]. Поскольку употребление алкоголя сопровождается увеличением частоты развития несчастных случаев, убийств, самоубийств, особенно среди лиц молодого возраста, употребление алкоголя в целом приводит к увеличению смертности в общей популяции [103]. Таким образом, употребление алкоголя не рекомендуют в качестве тактики, направленной на снижение риска развития ССЗ в общей популяции. Лицам, употребляющим алкоголь, следует напомнить о целесообразности употребления его лишь в умеренных дозах. Следует также напоминать о необходимости избегать увеличения массы тела, поскольку употребление средней дозы алкоголя сопровождается потреблением примерно 120—200 ккал, которое, как указывалось ранее, может сопровождаться меньшим чувством насыщения по сравнению с таковым при потреблении твердой пищи.

Имеются довольно убедительные и многочисленные доказательства того, что в целом тип питания может улучшать состояние здоровья и предотвращать развитие ССЗ [104]. Установлено несколько полезных для здоровья типов питания, данные о которых нередко были получены в ходе исследований, которые различались методическими подходами, но такие типы питания имели несколько общих ключевых характеристик, включая увеличение количества потребляемых фруктов, овощей, других пищевых продуктов, таких как бобовые и орехи, а также (у многих участников) продуктов из цельного зерна и рыбы при ограниченном или нерегулярном употреблении молочных продуктов и часто при ограничении употребления красного мяса и уменьшенном количестве потребляемых рафинированных углеводов и других продуктов, подвергшихся технологической обработке. Таким типам питания обычно отдают предпочтение как диетологическим вмешательствам, которые положительно влияют на состояние ССЗ. Результаты РКИ свидетельствовали о том, что такие типы терапии оказывают существенное положительное влияние на многие ФР развития ССЗ.

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) включает преимущественное употребление фруктов, овощей и молочных продуктов с пониженным содержанием жиров, а также употребление продуктов из цельного зерна, мяса домашней птицы, рыбы и орехов при снижении потребления красного мяса, сладостей и подслащенных сахаром напитков [16, 105]. Оригинальная диета DASH включала небольшое количество общего жира (на его долю должно было приходиться 27% от суточной энергетической ценности пищи) и более высокое потребление углеводов (на их долю должно было приходиться 55% от суточной энергетической ценности пищи). В дополнительный вариант диеты DASH были внесены изменения, которые включали замену примерно 10% от суточной энергетической ценности пищи, получаемой за счет углеводов, на мононенасыщенные жиры или белки, источником которых служили овощи [105]. По данным контролируемых исследований по оценке эффективности применения диетотерапии, использование каждой из таких диет DASH сопровождалось статистически значимым снижением АД и улучшением липидного состава крови по сравнению со стандартной диетой, характерной для западных стран [16, 106]. Этим подтверждается мнение о том, что для достижения максимальной профилактики ССЗ большее значение имеет выбор определенных типов питания, а не отдельных питательных макроэлементов. Степень снижения АД была наибольшей в тех случаях, когда диета DASH сочеталась со снижением потребления натрия [16]. В ходе выполнения обсервационных исследований было установлено, что более высокая степень соблюдения диеты DASH сопровождалась менее высоким риском развития ССЗ [5]. К сожалению, у очень немногих взрослых людей, даже с повышенным уровнем АД, характер питания соответствует диете DASH [107].

Средиземноморская диета. Общепринятого единого понятия «средиземноморская диета», как и его определенных критериев, не существует, поскольку таким термином обозначают диету, в которую включены продукты, производимые с помощью разных сельскохозяйственных технологий, а также характерных для разных культур и стран, которые расположены вокруг Средиземного моря. Кроме того, средиземноморские диеты со временем изменяются: на Крите, острове в Средиземном море с исторически низкой частотой развития ИБС, пищевые привычки современного населения по сравнению с предыдущими поколениями характеризуются уменьшением потребления фруктов и оливкового масла, а также увеличением потребления мяса, что сопровождается увеличением концентрации ХС в крови и большей распространенностью ожирения [108]. Однако многие традиционные средиземноморские диеты имеют общие характеристики, включая преимущественное употребление овощей; фруктов; хлеба/зерновых продуктов, обычно приготовленных из пшеницы; орехов и оливкового масла; в некоторых случаях такие диеты включают рыбу и (в неисламских странах) употребление вина во время еды, а также подразумевают ограничение потребления насыщенных жиров, ХС и мяса [109, 110]. Результаты сравнительных экологических исследований и проспективных когортных исследований в целом свидетельствуют об отрицательной связи между соблюдением традиционной средиземноморской диеты и риском развития ИБС, инсульта и общей смертности [111]. По данным РКИ, на фоне традиционной средиземноморской диеты отмечается улучшение нескольких физиологических показателей, увеличение которых относится к ФР.

Вегетарианская диета. В мире существует несколько типов вегетарианской диеты, включая песко-вегетарианскую (допускается потребление рыбы), лакто-ово-вегетарианскую (допускается употребление молока и яиц), строгая веганская диета, при которой полностью отказываются от употребления продуктов животного происхождения. Возможные различия между такими типами вегетарианской диеты не установлены. Выполнено лишь небольшое число РКИ по оценке эффективности применения вегетарианской диеты. Результаты двух небольших исследований, в которые были включены 58 и 20 больных соответственно, свидетельствовали о снижении уровня АД на фоне вегетарианской диеты по сравнению со стандартной диетой западного типа [112, 113]. В ходе выполнения трех других исследований не отмечен