Введение

Увеличение числа лапароскопических операций привело к значительному росту троакарных грыж (ТГ) [1]. ТГ наблюдаются после лапароскопических операциях при гинекологических заболеваниях и заболеваниях ободочной кишки, пупочных грыжах, после фундопликации, аппендэктомии, холецистэктомии. По данным литературы, частота ТГ колеблется от 1 до 10%. К факторам риска развития ТГ относят возраст пациентов старше 60 лет, заболевания соединительной ткани, ожирение, хронический кашель, прием стероидных препаратов, курение, а также удлинение времени операции, расширение места операции и множественное введение троакаров [2—4]. Повышенное внимание, которое уделяется в последнее время ТГ, обусловлено развивающимися при них осложнениями [5]. Это стало причиной формирования нового направления в лапароскопической хирургии, связанного с разработкой способов их профилактики и лечения. Диагностика грыж в месте установки троакара затруднена, особенно у пациентов с ожирением. Частота развития ТГ после бариатрических лапароскопических операций составляет от 25 до 40% [6, 7]. Причинами такой высокой частоты осложнения является чрезмерная потеря массы тела у больных. Для диагностики ТГ кроме физикального исследования применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Грыжи могут сформироваться в сроки от 2 до 4 лет после операций в любом месте установки троакара. По статистике, ТГ наиболее часто развиваются после установки канюли Хассона, сконструированной под троакар 10 мм [8]. Для профилактики образования ТГ дефекты в брюшной стенке при троакарах 10 мм или более должны быть закрыты [9—12], закрытие ран менее 5 мм не требуется [12—15].

В связи с многообразием вариантов ущемления органов в ТГ описание особенностей их течения и проявления имеет большое значение для профилактики осложнений.

Цель исследования — выявить особенности течения вариантов невправимых и ущемленных троакарных грыж.

Материал и методы

В исследование включено 6 пациентов женского пола в возрасте от 45 до 70 лет с ТГ, оперированных лапароскопическим способом по поводу холецистита (4 пациентки), ожирения (1 пациентка), опухоли прямой кишки (1 пациентка). По классификации H. Tonouchi и соавт. [11], троакарные грыжи II типа были у 4 пациенток, III типа — у 2 пациенток.

Результаты

Из 6 пациенток у 3 ТГ располагались по средней линии живота, выше пупка, и сочетались у 2 с пупочными грыжами, у 1 — с диастазом белой линии живота 2-й степени. Содержимым грыжевого мешка у этих больных была предбрюшинная клетчатка. Выполнено грыжесечение ТГ и пупочных грыж путем передней протезирующей пластики комбинированным способом. У 1 пациентки ТГ в правой подвздошной области сочеталась с послеоперационной грыжей в левой подвздошной области после операции по поводу опухоли прямой кишки. Выполнено грыжесечение с двух сторон с закрытием дефектов в брюшной стенке путем передней протезирующей пластики комбинированными способами.

У 2 пациенток развилось ущемление в ТГ. Одна пациентка оперирована в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, на 4-е сутки после операции появились боли в животе схваткообразного характера. Выполнена обзорная рентгенография живота и начато проведение пробы по Напалкову. При динамическом наблюдении за пациенткой в течение 24 ч отмечено продвижение сернокислого бария до ободочной кишки, но боли в животе сохранялись, и в проекции установки троакара по средней линии живота, над пупком, обнаружено болезненное опухолевидное образование. Больная прооперирована в срочном порядке. По средней линии живота в области троакарного доступа обнаружено пристеночное рихтеровское ущемление тощей кишки без признаков некроза. После рассечения ущемляющего кольца и наблюдения за кишкой выполнено ее вправление в брюшную полость. Операция завершена закрытием дефекта в апоневрозе местными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Представляет клинический интерес ущемленная ТГ в правом подреберье у пациентки М. 47 лет, которая в 2020 г. перенесла рукавную гастропластику лапароскопическим способом по поводу ожирения I степени. После операции масса тела снизилась на 10 кг, но затем полностью восстановилась в течение года. В начале марта 2023 г. пациентка стала отмечать появление боли в правом подреберье, в проекции рубца, где ранее устанавливался порт для выполнения операции. Постепенно боль усиливалась, и в этом месте появилось невправимое опухолевидное образование, болезненное при движении и перемещении из вертикального положения в горизонтальное. Пациентка только через 2 нед самостоятельно обратилась в больницу с указанными жалобами. В срочном порядке выполнено УЗИ, во время которого обнаружена невправимая грыжа с содержимым в грыжевом мешке (по заключению врача) большого сальника и грыжевых вод. Больная в экстренном порядке прооперирована.

Под эндотрахеальным наркозом поперечным разрезом в подреберной области справа длиной 11 см в проекции опухолевидного образования (ущемленной грыжи) рассечены кожа и подкожная клетчатка, из которой до грыжевых ворот выделен грыжевой мешок размером 10×6×8 см. Грыжевые ворота овальной формы, диаметром около 3 см. Ущемляющее кольцо пересечено. При вскрытии грыжевого мешка из него выделились грыжевые воды объемом до 50,0 мл. При ревизии в грыжевом мешке обнаружена ущемленная слепая кишка с червеобразным отростком длиной 13 см с макроскопическими признаками гангренозного воспаления. Брыжейка отростка инфильтрирована. Слепая кишка жизнеспособна. Дополнительно рассечены грыжевые ворота, слепая кишка перемещена в рану. Выполнена аппендэктомия. Брыжейка отростка поэтапно пережата, пересечена, прошита, перевязана. Червеобразный отросток у основания перевязан нитью полигликолид 3.0, удален. Этапы операции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Пациентка М., 47 лет. Диагноз: «ущемленная транстроакарная грыжа». Этапы оперативного вмешательства.

а — вскрытие грыжевого мешка и выведение в рану купола слепой кишки и червеобразного отростка; б — оценка состояния купола слепой кишки; в — мобилизация брыжейки аппендикса.

Культя аппендикса обработана, погружена в кисетный и Z-образный швы нитью полигликолид 3.0. Слепая кишка и дистальный участок подвздошной кишки погружены в брюшную полость. Проведена проверка на гемостаз и наличие инородных тел. Грыжевые ворота ушиты двухрядными швами нитью полигликолид 2.0. Измененная подкожная клетчатка удалена. В подкожной клетчатке установлен сквозной дренаж. Наложены швы на подкожную клетчатку и кожу. Выполнена вакуумная аспирация, наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: «троакарная грыжа в правом подреберье LW1R0 с ущемлением слепой кишки и червеобразного отростка, с развитием флегмонозного воспаления после рукавной резекции желудка лапароскопическим способом по поводу ожирения».

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациентка на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение.

При патоморфологическом исследовании удаленного червеобразного отростка установлено, что в слизистой оболочке определялась слабая лейкоцитарная инфильтрация (рис. 2). В мышечной оболочке стенки червеобразного отростка — рассеянная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов и лейкоцитов (рис. 3) с явлениями васкулита на отдельных участках (рис. 4). На границе мышечной и серозной оболочек определялась преимущественно лимфоцитарная инфильтрация (рис. 5), а на отдельных участках обнаружены расслаивающие кровоизлияния с формированием зон некроза (рис. 6). В резецированных участках большого сальника выявлены многочисленные сливающиеся кровоизлияния (рис. 7), фиброзно-жировая ткань с большим количеством капилляров и сосудов с нарушением кровоснабжения, признаки стаза и сладжа (рис. 8).

Рис. 2. Слизистая оболочка червеобразного отростка с рассеянной лейкоцитарной инфильтрацией.

Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 3. Мышечная оболочка червеобразного отростка с рассеянной лимфолейкоцитарной инфильтрацией.

Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 4. Наружный слой мышечной оболочки червеобразного отростка.

Отек и рассеянная воспалительная инфильтрация из лейкоцитов и лимфоцитов. Стенки сосудов также с воспалительной инфильтрацией. В сосудах нарушение кровоснабжения в виде стаза и сладжа. Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 5. Серозная оболочка червеобразного отростка.

Выраженная лимфоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 6. В зоне ущемления стенки червеобразного отростка видны участки с расслаивающими кровоизлияниями.

Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 7. В сальнике видна жировая ткань с очаговыми сливающимися кровоизлияниями.

Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Рис. 8. Фрагмент сальника. Представлен фиброзно-жировой тканью с расширенными полнокровными сосудами, в которых отмечаются явления застойного полнокровия.

Окраска гематоксилином и эозином. ×10.

Обсуждение

Когда появилась возможность выполнения хирургических операций на органах брюшной полости лапароскопическими способами, казалось, что проблема послеоперационных вентральных грыж близка к решению. Однако практика показала, что после таких операций стали образовываться троакарные грыжи, частота которых прогрессивно увеличивается.

C.-Z. Zhao и L.-B. Liu описали ущемленные грыжи Рихтера [16]. J. Byrne и соавт. представили наблюдение за пациенткой, у которой после лапароскопического ушивания перфоративной язвы на 12-е сутки появилась припухлость в правой подвздошной области в месте стояния троакара. В месте стояния троакара выполнена открытая операция, в ране обнаружены аппендикс и брыжейка без признаков ущемления, воспаления или перфорации [8].

M. Spaliviero и соавт. сообщили о троакарной грыже спигелевого типа, при которой подвздошная кишка через влагалище прямой мышцы живота ущемилась в дефекте поперечной фасции и внутренней косой мышцы, но осталась ниже апоневроза наружной косой мышцы. Авторы указывают, что увеличение размера троакара является основным фактором развития грыжи, при этом 96% грыж возникают в месте введения троакара шириной более 10 мм [17]. О ТГ спигелевого типа писали также E. Leong и соавт. [18].

Согласно классификации грыж Европейского герниологического общества (EHS), пупочные грыжи делятся на малые — до 2 см, средние — 2—4 см и большие — более 4 см, поэтому ТГ по аналогии следует, видимо, относить к грыжам малых и средних размеров [19]. Эти особенности имеют значение в развитии осложнений — подобно тем, с которыми хирурги сталкиваются при пупочных, бедренных и паховых грыжах, но с большим количеством вариантов из-за того, что троакары устанавливают в разных анатомических отделах живота. Исходя из этого, в ТГ могут ущемляться подвижные органы — аппендикс, жировые подвески, маточные трубы, яичники, большой сальник, а пристеночно — участки тонкой, слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Подтверждением этого являются описанные здесь варианты ущемления грыж у больных.

В представленном нами наблюдении в ТГ обнаружены червеобразный отросток, слепая кишка и прядь большого сальника. При этом макроскопические изменения в верхушке червеобразного отростка имели вид гангренозного воспаления, но при микроскопическом исследовании в аппендиксе не выявлены признаки первичного воспаления, которые обычно начинаются со стороны слизистой оболочки. В аппендиксе обнаружены сосудистые нарушения и вторичное воспаление в мышечной и серозной оболочках, что указывает на ущемление органа в грыже. На сосудистый этиопатогенез развития воспаления в аппендиксе указывает и анамнез больной, у которой клинические проявления возникли не сразу, а в течение 14 суток после развития ущемления. Лимфоцитарная инфильтрация со стороны наружного слоя мышечной и серозной оболочек свидетельствует о хроническом процессе воспаления, обусловленного длительным давлением на стенки органа в грыжевом мешке. Лейкоцитарная инфильтрация, обычно характерная для острого процесса, была выражена незначительно, в основном в мышечной и серозной оболочках. Поэтому на основании этих данных можно говорить о первичном нарушении кровообращения в червеобразном отростке с развитием вторичного воспаления.

Заключение

Троакарные грыжи следует относить к грыжам малых размеров, но с высоким риском ущемления в них органов, расположенных в брюшной полости. При смещении в троакарную грыжу аппендикса морфологические изменения могут быть вызваны сдавлением сосудов его брыжейки с постепенным развитием вторичного воспаления и стертой клинической картиной. При обнаружении троакарной грыжи следует придерживаться активной тактики, направленной на ее устранение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белоконев В.И., Антропов И.В., Эттингер А.П., Ларина Т.В., Рыжков Р.С.

Сбор и обработка материала — Белоконев В.И., Антропов И.В., Ларина Т.В., Рыжков Р.С.

Написание текста — Белоконев В.И., Антропов И.В., Эттингер А.П., Ларина Т.В., Рыжков Р.С.

Редактирование — Белоконев В.И., Антропов И.В., Эттингер А.П., Ларина Т.В., Рыжков Р.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Belokonev V.I., Antropov I.V., Oettinger A.P., Larina T.V., Ryzhkov R.S.

Data collection and processing — Belokonev V.I., Antropov I.V., Larina T.V., Ryzhkov R.S.

Text writing — Belokonev V.I., Antropov I.V., Oettinger A.P., Larina T.V., Ryzhkov R.S.

Editing — Belokonev V.I., Antropov I.V., Oettinger A.P., Larina T.V., Ryzhkov R.S.