Врачи амбулаторного звена наблюдают рост обращений по поводу заболеваний аноректальной области [1, 2], особенно в связи с повышением информированности и настороженности населения относительно профилактики колоректального рака. Внедрение процессов оптимизации оказания медицинской помощи в Российской Федерации, сокращение показаний для пребывания в стационаре обусловливают необходимость разработки новых подходов к лечению на амбулаторном этапе пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области [2, 3]. Одним из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний является анальная трещина. Доля этого заболевания среди болезней толстой кишки составляет от 10 до 15% [4—7], заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения [7, 8].

Крупных эпидемиологических исследований распространенности и заболеваемости анальной трещиной в России не проводилось. ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России) проводит сбор и анализ данных об основных колопроктологических заболеваниях, которые отражены в форме годового статистического наблюдения «Отчет главного внештатного специалиста-колопроктолога субъекта Российской Федерации». В данной форме содержатся сведения о выявлении геморроя, язвенного колита, болезни Крона, дивертикулярной болезни, анальной трещины и других основных колопроктологических заболеваний [1—3]. Косвенно о распространенности заболевания можно судить по уровню госпитализации с данной патологией. Сводные данные по госпитализации по поводу анальной трещины за 2014—2018 гг. представлены в табл. 1.

За последние 5 лет значительно выросло число пациентов, госпитализированных для лечения анальной трещины, прирост составил 35,6% [5, 6, 9]. При этом отмечается некоторая тенденция к снижению числа пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, однако динамика этого показателя статистически незначима. Сокращение длительности пребывания в стационаре также отмечается в течение последних 5 лет, при этом среднее число койко-дней сильно варьирует в зависимости от региона. Самый короткий срок пребывания в стационаре зафиксирован в Москве, Краснодарском и Пермском краях (около 6 койко-дней), самое длительное пребывание в стационаре — в Забайкальском крае, Хабаровском крае и Сахалинской области (14,5—15 койко-дней) [1—3]. Необходимы разработка унифицированных методов лечения данной патологии, а также активное внедрение современных препаратов для лечения анальной трещины на амбулаторном уровне, что должно способствовать сокращению числа пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, а также оптимизации средней длительности пребывания больного на койке [1, 2].

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Диагноз острой анальной трещины ставится в том случае, если заболевание длится менее 2 мес, далее острая трещина переходит в хроническую [4, 8, 9]. Анальная трещина возникает из-за механических или сосудистых нарушений анального канала. Наиболее частая причина возникновения трещины — травма слизистой оболочки анального канала, например твердыми каловыми массами или вследствие диареи [5, 6]. При этом заболевании возникает выраженный болевой синдром во время стула и после дефекации [4, 5]. Для заживления острой анальной трещины необходимо снятие болевого спазма анального сфинктера, улучшение репаративных процессов [6, 9, 10].

В настоящее время среди множества различных препаратов существуют современные, достаточно эффективные лекарственные средства для местного применения, у которых практически отсутствует побочное действие [11—13]. К таким препаратам относится Постеризан форте (Posterisan forte, «Dr. Kade», Германия), имеющий уникальный механизм действия [11, 14].

Лекарственная форма препарата — мазь, в 1 г которой содержатся микробные клетки и продукты метаболизма 500 мг инактивированных фенолом микробных клеток кишечной палочки (суспензия культуры бактерий) и 2,5 мг гидрокортизона. Способ введения и применения препарата — ректально [14]. Первая составляющая препарата Постеризан форте — антигены клеточных стенок и продукты метаболизма кишечной палочки. При контакте со слизистой оболочкой прямой кишки и кожей аноректальной области они повышают местную резистентность тканей к воздействию патогенной микрофлоры, в том числе устойчивой к антибиотикам и другим антибактериальным средствам. Это происходит за счет образования антител в месте воздействия и стимуляции Т-системы иммунитета [11]. При этом усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы. Все это способствует уменьшению воспаления (фазы экссудации), нормализации проницаемости и тонуса кровеносных сосудов, стимуляции регенерации поврежденных тканей [15].

Вторая составляющая препарата Постеризан форте — гидрокортизон. При местном применении гидрокортизон оказывает противовоспалительное и антиаллергическое действие. При нанесении на пораженную поверхность уменьшает отек, гиперемию, зуд [16].

Цель исследования — определить эффективность влияния препарата Постеризан форте на течение острой анальной трещины при лечении в амбулаторных условиях.

Исследование проведено в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.

Для осуществления поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

— Провести сравнительную характеристику клинического течения заболевания у пациентов, получавших и не получавших препарат Постеризан форте (купирование болевого синдрома, уменьшение выделения крови, анального зуда).

— Оценить результаты профилометрии до начала лечения и после проведенной терапии.

— Провести цитологическое изучение мазков-отпечатков, взятых из анального канала и перианальной области до и после лечения у пациентов основной (получавших препарат Постеризан форте) и контрольной (получавших плацебо) групп.

— Оценить скорость заживления острой анальной трещины.

— Изучить безопасность препарата Постеризан форте.

— Сравнить качество жизни пациентов, получавших препарат Постеризан форте, и пациентов, получавших плацебо.

Исследование проводилось с ноября 2017 по декабрь 2018 г.

Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет; пациенты обоих полов с острой анальной трещиной (передней или задней), не нуждающиеся в стационарном лечении; наличие информированного согласия пациента на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; возникновение жизнеугрожающего состояния (острое профузное кровотечение, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отек Квинке, анафилактический шок, а также любое состояние, ставшее показанием к госпитализации в экстренном порядке); болезнь Крона, язвенный колит, злокачественные опухоли любой локализации; неспособность самостоятельно заполнить визуально-аналоговую шкалу (ВАШ); участие в другом исследовании в то же время или в течение предыдущих 3 мес.

Проведен прескрининг 103 пациентов, из которых в соответствии с протоколом в исследование включены 98 (95,1%) человек. Эти пациенты соответствовали критериям включения, критерии исключения на момент скрининга и рандомизации отсутствовали.

Всем пациентам проведены необходимые исследования. После того как стало известно, какому препарату (Постеризану форте или плацебо) соответствует тот или иной рандомизационный номер, пациенты разделены на две группы. Основную группу составили 50 больных, которые в соответствии с рандомизацией пролечены препаратом Постеризан форте. В контрольную группу вошли 48 пациентов, получавших плацебо (мазь на основе ланолина) для местного применения (рис. 1).

Всем пациентам, вошедшим в исследование, помимо местного лечения препаратом Постеризан форте или плацебо, назначалась диета с высоким содержанием клетчатки, достаточным объемом жидкости (не менее 2 л в сутки) и исключением из рациона острых и соленых продуктов, алкоголя. Пациенты получали балластные вещества для нормализации стула, ванночки с раствором экстракта цветков ромашки аптечной (предварительно разведенным в пропорции 7,5 мл на 1 л воды) и промывание анального канала раствором антисептика (хлоргексидина).

При проведении исследования тяжелых нежелательных явлений ни у одного пациента не выявлено.

Для оценки состояния каждого пациента основной и контрольной групп выполнено следующее:

— общий и биохимический анализы крови, гемокоагулограмма;

— анализ крови на носительство инфекций: RW, ВИЧ, гепатиты В и С;

— проведение профилометрии (до начала лечения и на 10-й день лечения);

— рандомизация с выдачей лечащему врачу препарата (мазь Постеризан форте или плацебо в виде мази);

— назначение обезболивающих препаратов с учетом длительности их применения;

— ежедневное заполнение пациентом анкеты 10-балльной ВАШ боли;

— цитологическое исследование мазка-отпечатка из анального канала и перианальной области до лечения, на 5-й и 10-й дни лечения;

— клиническая оценка и пальцевое исследование анального канала до начала лечения, на 5-й и 10-й дни после назначения терапии;

— оценка качества жизни по шкале QoL SF-36 до лечения и на 10-й день от начала лечения (окончание исследования).

Сравнительный анализ двух групп пациентов не выявил существенных различий по половому и возрастному составу. Так, в основной и контрольной группах мужчин было 28 (56%) и 24 (50%) соответственно, женщин — 22 (44%) и 24 (50%) соответственно (р>0,05).

Возраст пациентов основной группы колебался от 21 до 73 лет, но большинство составляли лица трудоспособного возраста, их средний возраст составил 44,8±11,2 года. Средний возраст больных контрольной группы (лица от 23 до 70 лет) составлял 43,2±10,3 года, р>0,05 (рис. 2).

Передняя острая анальная трещина обнаружена у 8 (16%) пациентов основной и у 7 (14,6%) пациентов контрольной группы. По задней полуокружности анального канала трещина локализовалась у 42 (84%) и 41 (85,4%) пациента соответственно.

У пациентов основной и контрольной групп при обращении наблюдались выраженный болевой синдром, зуд заднего прохода, выделение крови со стулом. Пациенты обеих групп также сравнимы по лабораторным показателям до начала лечения. У 39 (78%) пациентов основной группы и у 36 (75%) пациентов контрольной группы, т. е. у большинства пациентов, уровень гемоглобина крови был в пределах референсных значений. Легкая степень анемии выявлена у 11 (22%) пациентов основной и у 12 (25%) контрольной группы (р>0,05) (табл. 2).

Нормальные показатели СОЭ выявлены у 44 (88%) больных основной группы и у 37 (77%) больных контрольной группы (р>0,05) (рис. 3).

У 43 (86%) пациентов основной и у 40 (83,3%) контрольной группы (р>0,05) при профилометрии выявлен спазм внутреннего сфинктера (рис. 4).

Данные, полученные при клинической и цитологической оценке течения острой анальной трещины на фоне консервативной терапии, у пациентов основной и контрольной групп существенно различались.

Как уже отмечено, до начала лечения все пациенты, вошедшие в исследование, в той или иной степени отмечали наличие болевого синдрома после дефекации. Средний уровень боли при первичном обращении пациентов составил 4,05±1,2. На фоне терапии препаратом Постеризан форте уровень боли уже в первые 5 дней у пациентов основной группы значительно снизился по сравнению с таковым у пациентов контрольной группы, а к 10-му дню составлял всего 0,5±3,4 балла по сравнению с 2,02±3,4 балла (р< 0,05) у пациентов контрольной группы (рис. 5).

У 32 (64%) пациентов основной и 28 (58,3%) контрольной группы при обращении (до начала лечения) были жалобы на выделение крови со стулом.

К 5-му дню на фоне проводимого лечения только у 8 (16%) пациентов основной группы сохранялось выделение крови со стулом, в контрольной группе — у 22 (45,8%). На 10-й день лечения выделение крови при дефекации сохранялось у 2 (4%) и 15 (31,3%) пациентов соответственно (р<0,005).

Проявление такого симптома, как зуд анального канала, на 10-й день лечения было также статистически значимо реже у пациентов основной группы по сравнению с таковым у пациентов контрольной группы — 3 (6%) и 14 (29,2%) соответственно (р<0,05) (табл. 3).

При контрольной профилометрии к окончанию лечения (10-й день) спазм внутреннего сфинктера обнаружен у 3 (6%) пациентов основной и у 13 (27,1%) пациентов контрольной группы (рис. 6).

Данные, полученные при клинической оценке течения острой анальной трещины на фоне проводимой терапии, коррелировали с данными, полученными при цитологическом исследовании. У пациентов основной группы результаты цитологического исследования были статистически значимо лучше, чем у пациентов контрольной группы. Так, уже на 5-й день лечения у 14 (28%) пациентов основной группы отмечены цитологические признаки репарации, тогда как этот показатель прослеживался только у 1 (2,1%) пациента контрольной группы (р<0,005). На 10-й день ни у одного пациента основной группы не было выраженного воспаления и у 32 (64%) человек наблюдались репаративные процессы, вместе с тем только у 10 (20,8%) пациентов контрольной группы наблюдались цитологические признаки репарации, а выраженное воспаление сохранялось более чем у половины — у 52,1% пациентов (табл. 4).

Необходимо отметить позитивную роль исследуемого препарата в процессах эпителизации и заживления дефекта слизистой анального канала. В день обращения до начала лечения не отмечено статистически значимой разницы между площадью дефекта у пациентов обеих исследуемых групп (2,1±0,38 и 2,072±0,42 см² соответственно). При применении препарата Постеризан форте на 5-й день площадь дефекта составила 1,13±0,28 см², а у пациентов, получавших плацебо, 1,72±0,47 см²; средняя площадь дефекта у пациентов контрольной группы оставалась на 34,3% больше, чем у пациентов основной группы (р<0,05). Эта же тенденция сохранялась и на 10-й день лечения. Показатели составляли 0,51±0,22 см² у пациентов основной группы и 0,84±0,34 см² у пациентов контрольной группы и различались между собой на 39,3% (р<0,05).

Применение препарата Постеризан форте привело к статистически значимому уменьшению болевого синдрома, а также таких симптомов, как зуд, выделение крови из заднего прохода при дефекации, что связано с купированием воспаления и активацией репаративных процессов. Все это в конечном итоге привело к более быстрому выздоровлению и улучшению качества жизни пациентов.

Пациенты оценивали свое состояние с помощью опросника (шкалы) QoL SF-36. Данный опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100 баллов), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют оценку двух параметров: психологического и физического компонентов здоровья.

На 10-й день от начала проводимого лечения наблюдались статистически значимые различия в оценке качества жизни пациентов основной (в среднем физическое состояние составило 44,9±0,42, психическое — 44,8±0,37 балла) по сравнению с пациентами контрольной группы (в среднем физическое состояние — 36,7±0,56, психическое — 35,6±0,5 балла, р<0,005 (табл. 5).

Следует еще раз подчеркнуть, что в ходе исследования не зарегистрировано ни одного нежелательного явления на фоне применения препарата Постеризан форте.

1. Препарат Постеризан форте является безопасным препаратом, так как ни в одном наблюдении не отмечено каких-либо побочных эффектов на фоне его применения.

2. На фоне проводимой терапии препаратом Постеризан форте (мазь) на 10-й день от начала лечения уровень боли в основной группе снизился в 8 раз и составил 0,5±3,4 балла, тогда как в контрольной группе зафиксировано только двукратное снижение данного показателя, который равнялся 2,02±3,4 (р<0,05).

3. Проявление такого симптома, как зуд анального канала, на 10-й день лечения было также статистически значимо (р<0,05) реже у пациентов, применявших для лечения Постеризан форте (6,0%), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (29,2%).

4. На фоне лечения препаратом Постеризан форте за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки к 10-му дню от начала лечения у пациентов основной группы снизилось выделение крови со стулом и составило 4%, у пациентов контрольной группы — 31,3% (р<0,005).

5. При контрольной профилометрии к окончанию лечения спазм внутреннего сфинктера выявлен всего у 3 (6%) пациентов основной группы по сравнению с 13 (27,1%) пациентами, получавшими плацебо (р<0,05).

6. При цитологическом исследовании на 10-й день ни у одного пациента основной группы не отмечено выраженного воспалительного процесса, а у 32 (64,0%) наблюдалась активная репарация. В то же время у 25 (52,1%) исследуемых контрольной группы наблюдались признаки выраженного воспаления и только у 10 (20,8%) — признаки репарации (р<0,05).

7. На 5-й день лечения при применении препа-рата Постеризан форте площадь дефекта составила 1,13±0,28 см², а при применении плацебо — 1,72±0,47 см² (средняя площадь дефекта у исследуемых контрольной группы оставалась на 34,3% больше, чем основной). На 10-й день лечения указанные показатели составляли 0,51±0,22 см² у пациентов основной группы и 0,84±0,34 см² — контрольной и различались между собой уже на 39,3% (р<0,05).

8. При анализе качества жизни (как физического, так и психического состояния) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы определялись лучшие результаты (р<0,005).

Участие авторов:

Написание статьи, подбор пациентов — Нехрикова С.В..

Подбор материала, пациентов — Титов А.Ю., Кашников В.Н., Романов Р.И..

Дизайн исследования, координация исследования — Веселов А.В..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Нехрикова С.В. — https://orcid.org/0000-0002-2815-4808

Титов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-1636-8075

Кашников В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5385-7898

Романов Р.И. — https://orcid.org/0000-0002-8775-1776

Веселов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3115-1787

Автор, ответственный за переписку: Нехрикова С.В. — e-mail.ru: nehrikova@yandex.ru

Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н., Романов Р.И., Веселов А.В. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):27-36. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198031