Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Грошилин В.С.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Хоронько Ю.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Башанкаев Б.Н.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Перепечаева А.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Лукаш Ю.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии

Авторы:

Грошилин В.С., Хоронько Ю.В., Башанкаев Б.Н., Перепечаева А.В., Лукаш Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2): 12‑19

Просмотров: 708

Загрузок: 11

Как цитировать:

Грошилин В.С., Хоронько Ю.В., Башанкаев Б.Н., Перепечаева А.В., Лукаш Ю.В. Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):12‑19.
Groshilin VS, Khoronko YuV, Bashankaev BN, Perepechaeva AV, Lukash YuV. Prospects for the use of restorative topical therapy in minimally invasive coloproctology (in Russian only). Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(2):12‑19. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro2019802112

?>

В структуре колопроктологической патологии в России и индустриально развитых странах Европы удельный вес пациентов с хроническим геморроем не имеет тенденции к снижению [1, 2]. По различным оценкам, среди больных с заболеваниями прямой кишки пациенты с хроническим геморроем составляют от 34 до 41% [1, 3]. Сидячий и малоподвижный образ жизни, прием рафинированной пищи, изменение частоты и ритма дефекации являются ведущими предрасполагающими факторами развития геморроидальной болезни, влияние которых лишь возрастает. В этой связи в настоящее время проблема улучшения результатов лечения пациентов с начальными и незапущенными стадиями хронического геморроя приобретает, помимо общемедицинского, социально-экономическое значение [2—4]. Число дней нетрудоспособности, потребность в длительной терапии и связанных с ней расходах, ограничения социальных функций заставляют специалистов-колопроктологов идти на поиск новых, высокоэффективных способов лечения, в том числе стационарозамещающих технологий [3, 5]. Эту задачу отчасти позволяет решить внедрение методик малоинвазивного лечения геморроя. Однако эффективность минимально инвазивных методик далека от абсолютной и зачастую зависит от стадии и выраженности патологического процесса. Так, методики фотокоагуляции, биполярной коагуляции, криотерапии в большинстве случаев эффективны лишь при I—II стадии геморроя в отсутствие каких-либо осложнений, т. е. в ситуациях, когда возможно получение положительного периодического эффекта от изолированного применения медикаментозной терапии. Несколько большим терапевтическим диапазоном обладает метод лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами [5, 6], однако недостатками его являются относительно раннее наступление рецидива (в среднем, через 1—3 года) с быстрым возобновлением симптомов и основных клинических проявлений заболевания, ограниченное применение при выраженных воспалительных изменениях и больших размерах геморроидальных узлов.

Следует отметить, что малоинвазивные (включая перечисленные) методы лечения, несмотря на известные преимущества амбулаторного применения и относительную эффективность, являются паллиативными, т. е. не позволяют достичь стойкого пожизненного излечения и ликвидации симптомов хронического геморроя [3, 7]. По данным литературы [5—7], клиническая результативность (нивелирование основных жалоб и ликвидация клинических проявлений геморроя) наиболее эффективных способов малоинвазивного лечения составляет 62—75%. Стойкий клинический эффект сохраняется в среднем 1,5—3,5 года. При этом наиболее результативными в настоящее время признаются методики дезартеризации, в том числе с мукопексией (лифтингом слизистой), а также склерозирующей терапии и комбинации указанных методов [7, 8]. В связи с этим актуальной задачей является поиск возможностей потенцирования эффекта малоинвазивного лечения [8, 9]. В частности, представляется целесообразным обоснование местного применения топических препаратов в комплексе с хирургическими манипуляциями [10]. По данным современной научной и патентной литературы [11, 12], постеризан («Dr Kade», Германия) представляет собой одно из наиболее эффективных средств местной фармакотерапии геморроя и отвечает всем требованиям комплексного применения при малоинвазивном и послеоперационном курсовом лечении.

Цель исследования — оценить эффективность использования постеризана в сочетании с наиболее эффективными малоинвазивными хирургическими методиками лечения пациентов с хроническим геморроем II—III стадии.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование в двух сопоставимых группах по 100 пациентов с хроническим геморроем II—III стадии. Средний возраст пациентов составил 33±7,4 года. Соотношение мужчин и женщин — 2,23/1 (138 мужчин и 62 женщины), что отражает общую статистику заболеваемости в популяции. Исследования проведены с детальным соблюдением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.02 № 163 «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. В каждой группе 50 пациентам выполнена дезартеризация с лифтингом слизистой оболочки и 50 — склерозирующая терапия геморроидальных узлов. Всем пациентам 1-й группы (70 мужчин, 30 женщин) малоинвазивное лечение дополняли топическим введением постеризана: в течение первых 2 сут после манипуляции — мазь для ректального и наружного применения, 2 раза в сут; начиная с 3-х суток — суппозитории ректальные постеризана 2 раза в сут в течение 2 нед. У пациентов 2-й группы (контроль, 68 мужчин и 32 женщины) постеризан не использовали.

Состав препарата соответствовал официально зарегистрированному и включал в себя (помимо консервантов и вспомогательных веществ) для мази — микробные клетки кишечной палочки (330 млн±25%), инактивированные фенолом, а для суппозиториев — микробные клетки кишечной палочки, инактивированные фенолом, в концентрации 660 млн±25%.

Отбор, рандомизация и распределение пациентов сравниваемых групп соответствовали положениям Consort 2010. На рис. 1 представлена

Рис. 1. Дизайн исследования (схема). Количество рекрутированных пациентов и распределение в группах (consort-flow-diagram).
схема дизайна исследования, поясняющая количество рекрутированных пациентов и распределение в группах (consort-flow-diagram).

Обе клинические группы сопоставимы по возрасту, полу, выраженности проявлений геморроя и сопутствующей патологии органов пищеварения. Принадлежность пациента к группе определяли методом случайных чисел.

Критерии включения в исследование:

1) наличие хронического геморроя II или III стадии;

2) возраст пациентов от 18 до 70 лет;

3) отсутствие декомпенсированной сопутствующей соматической патологии;

4) наличие информированного согласия.

Критерии исключения:

1) наличие геморроя IV стадии или другой аноректальной патологии, являющейся показанием к хирургической коррекции;

2) наличие злокачественной опухоли любой локализации;

3) острая гнойная патология любой локализации;

4) ранее перенесенные хирургические манипуляции в анальном канале и ампуле прямой кишки, включая малоинвазивные.

Перечисленные критерии соответствовали потребности в получении статистически значимых результатов исследования и исключению влияния на них внешних отягчающих факторов. Минимальные сроки амбулаторного мониторинга составили 3 мес после лечения, обязательные сроки повторных осмотров для оценки динамических изменений — 1, 3, 7, 14 и 30-е сутки после операции. При отказе от мониторинга пациентов исключали из исследования и в общем анализе не учитывали.

При выполнении дезартеризации с мукопексией (лифтингом слизистой оболочки) использовали комплекс Ангиодин-Прокто («Биосс», Россия), специально предназначенный для реализации способов дезартеризации геморроидальных узлов и комбинированных с ней методик. Дезартеризация узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии способствует уменьшению притока крови к геморроидальным узлам, вследствие этого узлы уменьшаются, а мукопексия способствует их возврату к физиологическому положению (рис. 2).

Рис. 2. Больной В., 42 лет, дезартеризация с мукопексией. а — наложение «якорного» шва; б — выполнение мукопексии. a — «anchor» suture imposition; b — muсopexy.

При склеротерапии нами использован этоксисклерол; это не нарушало дизайна исследования, поскольку в России для склерозирующей цели разрешены к использованию лишь препараты группы детергентов. В течение 1-го курса склеротерапии суммарная доза этоксисклерола (30 мг/мл) не превышала 3 мл раствора. В ткань каждого геморроидального внутреннего узла препарат вводили в дозе не более 1 мл (от 0,5 до 1 мл) строго подслизисто (рис. 3).

Рис. 3. Больной С., 34 лет, выполнение склерозирования внутреннего геморроидального узла, введение склерозанта.

Выраженность боли пациенты оценивали по визуальной аналоговой шкале (Visual Analog scale — VAS pain, ВАШ), согласно рекомендациям ВОЗ. Оценка геморрагических выделений и примесей, а также (устранения) выпадения геморроидальных узлов производилась на основании жалоб и объективных клинических проявлений и носила качественный характер (наличие/отсутствие; есть/нет). Это позволило объективно судить не о смягчении, а об устранении патологических проявлений.

Для статистической обработки полученных результатов применен статистический пакет лицензионных прикладных программ — SPSS 20.0 для Windows. Для количественных переменных в описательной статистике использованы данные в виде M±s, где М — среднее арифметическое, s — стандартное отклонение; для качественных переменных — процент встречаемости. Применяли также сравнительный анализ связанных совокупностей с использованием t-критерия Стьюдента для связанных совокупностей, а также критерий Вилкоксона—Манна—Уитни (по результатам предшествующей проверки на нормальность). Для несвязанных совокупностей использован анализ сравнения переменных с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; а также T-критерий Вилкоксона для несвязанных совокупностей (выбор данных критериев обусловлен их большей мощностью для рассматриваемых небольших групп). По необходимости использовали корреляционный анализ, в том числе учет коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты признавали хорошими при полном купировании жалоб и клинических проявлений на протяжении срока мониторинга, удовлетворительными — при уменьшении, но сохранении отдельных клинических проявлений, не оказывающих влияния на общее состояние и качество жизни пациента, а неудовлетворительными — при сохранении жалоб, их раннем возврате или новых проявлениях аноректальной патологии во время лечения.

Результаты

Оценивая результаты применения малоинвазивных методик и возможность влияния на них топической терапии постеризана, следует отметить, что ведущей жалобой у пациентов исследуемых групп было наличие боли при акте дефекации и после него. Динамика купирования указанного симптома представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика купирования болевых проявлений (р<0,05).

Болевые проявления после малоинвазивного лечения не слишком выражены. При этом свыше 30% пациентов не испытывали болей (менее 0,5 балла и оценивали свои ощущения как «умеренный дискомфорт»). Статистические данные подтверждают меньшую выраженность болевого синдрома и раннее стойкое его купирование у пациентов 1-й группы. Объяснимо, что выраженность дискомфорта и боли выше после дезартеризации, чем после склеротерапии, однако у отдельных пациентов 1-й группы даже спорадические неприятные ощущения, появлявшиеся спустя 14 сут и более (до 30), исчезли за счет восстановительной местной терапии.

Другими немаловажными результатами лечения были купирование геморрагических проявлений, устранение примеси крови при дефекации. Из представленных на рис. 5 данных

Рис. 5. Динамика купирования геморрагических выделений при дефекации (р≤0,05).
следует, что показатели были сходными в течение первых 3 сут после малоинвазивного лечения. При дальнейшем мониторинге они стали значительно различаться как в зависимости от метода и характера малоинвазивного лечения, так и от наличия или отсутствия комплексного лечения, базовым компонентом которого было использование постеризана в виде мази и суппозиториев. Применение постеризана позволило в 2-недельный срок снизить удельный вес пациентов с эпизодами выделения крови на 8% после склеротерапии и на 10% — после дезартеризации, причем на 30-е сутки наблюдения эта тенденция сохранилась (6 и 4% соответственно).

И наконец, следует перейти к еще одной основной жалобе при хроническом геморрое II—III стадии — на выпадение геморроидальных узлов. Нам удалось купировать этот симптом с помощью малоинвазивного хирургического пособия, а именно добиться ликвидации выпадения геморроидальных узлов и достижения их фиксации в анальном канале.

Следует отметить, что примененные нами методики характеризуются наибольшей эффективностью при ликвидации пролапса внутренних геморроидальных узлов, тем не менее результаты лечения не идеальны и медикаментозная их коррекция (топическая терапия постеризаном) оказалась весьма уместной (рис. 6).

Рис. 6. Динамика нивелирования пролапса внутренних узлов (р<0,05).

При сопоставимых процентных показателях в ранние сроки послеоперационного наблюдения у пациентов 1-й группы в итоге получены значительно более позитивные результаты (на 4% при склеротерапии и на 6% — при дезартеризации с лифтингом слизистой). Учитывая статистическую значимость полученных данных и тот факт, что, помимо назначения постеризана, других различий в тактике лечения пациентов сравниваемых групп не было, полученные лучшие результаты можно объяснить исключительно иммуномодулирующим, противовоспалительным и усиливающим репаративные процессы действием постеризана.

Итак, у пациентов 1-й группы нами получено 76% хороших, 20% удовлетворительных и 4% неудовлетворительных результатов. У пациентов 2-й группы достигнуто лишь 65% хороших, 25% удовлетворительных и 10% неудовлетворительных результатов (возобновление жалоб и отсутствие клинического эффекта). Неудовлетворительные результаты (отсутствие эффекта от лечения) отмечены у пациентов 1-й группы — у 3 после склеротерапии и у 1 — после дезартеризации с мукопексией. У пациентов 2-й группы было 6 случаев неэффективного применения склеротерапии и 4 — дезартеризации. В целом дезартеризация с лифтингом слизистой в равных исходных условиях была более эффективной, однако дизайн исследования и его цели не позволяют делать преждевременных категоричных заключений, касающихся сравнения малоинвазивных вмешательств.

Таким образом, у пациентов 1-й группы получены лучшие результаты по всем основным клиническим параметрам. При применении постеризана как после склеротерапии, так и после дезартеризации геморроидальных узлов отмечено более раннее купирование и уменьшение (по сравнению с контролем) жалоб на послеоперационную болезненность, зуд, дискомфорт, примесь крови при дефекации. Случаев непереносимости препарата и патологических реакций, ассоциированных с его применением, не было.

Заключение

Успех применения постеризана и возможность улучшения результатов лечения патологии прямой кишки, в частности хронического геморроя, достигаются за счет применения в качестве действующего вещества суспензии инактивированной культуры бактерий. Препарат содержит инактивированные бактерии, компоненты их клеточной стенки и продукты метаболизма, в силу чего оказывает выраженное локальное и системное иммуномодулирующее действие, стимулируя Т-клеточную систему, повышая фагоцитарную активность клеток ретикулоэндотелиальной системы и лейкоцитов, а также стимулируя гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Постеризан снижает экссудацию, регулирует проницаемость и тонус сосудов, статистически значимо ускоряет регенерацию поврежденных тканей.

Применение постеризана (суппозитории и мазь для ректального введения) после выполнения наиболее эффективных малоинвазивных методик лечения хронического геморроя II—III стадии позволяет стабилизировать непосредственные результаты лечения и статистически значимо улучшить отдаленные результаты за счет иммуностимуляции, потенцирования репаративных и восстановительных процессов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. В., Х.Ю.

Сбор и обработка материала — Г. В., Х.Ю., П.А.

Статистическая обработка данных — Г. В.

Написание текста — Г. В., Л.Ю.

Редактирование — Г. В., Б.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Грошилин В.С. — https://orcid.org/0000-0001-9927-8798

Хоронько Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-3752-3193

Башанкаев Б.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2397-6578

Перепечаева А.В. — e-mail: an.perepechaewa@yandex.ru

Лукаш Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9265-580Х

Грошилин В.С., Хоронько Ю.В., Башанкаев Б.Н., Перепечаева А.В., Лукаш Ю.В. Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):12-19. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021

Литература

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail