Введение

Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относятся к гетерогенной группе патологических состояний, основным морфологическим признаком которых является инфильтрация эозинофилами стенок полых органов пищеварительной системы. Из указанных заболеваний наиболее полно изучен эозинофильный эзофагит, в то время как эозинофильный гастрит, энтерит и колит остаются редкими и недостаточно исследованными нозологическими формами. Несмотря на определенные успехи в изучении механизмов эозинофильного воспаления, многие аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения этих видов патологии остаются неясными [1—5]. Актуальность проблемы связана с трудностями диагностики, отсутствием унифицированных клинических и гистологических критериев, а также с необходимостью дифференциальной диагностики с другими воспалительными и аллергическими заболеваниями ЖКТ. Клинические проявления эозинофильного гастрита, энтерита и колита неспецифичны и могут включать абдоминальный болевой синдром, диарею, тошноту, рвоту, снижение массы тела и признаки мальабсорбции. Выраженность симптомов варьирует в широких пределах, что создает дополнительные сложности в своевременном установлении диагноза [6—8]. В настоящее время научные данные об эозинофильных поражениях ЖКТ (за исключением эозинофильного эзофагита) крайне ограниченны: публикации включают преимущественно описания единичных клинических случаев или небольшие ретроспективные серии наблюдений. Малый объем и фрагментарность имеющейся информации затрудняют формирование четких диагностических алгоритмов и унифицированных терапевтических подходов, для разработки которых необходимы крупные эпидемиологические исследования. В настоящей статье представлены собственные клинические наблюдения, демонстрирующие особенности течения, диагностики и терапии указанных заболеваний.

Клиническое наблюдение №1

Пациентка Ш., 1981 года рождения, обратилась к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на интенсивную боль в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, не купируемую препаратами из группы ингибиторов протонной помпы и спазмолитиками. Отмечала тошноту, отрыжку воздухом или съеденной пищей.

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ассоциированная с Helicobacter pylori), проведен курс эрадикационной терапии 1-й линии в 2012 г., контроль лечения не проводился.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на мед, яйца, моллюски.

Согласно данным анамнеза заболевания, абдоминальный болевой синдром беспокоил в течение нескольких месяцев, в качестве пищевого триггера выступали молочные продукты. Объективный статус без особенностей.

Результаты лабораторных исследований: в клиническом анализе крови эозинофилия (7,8%), другие показатели в пределах референсных значений, IgE общий в сыворотке крови 148 МЕ/мл (норма менее 100 МЕ/мл). Анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших не выявил возбудителей.

Сокращенный протокол эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): пищевод не изменен; слизистая оболочка тела и антрального отдела желудка очагово гиперемирована, отечна, в антральном отделе визуализируются немногочисленные плоские эрозии, покрытые фибрином (рис. 1). Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней и задней стенках белые рубцы.

Рис. 1. Эндоскопические особенности эозинофильного гастрита у больной Ш.

а — гиперемия, отек и точечные эрозии (обозначены черным овалом) слизистой оболочки антрального отдела желудка; б — в режиме узкоспектральной визуализации (NBI) определяются белые точечные участки, соответствующие, вероятно, скоплениям эозинофилов.

С целью верификации визуальных данных выполнена биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Сокращенный протокол патоморфологического исследования биоптатов: покровный эпителий фовеолярный, фокально десквамирован; бокаловидные клетки не определяются; желудочные ямки неглубокие. H. pylori достоверно не определяется. Собственная пластинка выраженно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами, фокально — нейтрофилами. Эозинофилы определяются в количестве до 230 клеток в поле зрения при 400-кратном увеличении, местами образуют скопления, единичные эозинофилы проникают в покровно-ямочный эпителий. Заключение: морфологическая картина наиболее соответствует эозинофильному гастриту (рис. 2).

Рис. 2. Патоморфологическое исследование биоптатов из желудка больной Ш.

а — собственная пластинка выраженно инфильтрирована эозинофилами, лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами, фокально — нейтрофилами, ×100; б — эозинофилы определяются в количестве 230 клеток в одном поле зрения, местами образуют скопления, также визуализируются обширные участки их дегрануляции, ×400. Окраска гематоксилином и эозином.

Установлен диагноз эозинофильного гастрита с изолированным поражением слизистой оболочки. Пациентке назначена терапия, включающая мебеверин (200 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед) в качестве спазмолитического средства, эзомепразол (40 мг 1 раз в сутки утром на 4—6 нед) с целью ингибирования кислотопродукции и ускорения репарации эрозий, а также элиминационная диета с исключением шести групп продуктов (молочных продуктов, глютенсодержащих злаков, яиц, морепродуктов, бобовых, сои и орехов) сроком на 8 нед. Разрешены овощи, фрукты, мясо, безглютеновые злаки и растительные масла. На фоне проведенного лечения отмечена полная регрессия клинической симптоматики и нормализация уровня эозинофилов в периферической крови.

Клиническое наблюдение №2

Пациентка Г., 1987 года рождения, обратилась с жалобами на боль в эпигастрии приступообразного характера, тошноту и периодическую рвоту по утрам. Указанные жалобы беспокоили в течение нескольких месяцев.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на орехи по типу отека Квинке. Объективный статус без особенностей.

Результаты лабораторных исследований: в клиническом анализе крови эозинофилия 11,9%, другие показатели находились в пределах референсных значений.

Сокращенный протокол ЭГДС: пищевод не изменен; складки большой кривизны сглажены, слизистая оболочка тела желудка умеренно отечная, гиперемирована, коллекторные венулы не прослеживаются; слизистая оболочка антрального отдела желудка без визуальных изменений (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопические особенности эозинофильного гастрита у больной Г.

а — эндоскопический осмотр в белом свете: антральный отдел желудка — слизистая оболочка без признаков воспалительного процесса; б, в — эндоскопический осмотр в белом свете: тело желудка — слизистая оболочка с признаками слабовыраженного отека и сглаженностью складок большой кривизны; г, д, е — эндоскопический осмотр в узком спектре света: тело желудка — расширение желудочных полей, коллекторные венулы не прослеживаются.

Выполнена мультифокальная биопсия желудка: два биоптата из антрального отдела, два биоптата из тела желудка. По результатам патоморфологического исследования биоптатов обнаружены признаки эозинофильного гастрита: более 50 эозинофилов в поле зрения при 400-кратном увеличении. H. pylori нет (рис. 4).

Рис. 4. Патологоанатомическое исследование биоптатов тела желудка.

Фрагменты слизистой оболочки антрального отдела желудка с выраженной эозинофильноклеточной инфильтрацией (более 50 в поле зрения), распространение эозинофилов в эпителий ямок, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

На основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных установлен диагноз: эозинофильный гастрит с изолированным поражением слизистой оболочки (тип 1).

Пациентке назначены топические глюкокортикостероиды — будесонид в капсулах (перед приемом капсулы необходимо было вскрыть) в дозе 9 мг в сутки с постепенным снижением до 3 мг в сутки. Через 3 нед на фоне проводимой терапии абдоминальный болевой синдром, явления диспепсии полностью купировались. Через 2 мес по данным контрольной ЭГДС динамика положительная, пациентке выполнена повторная мультифокальная биопсия с последующей морфологической оценкой, обнаружено не более 10 эозинофилов в поле зрения при 400-кратном увеличении. В настоящее время пациентка находится на поддерживающей терапии будесонидом в дозе 3 мг в сутки.

Клиническое наблюдение №3

Пациент К., 1980 года рождения, обратился с жалобами на тошноту натощак, вздутие живота, диарею с примесью крови до 5 раз в сутки, в том числе в ночное время, боли по ходу толстой кишки.

Из анамнеза болезни известно, что жалобы беспокоят несколько недель, не купируются приемом спазмолитиков, кишечных антибиотиков, адсорбентов, ферментов. В детстве обследован, установлен диагноз «хронический гастрит». На основании жалоб пациента в 2024 г. ему проведена колоноскопия в клинике «Хадасса» (г. Москва), выявлены следующие изменения (рис. 5): эрозивный терминальный илеит, эрозивно-язвенный тифлит, очаговый эрозивный сигмоидит (дебют воспалительного заболевания кишечника?), проведена ступенчатая биопсия из подвздошной, слепой, восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишок.

Рис. 5. Результаты обследования пациента К.

а — эндоскопический осмотр в белом свете, слепая кишка; б — эндоскопический осмотр в режиме LCI, слепая кишка (илеоцекальный клапан). Визуализируется линейной формы язва размерами 2—2,5 см по длиннику и до 0,5 см в поперечнике с отчетливыми сглаженными краями, поверхностным однородным дном, покрытым налетом фибрина, окружающая язву слизистая оболочка гиперемирована, отечная; в — эндоскопический осмотр в белом свете, слепая кишка: слизистая оболочка гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживается; г — терминальный отдел подвздошной кишки: визуализируется одиночная эрозия 0,5 см, дно покрыто фибрином, окружающая слизистая оболочка не изменена.

По данным патоморфологического исследования биоптатов:

1) фрагменты слизистой оболочки подвздошной кишки с умеренно выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, наличием в собственной пластинке более 70 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения; морфологическая картина соответствует эозинофильному илеиту;

2) фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с умеренно выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, участками грануляционной ткани, скоплениями в собственной пластинке более 100 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения; морфологическая картина в большей степени соответствует эрозивно-язвеннму эозинофильному колиту (рис. 6);

Рис. 6. Патолого-анатомическое исследование биоптатов из толстой кишки.

Фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с неравномерно расположенными и местами деформированными криптами с фокальным снижением числа бокаловидных клеток, с выраженной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки эозинофилами с примесью лимфоцитов и плазмоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

3) фрагменты слизистой оболочки нисходящей ободочной кишки обычного морфологического строения;

4) фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией с примесью нейтрофилов в собственной пластинке и интраэпителиально — хронический умеренно выраженный активный сигмоидит;

5) фрагменты слизистой оболочки прямой кишки обычного морфологического строения.

В ходе дальнейшего диагностического обследования гиперэозинофильный синдром исключен: относительное количество эозинофилов в периферической крови не превышало 5,1% от общего числа лейкоцитов. Пациент не принимал лекарственные препараты, ассоциированные с развитием эозинофилии. Показатели C-реактивного белка, скорости оседания эритроитов и общего числа лейкоцитов были в пределах референсных значений. Уровень фекального кальпротектина составил 37 мкг/г (норма <50 мкг/г), результат анализа кала на яйца гельминтов методом PARASEP был отрицательным.

Установлен диагноз: эозинофильный энтероколит с вовлечением слизистого и мышечного слоев, эрозивно-язвенные поражения подвздошной, слепой и сигмовидной кишок. Назначена терапия, включавшая будесонид (капсулы) в дозе 9 мг в сутки, а также, с учетом выявленного эрозивно-язвенного поражения кишечника, месалазин в дозе 2 г в сутки.

На фоне проведенной терапии через 3 мес выполнена контрольная колоноскопия (рис. 7), выявившая положительную динамику в виде полной эпителизации эрозий и язвенных дефектов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Проведена повторная биопсия. Морфологическое исследование подтвердило положительную динамику: в биоптате из терминального отдела подвздошной кишки определен хронический терминальный илеит без признаков активности; в биоптате из слепой кишки — хронический фокальный колит без признаков активности.

Рис. 7. Контрольная колоноскопия пациента К. на фоне лечения.

а — терминальный отдел подвздошной кишки: слизистая оболочка без патологических изменений, розового цвета, бархатистой структуры, сосудистый рисунок не визуализируется, полная эпителизация ранее выявленных эрозий; б — илеоцекальный клапан: слизистая оболочка без изменений, полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность диагностики эозинофильных заболеваний ЖКТ. В первых двух случаях клиническая картина характеризовалась сочетанием абдоминального болевого синдрома с умеренно выраженными явлениями желудочной диспепсии, которые могли быть интерпретированы как проявления функциональной диспепсии. Эндоскопическая картина также не показала существенных изменений, а выявленные гиперемия, отек, поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка могли быть обусловлены воздействием различных неспецифичных факторов, в том числе отнесены к остаточным проявлением ранее перенесенной инфекции H. pylori. Ретроспективно оценивая эндоскопические признаки по шкале EG-REFS, следует отметить, что и в первом, и во втором клинических наблюдениях общее количество баллов, по-видимому, было в пределах 3—5, чего явно недостаточно для обоснованного предположения об эозинофильном характере поражения слизистой оболочки желудка. В этой связи существенную роль могла бы сыграть клиническая информация о наличии аллергических реакций и эозинофилии в периферической крови у обследованных пациенток. В обоих случаях только морфологическое исследование биоптатов из желудка позволило установить окончательный диагноз и определить выбор надлежащей диеты и фармакотерапии.

Третье клиническое наблюдение также заслуживает пристального рассмотрения и анализа, особенно в контексте дифференциальной диагностики с группой воспалительных заболеваний кишечника, поскольку и клинические, и эндоскопические проявления могли быть расценены как дебют воспалительного заболевания кишечника или как эозинофильный колит. Выявленная при гистологическом исследовании тканевая эозинофилия не является строго специфическим маркером эозинофильного колита, так как может наблюдаться и при воспалительных заболеваниях кишечника. Только тщательное сопоставление клинико-лабораторных, эндоскопических и морфологических данных позволило установить окончательный диагноз эозинофильного колита, что имело принципиальное значение для выбора оптимальной терапевтической стратегии и оценки прогноза заболевания.

Заключение

В целом данные литературы и собственные наблюдения характеризуют эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта как сложный диагностический пазл, успешная сборка которого возможна только при условии интеграции клинических, эндоскопических и гистологических данных, а также высокого уровня профессионализма всех вовлеченных специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.