Введение
Операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) — одна из самых распространенных [1]. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи встречаются все чаще и представляют собой достаточно сложную хирургическую проблему [2]. Повторные лапаротомии и раневые осложнения являются причиной таких грыж в 18,1% случаев, а при экстренных операциях — в 58,7% [3, 4].
По современной классификации грыж, предложенной Европейским обществом герниологов (EHS), большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи соответствуют W3 [5]. Признаки гигантской грыжи при компьютерной томографии (КТ) характеризуются термином «потеря домена» передней брюшной стенки. Определение «потеря домена», принятое в 2019 г. группой авторов, в переводе звучит так: «Настолько большая вентральная грыжа, что простая первичная пластика невозможна без дополнительных реконструктивных техник (сепарационных пластик) или не может быть выполнена без значительного риска развития осложнений из-за повышенного уровня внутрибрюшного давления» [6].
Ранее предпринимались определенные попытки систематизировать подход для прогнозирования повышения уровня абдоминального давления и планирования хирургической интраоперационной тактики. E.Y. Tanaka и соавт. предложили формулу, основанную на соотношении объема грыжевого мешка и объема брюшной полости; если полученный показатель превышает 25%, то это говорит о потере домена [7]. M.W. Love и соавт. также использовали данные КТ в качестве основного инструмента, определяя отношение ширины прямых мышц живота к ширине грыжевого дефекта [8]. Авторы подтверждают пользу такого подхода и находят метод весьма точным для прогнозирования сепарационных пластик, однако с функциональной точки зрения метод не учитывает длину широких мышц живота, что не может говорить ни о физическом отношении эллипса, ни о биомеханическом значении брюшной стенки.
На сегодняшний день предпочтительной является методика закрытия грыжевых ворот — операция Rives—Stoppa с установкой сетчатого импланта в позиции Sublay [9, 10]. Методика позволяет выполнять пластику грыжевых ворот размером до 10 см, при этом отмечены раневые осложнения в 11% и рецидив в 3,6% случаев [11]. Сепарационные техники позволяют закрывать большие грыжевые дефекты, избегая критического повышения уровня внутрибрюшного давления [12, 13]. Иногда с этой целью вынужденно удаляют внутренние органы [14]. Наиболее тяжелым осложнением, связанным с трудностями закрытия грыжевых ворот, является развитие компартмент-синдрома [15]. У 92% больных, перенесших герниопластику по поводу ПОВГ, развивается компартмент-синдром (I степени и выше) [16], а у 68% он является причиной летального исхода [17]. Кроме механического уменьшения объема брюшной полости важную роль в формировании компартмент-синдрома играет развивающаяся после образования апоневротического дефекта спастическая реакция широких мышц живота, которая может переходить в мышечную контрактуру [18, 19].
Решение данной проблемы — временный химический паралич, вызываемый ботулиническим токсином типа A (БТА). Аналогичный метод с успехом используется для уменьшения и даже ликвидации спазма мышц шеи [20, 21]. Лечебный эффект объясняется холинолитическим действием БТА, который достигает максимума через 2 недели и постепенно снижается через 2,5 мес после введения [22]. В пластической хирургии и косметологии этот метод также применяется с положительным эффектом. [23]. Безопасные дозы и сроки введения препарата определены ранее, и позднее подобную методику стали использовать в герниологии в первых сериях больных с ПОВГ [4, 24, 25]. В исследованиях есть указания о безопасных дозах БТА от 200 ЕД до 500 ЕД. Оптимальные сроки введения — от 1 до 6 недель перед запланированной операцией [26, 27].
Главный вопрос, который остается открытым — это точки инъекций БТА у больных с ПОВГ. Топографо-анатомически обоснованные точки инъекций на передней брюшной стенке в настоящий момент не имеют четкого определения и локализации. Кроме того, не определены длительность и выраженность релаксирующего эффекта [28]. Авторы сообщают о значительном удлинении широких мышц живота от их изначального размера, это можно было бы считать субъективным мнением исследователей, однако данные КТ подтверждают удлинение мышц до 50% [24, 25, 28]. Для широкого распространения метода необходимы дальнейшие исследования с решением ряда остающихся вопросов. Описаны определенные побочные эффекты действия БТА: дисфагия, мышечная слабость, аллергические реакции, гриппоподобные синдромы, аритмия, инфаркт миокарда и летальные исходы [29]. Вместе с тем, по данным авторов, указанные осложнения встречаются не столь часто. Отмечены местные нежелательные явления, такие как эритема, отек, боль в месте инъекции [30]. Встречались указания на отсутствие эффекта от применения БТА [31].
Цель исследования — оценить релаксирующее действие БТА на широкие мышцы живота, безопасность введения БТА у больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), выполнить топографо-анатомическое и антропометрическое обоснование эффективных точек для введения БТА.
Материал и методы
В период с 2017 по 2020 г. нами на базе Университетских клиник ФГБУЗ «Клиническая больница №85 Федерального медико-биологического агентства», ГБУЗ МО «Видновская районная клиническая больница» с применением БТА произведена операция герниопластики 5 больным (n=5): мужчин — 4, женщин — 1. Возраст пациентов составил от 47 лет до 71 года, средний возраст — 55,2±9,3 года.
Разрешение на исследование получено от этического комитета ФГАОУ ВО «РУДН» в соответствии со стандартным протоколом исследований. Краткие характеристики пациентов представлены в табл. 1. Давность заболевания составила от 6 до 192 мес. Среднее время от начала заболевания до обращения в среднем — 78±69,7 мес. Причины возникновения ПОВГ у данной группы пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Пациент | Возраст, лет | Пол | ИМТ | Характеристика грыжи | Срок от возникновения грыжи, мес | ||
| локализация по средней линии | ширина грыжевых ворот | количество рецидивов | |||||
| 1 | 55 | Ж | 41 | M1, 2, 3, 4, 5 | W3 | R0 | 60 |
| 2 | 50 | М | 37,1 | М1, 2, 3, 4, 5 | W3 | R1 | 48 |
| 3 | 53 | М | 34 | M1, 2, 3, 4, 5 | W3 | R0 | 84 |
| 4 | 47 | М | 33 | M1, 2, 3, 4, 5 | W3 | R0 | 192 |
| 5 | 71 | М | 24 | M1, 2, 3, 4, 5 | W3 | R0 | 6 |
| Среднее значение (M±m) | 55,2±9,3 | — | 33,8±6,3 | — | — | — | 78±69,7 |
Примечание. М — мужчина, Ж — женщина; ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 2. Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж
| Пациент | Причина возникновения грыжи | Срок от операции до обращения по поводу грыжи, мес |
| 1 | Операция Гартмана по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки | 74 |
| 2 | Герниопластика Sublay—Bridge по поводу пупочной грыжи W2 с диастазом прямых мышц живота | 52 |
| 3 | Множественные лапаротомии по поводу острого панкреатита с исходом в панкреонекроз | 87 |
| 4 | Ушивание множественных разрывов тонкой и толстой кишки. Множественные санационные релапаротомии по поводу политравмы | 194 |
| 5 | Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки. Санационная релапаротомия по поводу травматического разрыва двенадцатиперстной кишки | 9 |
Обследование до операции включало общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, серологические анализы на ВИЧ, гепатиты B, C, сифилис, рентгенографию грудной клетки, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ЭКГ, ЭХО-КГ, КТ органов брюшной полости без контрастного усиления и функцию внешнего дыхания; результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты предоперационного обследования пациентов
| Пациент | О.А.К. | Б.А.К. | КГГ | Ф.В.Д. | ЭКГ | КТ ОБП | ЭХО-КГ |
| 1 | + | + | + | + | + | + | — |
| 2 | + | + | + | + | + | + | — |
| 3 | + | + | + | + | + | + | — |
| 4 | + | + | + | + | + | + | — |
| 5 | + | + | + | + | + | + | + |
| Всего, % | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 20 |
Примечание. О.А.К. — общий анализ крови; Б.А.К. — биохимический анализ крови; КГГ — коагулограмма; Ф.В.Д. — функция внешнего дыхания; КТ ОБП — компьютерная томография органов брюшной полости; ЭХО-КГ — эхокардиография.
Особенно тщательно измеряли максимальное расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. Этот параметр, по нашему мнению, является определяющим для использования предоперационного введения БТА. Данные представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты предоперационного введения ботулинического токсина типа A пациентам исследуемой группы
| Пациент | Возраст, лет | Пол | Ширина дефекта до введения БТА, см | Ширина дефекта после введения БТА, см | Операция | Осложнение | Период наблюдения, мес |
| 1 | 55 | Ж | 23 | 20,1 | БТА+RS | — | 36 |
| 2 | 50 | М | 12,6 | 11,4 | БТА+RS | — | 24 |
| 3 | 53 | М | 16,5 | 13,7 | БТА+RS | — | 14 |
| 4 | 47 | М | 18,3 | 15,9 | БТА+RS | Серома | 12 |
| 5 | 71 | М | 14 | 12,8 | БТА+RS+ACS | Гематома | 12 |
Примечание. М — мужской пол; Ж — женский пол; БТА — предоперационное введение ботулинического токсина типа A; RS — операция Rives—Stoppa (ретромускулярная пластика с установкой импланта в позицию Sublay); ACS — Anterior components separation (передняя сепарация компонентов брюшной стенки).
Описание методики введения БТА под ультразвуковым контролем
Нами разработана методика введения БТА под ультразвуковым контролем исходя из эффективности таргетного введения.
Для определения точек введения учитывали антропометрические данные пациента, а также установленную по данным КТ максимальную ширину грыжевого дефекта.
Нами выведена формула относительной длины окружности (ОДО) передней брюшной стенки L2×100/L1, где L1 — длина окружности передней брюшной стенки на уровне пупка от левой до правой среднеподмышечной линии, L2 — расстояние на уровне пупка между медиальными краями прямых мышц живота.
По нашим наблюдениям, при ОДО менее 30% можно не применять сепарационную пластику, при ОДО более 30% необходимо планировать сепарационную пластику. Эти положения получили подтверждение в нашей серии, когда больной с ОДО=41,4% оперирован с применением передней сепарации (рис. 1). Результат и ход операции подтвердили целесообразность использования данного антропометрического показателя при хирургическом вмешательстве. Результаты расчета ОДО у обследованных пациентов представлены в табл. 5.
Рис. 1. Компьютерная томограмма пациента 5 до операции, до введения ботулинического токсина типа A. Максимальная ширина апоневротического дефекта 14 см.
Таблица 5. Характеристика пациентов с определением размеров передней брюшной стенки и количество введенного ботулинического токсина типа A в наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота
| Пациент | Доза БТА, ЕД | Ширина апоневротического дефекта после введения БТА перед операцией, см | ОДО,% |
| 1 | 300 | 20,1 | 28,9 |
| 2 | 300 | 11,4 | 25,7 |
| 3 | 300 | 13,7 | 27,5 |
| 4 | 300 | 15,9 | 26,1 |
| 5 | 300 | 12,8 | 41,4 |
Примечание. БТА — ботулинический токсин типа A; ЕД — единицы; ОДО — относительная длина окружности передней брюшной стенки.
Расчеты с применением предложенной нами формулы позволяют предположить, насколько вероятно повышение уровня внутрибрюшного давления у пациента в послеоперационном периоде.
Всем больным единообразно выполняли инъекции БТА в наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота. Положение пациента — горизонтальное, лежа на спине. На первом этапе проводили ультразвуковое исследование передней брюшной стенки с определением границ грыжевого мешка и основных мышц: прямых, наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц.
На втором этапе делали маркировку точек введения: точки располагали равноудаленно по передней подмышечной, средней подмышечной и задней подмышечной линиям. Количество точек зависело от антропометрических данных больного (рис. 2).
Рис. 2. Предварительная маркировка точек введения ботулинического токсина типа A.
У данного пациента — по 10 точек с каждой стороны. Фотография предоставлена автором М.Ю. Подольским.
На третьем этапе обрабатывали брюшную стенку спиртовым раствором. В ранее намеченные точки под ультразвуковым контролем производили установку иглы в поперечную мышцу живота и послойно осуществляли введение раствора БТА (рис. 3) [32]. Вводили БТА в суммарной разовой дозе 300 ЕД в 10—22 точки в зависимости от анатомо-топографических и антропометрических данных пациента.
Рис. 3. Схематичная техника послойного введения ботулинического токсина типа A в наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота под ультразвуковым контролем [32].
В соответствии со сроком полной релаксации боковых мышц живота целесообразно планировать операцию через 6 недель после введения БТА.
Метод герниопластики
Всем пациентам выполнена классическая ретромускулярная герниопластика с использованием сетчатого имплантата, для которого не требуется фиксация Adhesix Bard. У одного больного оказалось недостаточно химической денервации, дополнительно выполнена передняя сепарация компонентов передней брюшной стенки. Данные приведены в табл. 6.
Таблица 6. Компьютерно-томографические признаки воздействия ботулинического токсина типа А на мышцы передней брюшной стенки за счет уменьшения ширины апоневротического дефекта
| Пациент | Ширина дефекта до введения БТА, см | Ширина дефекта после введения БТА, см | Операция |
| 1 | 23 | 20,1 | RS |
| 2 | 12,6 | 11,4 | RS |
| 3 | 16,5 | 13,7 | RS |
| 4 | 18,3 | 15,9 | RS |
| 5 | 14 | 12,8 | RS+ACS |
Примечание. RS — операция Rives—Stoppa (ретромускулярная пластика с установкой импланта в позицию Sublay); ACS — Anterior components separation (передняя сепарация компонентов брюшной стенки).
Еще у одного больного после введения БТА степень удлинения мышц оказалась недостаточной.
В соответствии с прогнозированием по антропометрическим данным (ОДО=41,4%) у одного больного операция Rives—Stoppa дополнена передней сепарацией компонентов по Ramirez.
Измерение уровня внутрибрюшного давления производили во время операции и в раннем послеоперационном периоде рутинным методом с помощью катетера Фоллея и физиологического раствора, введенного в мочевой пузырь. С целью дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде пациентам устанавливали эпидуральную помпу.
Результаты
В процессе операций у всех пациентов отмечена податливость боковых мышц живота при сведении апоневротического дефекта, что позволило у 5 пациентов закрыть дефект без повышения уровня внутрибрюшного давления и применить переднюю сепарацию компонентов в одном случае.
Во время проведения операции при закрытии апоневротического дефекта уровень внутрибрюшного давления не превышал 15 мм рт.ст. При измерении в раннем послеоперационном периоде данный показатель не повышался, что указывало на отсутствие объективных признаков компартмент-синдрома.
Ни одному больному не потребовалось проведение искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде.
Всем больным выполнено детальное исследование системы кровообращения с особенным вниманием к возможным косвенным признакам недостаточности кровообращения вследствие нарушения циркуляции в органах брюшной полости. При этом ни у одного больного не было субъективных жалоб такого рода, а также отклонений в показателях ЭКГ, лабораторных данных и уровне сатурации крови, которая находилась в пределах 97—99%. В дополнительной кислородной поддержке пациенты не нуждались.
Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде для адекватного обезболивания вводили наркотические анальгетики.
В исследуемой группе больных летальные исходы не зарегистрированы. У двух больных отмечены нетяжелые осложнения в области операционных ран. У одного больного в подкожной жировой клетчатке в послеоперационном периоде на 3-и сутки образовалась гематома, которая не имела четкой полости, а заключалась в имбибиции ткани на площади 5 см2. У другого больного через 6 мес выявлена клинически значимая серома в зоне послеоперационного рубца. Осложнение устранено тремя пункциями под ультразвуковым контролем с эвакуацией при первой пункции 110 мл светлой серозной жидкости, при последующих 40 и 15 мл соответственно.
У остальных больных на всем протяжении наблюдения осложнения не отмечены.
Перечисленные осложнения не влияли на общее самочувствие больных и не имели хирургических последствий. Кроме того, данные образования располагались на значительном расстоянии от точек инъекций БТА и являлись, вероятнее всего, последствиями рассечения тканей.
Все больные обследованы через 1, 3, 6, 12 мес, контрольная КТ выполнена через 6 и 12 мес. На контрольных КТ признаки рецидива не отмечены (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма пациента 5 через 12 мес после операции.
Обсуждение
Проведя исследование, мы получили ряд результатов, имеющих, видимо, определяющее значение для дальнейшего развития методики предотвращения нежелательных последствий повышения уровня внутрибрюшного давления, известного как компартмент-синдром.
В частности, апробированы анатомо-топографические и антропометрические параметры передней брюшной стенки и строения тела в качестве объективных предпосылок к развитию компартмент-синдрома в послеоперационном периоде после выполнения операций по поводу больших послеоперационных грыж.
Подобные попытки делались и другими авторами [8, 10], однако в приведенных работах для прогнозирования возможности повышения уровня внутрибрюшного давления и, соответственно, использования для их предотвращения сепарационных техник авторы не применяли комплексный подход с учетом антропометрических данных. Предложенные нами вычисления являются более точным и предпочтительным методом, так как полностью соответствуют топографо-анатомическим и антропометрическим принципам.
При использовании предложенного метода следует задуматься о выполнении большего количества вмешательств, поскольку предполагается разработка клинических рекомендаций.
Использование КТ не является более новым и используется в плане предоперационного обследования многими авторами [11, 12]. Однако следует подчеркнуть, что при использовании КТ должен быть акцент на обязательное измерение максимальной ширины грыжевых ворот и применение одной из формул для прогноза повышения уровня внутрибрюшного давления. В работе M.W. Love и соавт., которые также используют похожую модель, подтверждены обозначенные нами положения [8].
Предложенная методика измерения не является недоступной для широкого круга хирургов-герниологов, поскольку используется в том числе и в экстренных ситуациях. Внимания заслуживает перспектива использования топографо-анатомических и антропометрических данных с целью прогноза достаточности использования БТА для ненатяжного закрытия апоневротического дефекта в рассматриваемых ситуациях. Целесообразным является точное определение необходимости выполнения сепарационных техник в каждом конкретном случае. Бесспорно, что в каждом случае и у каждого больного все реакции на вмешательства, включая инъекции БТА, носят сугубо индивидуальный характер, что делает диагностику и прогнозирование результата в процессе и после оперативного вмешательства особенно важными и необходимыми. Степень удлинения мышц после инъекций БТА была достаточной для закрытия брюшной полости без последующих осложнений у 4 из 5 пациентов, что указывает на возможность применения БТА в качестве своеобразной альтернативы сепарационной пластики. В этом наши данные совпадают с результатами ряда авторов [7, 24, 25].
Первый опыт убеждает в безопасности и эффективности использования БТА. Кроме того, можно однозначно сделать вывод о перспективности дальнейшего набора материала с целью составления алгоритма, подкрепленного собственным опытом и опытом специалистов всего мира, для прогнозирования и предотвращения компартмент-синдрома.
Заключение
Ботулинический токсин типа A является безопасным и обоснованным с позиции механизма действия препаратом, который с определенным положительным эффектом (расслабление и удлинение мышц брюшной стенки) может служить альтернативой сепарации компонентов. Введение ботулинического токсина типа A предотвращает повышение уровня внутрибрюшного давления и развитие адбоминального компартмент-синдрома.
Количество точек введения зависит от топографо-анатомических и антропометрических особенностей больного и варьирует от 10 до 22. Суммарная разовая доза препарата составляет 300 ЕД.
Топографо-анатомический показатель для правильного и эффективного расслабления мышц можно определить на основании расчета соотношения максимальной ширины апоневротического дефекта к размерам передней брюшной стенки, он является достаточно точным предиктором необходимости проведения сепарационной пластики. Такой подход является надежным способом прогнозирования достаточного удлинения мышц при применении ботулинического токсина типа A. Методологически безопасный и эффективный оптимальный срок введения ботулинического токсина типа A — 6 недель до предполагаемого хирургического вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.