Роль эндосонографии в диагностике холедохолитиаза у пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям

В настоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) продолжает занимать лидирующие позиции среди ургентных заболеваний органов брюшной полости, проявляя себя по-разному: от бессимптомного течения до жизнеугрожающих состояний. Распространенность данной патологии в популяции с каждым годом растет и составляет от 20 до 40% [1—4]. Основными осложнениями ЖКБ остаются острый калькулезный холецистит (ОКХ) (15—20%) и холедохолитиаз (15—33%), который в 80—85% наблюдений осложняется механической желтухой [2, 3, 5].

На сегодняшний день арсенал методов диагностики холедохолитиаза достаточно широк: ультразвуковое исследование (УЗИ), гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГ) [6]. Среди них трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТА УЗИ) является наиболее доступным и рутинным методом. Чувствительность данного метода в диагностике заболеваний желчевыводящих протоков составляет 75—80%. При этом, по мнению ряда авторов, в ходе ультразвукового обследования ретродуоденальная и интрапанкреатическая части общего желчного протока доступны осмотру лишь в 10—15% [7, 8].

На сегодняшний день ЭРХГ является «золотым стандартом» в диагностике и одномоментном лечении обтурации желчевыводящих путей. При механической желтухе частота совпадения результатов рентгенологических методов диагностики с операционными данными и заключительным диагнозом составляет 85% [9—11]. Однако транспапиллярные методики сопровождаются тяжелыми послеоперационными осложнениями — это постманипуляционный панкреатит (3—5%), кровотечение при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (2%), холангит (1%), летальность при которых составляет 0,4% [12].

ГБСГ и МРТ также являются достаточно информативными методами в диагностике холедохолитиаза, чувствительность ГБСГ составила 97%, а МРТ — 88,9% [13].

Небольшие размеры конкрементов, их локализация в интрапанкреатической и ретродуоденальной частях общего желчного протока значительно снижают информативность всех описанных выше методов диагностики, что обусловливает необходимость дополнительного изучения данной проблемы.

Цель исследования — оценить диагностическую ценность эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в выявлении холедохолитиаза у пациентов с ЖКБ.

За период с августа 2020 г. по июнь 2021 г. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» поступили 890 человек с диагнозом «ЖКБ: калькулезный холецистит», из них 115 человек с механической желтухой, вызванной наличием конкрементов в желчных протоках. У 46 (40,0%) пациентов установлены расхождения между клинико-лабораторными и инструментальными данными, т.е. при изменениях в лабораторных показателях и клинической картине, характерной для холедохолитиаза (желтушность кожных покровов, повышенный уровень билирубина), на основании данных инструментальных методов диагностики не удавалось достоверно подтвердить его наличие, и, наоборот, на фоне нормальных клинико-лабораторных показателей результаты инструментальных методов обследования не позволяли исключить холедохолитиаз. Данные расхождения послужили показанием к включению пациентов в исследуемую группу (группа «A»). Мужчин было 15 (32,6%), женщин — 31 (67,4%). Средний возраст 56,5±1,2 года.

Группа «A» разделена на две подгруппы: в первую входили пациенты, у которых при первичном ТА УЗИ не подтверждено наличие конкрементов в желчных протоках, однако по лабораторным данным и данным ГБСГ отмечено частичное замедление или полный «блок» продвижения радиофармпрепарата (РФП) по просвету общего желчного протока, что не позволяло исключить холедохолитиаз (n=32). Во вторую подгруппу включены больные, у которых при выполнении ТА УЗИ диагностированы конкременты в желчевыводящих протоках, однако отмечалось своевременное поступление РФП в просвет двенадцатиперстной кишки, и лабораторные показатели были в пределах нормы (n=14). Всем этим пациентам выполнена ЭУС.

Диагностический алгоритм для пациентов группы «A» включал в себя сбор жалоб, лабораторные (уровень общего билирубина в крови) и инструментальные (ТА УЗИ, ГБСГ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и ЭУС) методы обследования.

Для оценки гипербилирубинемии применяли классификацию В.Д. Федорова и соавт. (2000), согласно которой легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней — от 101 до 200 мкмоль/л, тяжелой — >201 мкмоль/л (классификация приведена в статье Е.А. Вороновой и Р.А. Пахомовой [14]).

При выполнении ГБСГ оценивали время полувыведения РФП из печени (≤35 мин), общего желчного протока (≤50 мин) и время его поступления в двенадцатиперстную кишку (≤40 мин).

При выполнении ТА УЗИ органов брюшной полости определяли наличие или отсутствие конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, их размеры, признаки билиарной гипертензии (расширение общего желчного протока >10 мм, долевых протоков >6 мм).

При диагностической ЭГДС оценивали проходимость пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие деформации и состояние слизистой оболочки. Детальному осмотру подвергался большой сосочек двенадцатиперстной кишки: его размеры, форма, наличие или отсутствие желчи в просвете кишки, а также визуально оценивалась продольная складка.

Показания к ЭУС в группе «A»: расхождение клинико-лабораторных и инструментальных данных у пациентов с подозрением на холедохолитиаз. Исследование проводили с помощью конвексного (линейного) эхоэндоскопа GF TYPE UCT140-AL5 («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) и ультразвукового модуля EU-ME1 («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) в положении пациента на левом боку под местной анестезией (орошение слизистой оболочки ротовой полости 10% спрей-аэрозолем лидокаина).

Методика выполнения ЭУС: в первую очередь сканировали внутрипеченочную билиарную сеть и область ворот печени, далее — желчный пузырь и пузырный проток. После этого из просвета двенадцатиперстной кишки проводили осмотр внепеченочных желчных путей на всем протяжении до области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом оценивали диаметр протоков (для выявления признаков дилатации и билиарной гипертензии) и их содержимое (сладж, конкременты).

При подозрении на холедохолитиаз пациентам выполняли ЭРХГ в срочном порядке (в течение 2 сут с момента обнаружения), во время которой при выявлении конкрементов проводили папиллосфинктеротомию с последующей литоэкстракцией с помощью корзины Дормиа.

У всех больных при биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия: у 38 (82,6%) — легкой степени тяжести, у 8 (17,4%) — средней. ГБСГ выполнена у 25 (54,3%) из 46 пациентов, у 21 (47,5%) — ее не проводили из-за боязни пациентов введения внутрь РФП или индивидуальной непереносимости. В 6 (24,0%) случаях поступление РФП в просвет тонкой кишки не определялось, что соответствовало частичному или полному «блоку» желчевыведения. У 14 (56,0%) пациентов отмечено очаговое или диффузное замедление продвижения РФП по просвету общего желчного протока при своевременном поступлении в просвет кишки, у 2 (8,0%) — очаговое замедление в дистальном отделе общего желчного протока, однако при введении спазмолитического препарата пассаж полностью восстановлен, а у 3 (12,0%) пациентов отсутствовало замедление пассажа РФП, поступление желчи в кишку своевременное.

При ЭУС выявлены конкременты у 21 (65,6%) из 32 пациентов первой подгруппы, что кардинально повлияло на дальнейшую тактику. Во всех случаях конкременты располагались в интрапанкреатической части общего желчного протока (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая картина конкремента интрапанкреатической части общего желчного протока.

Холедохолитиаз подтвердился при ЭУС только у 7 (50%) из 14 пациентов второй подгруппы. Это позволило избежать выполнения необоснованной ЭРХГ.

Таким образом, у 28 (60,9%) пациентов группы «A» выявлены расхождения с результатами ТА УЗИ, что повлияло на дальнейшую тактику лечения. Окончательный диагноз при помощи ЭУС удалось установить у 100% пациентов. Всем пациентам, у которых после ЭУС выявлен или подтвержден диагноз холедохолитиаза, в срочном порядке (в течение 2 сут с момента обнаружения), по мере предоставления рентгеноперационной выполнена ЭРХГ, при которой подтвердилось наличие конкрементов. Все камни удалены путем литоэкстракции с помощью корзины Дормиа. Послеоперационный период у данных пациентов протекал без осложнений.

Для удобства результаты сравнительного анализа данных инструментальных методов диагностики представлены в таблице. Исходя из полученных данных, чувствительность и специфичность диагностических методов представлены на рис. 2.

Сравнительный анализ данных инструментальных методов диагностики холедохолитиаза

Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; ЭРХГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Рис. 2. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики.

УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; ЭРХГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Таким образом, сравнительный анализ диагностических методов исследования выявил высокую чувствительность и специфичность ЭРХГ и ЭУС, которые составили 100%.

В настоящее время ЭУС занимает лидирующие позиции среди других методов диагностики холедохолитиаза. По нашим данным, ее чувствительность и специфичность достигают 100%, что соответствует данным других отечественных и зарубежных клиник. Роль ЭУС особенно велика при локализации конкрементов в труднодоступной для выявления с помощью ТА УЗИ интрапанкреатической части общего желчного протока.

Следует отметить, что наряду с ЭУС транспапиллярные рентгенологические методы обладают столь же высокой чувствительностью и специфичностью. Однако высокий риск развития послеоперационных осложнений (постманипуляционный панкреатит, кровотечение, ретродуоденальная перфорация) после ретроградных вмешательств объясняет необходимость их применения только в случаях уже выявленного холедохолитиаза и показаний к папиллосфинктеротомии с последующей литоэкстракцией.

Эндоскопическая ультрасонография является наиболее информативным и безопасным методом диагностики, который позволяет в более короткие сроки выявить холедохолитиаз у пациентов с расхождением клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, что в свою очередь позволит более оперативно определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.