Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — частая патология, с которой сталкиваются врачи многопрофильных стационаров, в том числе врачи-эндоскописты. Частота кровотечений варьирует от 61 до 172 на 100 тыс. населения, по данным нескольких исследований [1—4]. Смертность от желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) достигает 2—10% [2]. ЖКК способно резко ухудшить состояние пациента, имеющего другую патологию, и представляет особую опасность для пациента, находящегося на лечении в условиях реанимационного отделения [5, 6]. Хирургическое лечение показано в случае неэффективности эндоскопического гемостаза и может значительно повлиять на дальнейший прогноз для больного, так как сохраняются высокие цифры летальности (от 4 до 15%) и послеоперационных осложнений [7, 8].

Роль эндоскопической службы заключается не только в диагностике кровотечения и определении источника, но и в выполнении широкого спектра гемостатических мероприятий [9, 10]. К методам современного гемостаза относятся: механические (наложение гемостатических клипс, лигирование); аппликация топических гемостатиков; термические (электрокоагуляция, термокаутеризация, фотокоагуляция, лазерная и аргоноплазменная коагуляция); инъекционные (инъекция этанола, склерозантов), а также комбинация различных методов. Инъекция раствора адреналина не рассматривается как самостоятельный метод гемостаза в настоящее время, но может быть применена как способ уменьшить интенсивность кровотечения и улучшить визуализацию его источника [11].

Наиболее частыми источниками кровотечения из верхних отделов ЖКТ, по данным литературы, являются: язва желудка (11—24%), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) (17—37%), эрозивные дефекты пищевода, желудка, ДПК (1—47%), злокачественные новообразования (2—4%) и другие причины (2—7%). Затруднения в визуализации и обнаружении источника возникают в 7—25% случаев [12, 13].

Одним из факторов, ограничивающих широкое применение современных методов эндоскопического гемостаза, является отсутствие круглосуточной эндоскопической службы в учреждениях. Помимо этого, уровень владения методиками гемостаза значительно различается между специалистами [14]. Многие эндоскопические отделения технически ограниченны в спектре эндоскопических методов, доступных к использованию. Имеются лишь единичные сообщения об уровне оснащенности эндоскопами медицинских учреждений на территории Российской Федерации, а по данным ООО «Хэдвэй Компани» (Россия), 64,5% эндоскопов находятся в эксплуатации более семи лет [15].

Цель исследования — обосновать необходимость круглосуточной, оснащенной современным оборудованием эндоскопической службы в стационаре, оказывающем плановую медицинскую помощь.

Задачи исследования: определение наиболее частых источников кровотечения; определение методов, используемых при проведении эндоскопического гемостаза; анализ результатов эндоскопического гемостаза.

Материал и методы

В исследование включено 97 пациентов, которым проведен эндоскопический гемостаз по поводу неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В исследование не входили пациенты с синдромом Мэллори—Вейса, так как в подавляющем большинстве случаев либо проведение гемостатических мероприятий не требовалось, либо использовался инфильтративный гемостаз раствором адреналина с высокой эффективностью. Кроме того, исключались пациенты, у которых кровотечение возникло после проведения эндоскопических манипуляций. В ходе исследования нами проанализированы пол, возраст пациентов, источники кровотечения, методы эндоскопического гемостаза, его эффективность, общая смертность, смертность от кровотечения, количество прооперированных больных.

С января 2016 г. по апрель 2019 г. выполнено 104 процедуры эндоскопического гемостаза, средний возраст пациентов составил 59,6 года, 63 (64,9%) из них — мужчины, 34 (35,1%) — женщины. Все пациенты страдали сопутствующими заболеваниями, имели травматические повреждения, в том числе осложненные органной дисфункцией. Источники кровотечения, частота рецидивов, а также исходы представлены в таблице.

Таблица. Характеристика источников желудочно-кишечного кровотечения, методов эндоскопического гемостаза, результатов лечения

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Тактика лечебных и диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на ЖКК определялась в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов [16]. На этапе поступления в приемный покой пациента с подозрением на ЖКК назначалось болюсное введение ингибиторов протонного насоса (ИПН) 80 мг и метоклопрамид в дозе 2 мл внутривенно болюсно. На основе рекомендаций в клинике разработан и внедрен в практику стандарт «Порядок оказания медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении», который представлен на рис. 1. Формулирование диагноза, принятие решения о необходимости эндоскопического гемостаза, определение показаний к хирургическому вмешательству выполнялись согласно принятому в учреждении стандарту. Выбор метода гемостаза зависел от источника кровотечения и определялся врачом-эндоскопистом индивидуально для каждого пациента.

Рис. 1. Квалиграмма оказания медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении, принятая в КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Наша клиника располагает следующими возможностями для эндоскопического гемостаза: термические методы («коаграспер», аргоноплазменная коагуляция (АПК), механический гемостаз (гемостатические клипсы), аппликация топических гемостатиков (EndoClot Plus Inc., США), а также комбинированный гемостаз. Инъекционный гемостаз самостоятельно не использовался, но мог предшествовать другим гемостатическим мероприятиям. Склерозанты в нашей клинике не применяются из-за риска побочных эффектов [17]. Эндоскопическое исследование и гемостатические манипуляции осуществлялись на видеоэндоскопическом оборудовании Karl Storz (Германия) и Olympus (Япония). После выполнения гемостаза оформляли протокол эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ и затем протокол эндоскопического гемостаза. После успешного эндоскопического гемостаза всем пациентам назначали ИПН 8 мг в час в течение 72 часов с последующим переводом на лекарственные формы ИПН для приема внутрь. Осуществлялось круглосуточное наблюдение данной группы пациентов хирургами.

Анализ полученных данных выполнен с применением методов описательной статистики.

Результаты

Наиболее частым источником кровотечения являлись язвенные поражения желудка (38%) и ДПК (20,6%), реже всего — ангиоэктазии (3,1%). Язва Дьелафуа как источник кровотечения в нашей практике встречалась в 5,1% случаев. Эффективность первичного гемостаза составила 77,3%.

При наличии язвенного дефекта, осложненного кровотечением (по классификации Forrest IA) (n=12), с одинаковой частотой использовались механический гемостаз и термический. При дефекте, осложненном кровотечением (по классификации Forrest IB) (n=44), чаще применяли термический гемостаз (52,3%). Механический гемостаз использовали в 66,6% случаев при остановившемся кровотечении (по классификации Forrest IIA и IIB).

При язвенных дефектах ДПК наиболее часто с целью гемостаза использовали АПК, так как позиционирование клипсы и ее раскрытие затруднено в связи с топическим расположением язвенного дефекта, отеком и деформацией стенки кишки. При кровотечении из опухолевой ткани наибольшую эффективность продемонстрировало использование АПК, а также аппликация полисахаридной смеси. Связано это с диапедезным характером кровотечения, чаще со всей поверхности поражения, поэтому необходимо средство гемостаза, которое может быть распределено по поверхности. Топические гемостатики применяли в случае кровотечения слабой интенсивности из опухоли, а также в том случае, когда кровоточащая поверхность имела большую площадь и применение других методов было неэффективно или невозможно [18, 19]. При эрозивных поражениях различной этиологии наиболее используемыми методами гемостаза были АПК и аппликация полисахаридной смеси. Варианты источников кровотечения, варианты выполнения эндоскопического гемостаза и результаты представлены на рис. 2, 3.

Рис. 2. Источники кровотечения, варианты выполненного эндоскопического гемостаза, эндофото.

а, б — эрозия пищевода до и после гемостаза АПК; в, г — язва Дьелафуа до и после установки металлической клипсы; д, е — язва двенадцатиперстной кишки до и после коагуляции; ж, з — эрозия пищевода до и после аппликации полисахаридной смеси.

Рис. 3. Фотографии, демонстрирующие использование различных методов гемостаза при активном кровотечении.

а — язва пищевода, гемостаз при помощи аргоноплазменной коагуляции; б — язва желудка, гемостаз при помощи металлической клипсы; в — эрозии пищевода, гемостаз с применением аппликации полисахаридной смеси.

Рецидивы кровотечения чаще наблюдались при язвенной болезни желудка и ДПК после проведения гемостаза при кровотечении по классификации Forrest IB (29,7%), связать с какими-либо определенными причинами данную ситуацию нам не удалось. По данным литературы, рецидив кровотечения возникает у 24% пациентов высокого риска [17, 20]. Хирургическое вмешательство при язве желудка потребовалось 27% пациентов, а при язве ДПК — 20%. Общая летальность составила 36,1% от общего количества наблюдаемых пациентов, при этом 43,4% пациентов находились на лечении в отделении анестезиологии и реанимации. Летальность от геморрагического шока составила 5,7%, что соответствует мировым данным [17]. Непосредственными причинами смерти были полиорганная недостаточность (36,6%), сепсис (26,7%), отек головного мозга (16,7%), прогрессирование основного заболевания (10%), тромбоэмболия легочной артерии (6,6%), легочное кровотечение (3,3%). Нет сомнений в том, что кровотечение значительно ухудшает прогноз исхода заболевания у всех пациентов, особенно находящихся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации.

Обсуждение

В нашем исследовании наиболее частыми источниками кровотечения были язвенные поражения желудка и ДПК (58,6%), что соответствует общемировой статистике [12, 13]. Частота кровотечений из различных источников, а также смертность при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ соответствовали данным литературы [1, 2].

Летальность после хирургического вмешательства достигает 50% [21], в нашем исследовании данный показатель значительно меньше и составляет 5,1%. Рецидив кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза возникал в 22,7% случаев. Небольшие цифры могут быть объяснены тем, что в стационаре постоянно находится дежурный хирург и оперативные вмешательства при необходимости проводятся безотлагательно.

Тем не менее уровень летальности пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, почти в 3 раза выше в том случае, если развивается желудочно-кишечное кровотечение. При ведении данной группы пациентов должна быть настороженность в плане развития подобного рода осложнений, необходимо проведение профилактических мероприятий.

В нашей работе не анализировали время, прошедшее с момента появления признаков ЖКК до выполнения гемостатических мероприятий, но следует отметить, что гемостаз проводился согласно алгоритму (см. рис. 1), принятому в клинике на основании рекомендаций Российского общества хирургов, и время с момента появления признаков кровотечения не превышало одного часа [16]. Между тем, согласно рекомендациям европейского и американского общества, ЭГДС должна быть выполнена в течение 24 часов, а ранняя эндоскопия — в течение 6 часов [20]. При этом у пациентов высокого риска возможен парадоксальный негативный эффект [22]. В нашем стационаре осуществляется круглосуточное дежурство врача-эндоскописта, что позволяет проводить осмотр и манипуляции в установленные сроки, а врач-хирург присутствует при осмотре пациентов с подозрением на ЖКК, что сокращает время принятия решения о дальнейшей тактике ведения.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют, что в многопрофильном стационаре при развитии кровотечений из верхних отделов ЖКТ требуется широкий спектр гемостатических мероприятий. На наш взгляд, необходимо дополнительное внимание к оснащению эндоскопического отделения, очень важным является взаимодействие специалистов различных служб. Наличие круглосуточной эндоскопической службы в стационаре позволяет безотлагательно применить весь спектр диагностических и лечебных эндоскопических мероприятий, что существенно улучшает прогноз для пациентов всех групп.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Денисова А.Б., Жегалов П.С.

Сбор и обработка материала — Денисова А.Б., Самойленко А.В., Мелкомуков В.А.

Статистический анализ данных — Денисова А.Б., Самойленко А.В.

Написание текста — Денисова А.Б.

Редактирование — Жегалов П.С., Черданцев Д.В., Самойленко А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.