Эндоскопическая диагностика глубины инвазии ранних форм колоректального рака

Авторы:

Сергей Владимирович Кашин,

Saito U.,

Завьялов Д.В.,

Крайнова Е.А.,

Тарасова Е.Л.,

Гончаров В.И.,

Алешичева А.Н.

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(3):60-64.

DOI: 10.17116/dokgastro2018703160

Прочитано: 7711 раз

Скачать PDF

Резюме

Использование методики дифференциальной диагностики глубины инвазии на основе анализа структуры поверхности опухоли на сегодняшний день является основным путем решения этого вопроса. В рамках Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы», которая проходила в Ярославле 30 июня — 1 июля 2017 г., был продемонстрирован ряд клинических случаев применения современных эндоскопических технологий для оценки глубины инвазии опухолей и методики их удаления. Демонстрацию проводил руководитель отделения эндоскопии Национального онкологического центра Токио, проф. Ютака Сайто (Токио, Япония). В период с 2014 по 2017 г. в Ярославской областной онкологической больнице с использованием методики узкоспектральной эндоскопии и анализа структуры поверхности опухоли с применением классификации S. Kudo был обследован, а затем пролечен с применением эндоскопических методов 91 пациент с ранними формами колоректального рака. При динамическом наблюдении данной группы пациентов в период от 1 года до 3 лет рецидив рака был выявлен у 3 (3,3%) пациентов.

Ключевые слова

колоноскопия
классификация S Kudo
Near focus

Дата публикации: 29.04.2020

Рак прямой и ободочной кишки (колоректальный рак, КРР), распространяющийся в пределах слизистой оболочки (m) и поверхностном подслизистом слое с глубиной инвазии менее 500 мкм (sm1) практически не имеет риска метастазирования и может быть радикально удален эндоскопическими методами [1]. Однако дифференцировать глубину инвазии опухоли на этой стадии бывает сложно, особенно между sm1 и инвазией в глубокие слои подслизистой (sm2—3). Методика эндоскопического ультразвукового исследования (эндосонография) не позволяет решить эту задачу, особенно при локализации опухоли в ободочной кишке [2]. Использование методики дифференциальной диагностики глубины инвазии на основе анализа микроструктуры поверхности и капиллярных сетей опухоли на сегодняшний день является основным путем решения вопроса о глубине инвазии. Описано около 10 различных классификаций, которые можно использовать для этих целей [3]. Однако наиболее известной и распространенной в клинической практике является классификация S. Kudo и соавт. [4].

В рамках Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы», которая проходила в Ярославле 30 июня — 1 июля 2017 г., были продемонстрированы клинические случаи применения современных эндоскопических технологий диагностики и лечения ранних форм КРР. Демонстрацию проводил руководитель отделения эндоскопии Национального онкологического центра Токио, проф. Ютака Сайто (Токио, Япония) на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы (ЯОКОБ).

Клинический случай 1

Пациентка К., 59 лет. Диагноз: рак сигмовидной кишки T1N0M0, 1-я стадия, 2-я клиническая группа. При обследовании пациентки в проксимальной части сигмовидной кишки выявлена полиповидная эпителиальная опухоль размером 2,5×2,0 см (рис. 1)

Рис. 1. Рак сигмовидной кишки T1N0M0. Осмотр в стандартном режиме, в белом свете. Examination in the standard regime, in white light.

на суженном основании (тип 0—Isp по Парижской классификации). По данным эндосонографии было определено, что отсутствует инвазия в мышечный слой, однако результаты оценки глубины инвазии в подслизистом слое (sm1 или sm2—3) были сомнительны (рис. 2).

Исследование выполнялось при помощи видеоколоноскопа CF-HQ190L производства «Olympus» (Токио, Япония) и процессора серии EVIS Exera III. Эта система последнего поколения оснащена узкоспектральным режимом (NBI) и функцией увеличения изображения Near focus, которая позволяет выбрать нужную глубину резкости и получить более детализированное изображение слизистой оболочки и капиллярных сетей (рис. 3).

Рис. 3. Проф. Ю. Сайто выполняет осмотр опухоли сигмовидной кишки в режиме узкоспектральной эндоскопии с увеличением изображения Near focus.

Для усиления контрастирования изображения была использована методика хромоскопии красителем кристальным фиолетовым 0,05% (рис. 4).

Рис. 4. Осмотр опухоли после окрашивания кристальным фиолетовым 0,05%.

При проведении анализа поверхности проф. Ю. Сайто установил, что структура поверхности опухоли имеет тип V_i по классификации S. Kudo, что соответствует инвазии в глубокий подслизистый слой sm3 или мышечный слой стенки кишки. По современным стандартам, пациентке не было показано эндоскопическое удаление опухоли. Через 6 дней после проведения этапа дифференциальной диагностики глубины инвазии опухоли пациентке выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, при которой было подтверждено наличие глубокой инвазии опухоли (рис. 5).

Рис. 5. Гистологический препарат — рост аденокарциномы в слизистой оболочке и на всю толщину подслизистого слоя (1); мышечный слой толстой кишки без опухолевого роста (2).

Клинический случай 2

Пациент С., 65 лет. Диагноз: мультицентрический синхронный рак толстой кишки. Рак поперечной ободочной кишки 0-IIa+IIc. Состояние после эндоскопического удаления раннего рака восходящей ободочной кишки 05.2017 (высокодифференцированная аденокарцинома в аденоме, pG1, m3, L0, V0, R0). При обследовании у пациента выявлена латерально распространяющаяся опухоль поперечной ободочной кишки размером 2,0×1,5 см, негранулярный тип. Гистология: умеренно дифференцированная аденокарцинома в аденоме (рис. 6).

Рис. 6. Опухоль поперечной ободочной кишки тип 0-IIa+IIc.

При проведении анализа проф. Ю. Сайто установил, что структура поверхности опухоли имеет тип IV по классификации S. Kudo, что соответствует инвазии только в поверхностный подслизистый слой sm1 (рис. 7).

Рис. 7. Осмотр поверхности опухоли в режиме узкоспектральной эндоскопии.

Следующий этап — лечебный. Была выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с опухолью с диссекцией в подслизистом слое ESD (рис. 8, 9,

Рис. 8. Этап выполнения ESD — диссекция в подслизистом слое.

Рис. 9. Вид после выполнения ESD. Глубина послеоперационного дефекта — до уровня мышечного слоя кишки. The depth of the postoperative defect down to the muscular level of the bowl.

10). При морфологическом исследовании удаленной единым блоком опухоли был подтвержден рост аденокарциномы в пределах собственной пластинки слизистой оболочки без признаков глубокой инвазии опухоли (рис. 11).

Рис. 11. Гистологический препарат. Рост аденокарциномы в пределах собственной пластинки слизистой оболочки (указано стрелками); латеральные края резекции (1) и вертикальный край (2) без опухолевого роста. The growth of adenocarcinoma within lamina propria of the mucous membraned (indicated by the arrows); the lateral edges of resection (1) and the vertical edge (2) in the absence of the tumour growth.

Рис. 10. Послеоперационный препарат. Опухоль, удаленная в пределах здоровых тканей. The tumour removed from within the unaffected tissues.

Опыт диагностики и лечения больных с ранними формами рака прямой и ободочной кишки накоплен в ЯОКОБ. В период с 2014 по 2017 г. с использованием методики узкоспектральной эндоскопии и анализом структуры поверхности опухоли с применением классификации S. Kudo был обследован, а затем пролечен с применением эндоскопических методов 91 пациент с ранними формами КРР. Возраст пациентов составил от 47 до 83 лет. Из них 69 пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с опухолью (EMR), 23 пациентам — эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD). По результатам послеоперационного морфологического исследования глубокая инвазия (в глубокий подслизистый или мышечный слой) была выявлена у 5 (5,5%) пациентов после эндоскопического удаления опухоли, которая была первоначально оценена как поверхностный рак (m или sm1). При динамическом наблюдении данной группы пациентов в период от 1 года до 3 лет рецидив рака был выявлен у 3 (3,3%) пациентов.

Заключение

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества диагностированных начальных форм рака прямой и ободочной кишок. Это приводит к необходимости внедрения новых современных эндоскопических методик дифференцирования глубины инвазии опухоли как ключевого этапа в принятии решения о возможности проведения эндоскопического удаления. Применение узкоспектральной эндоскопии и методики Near focus позволяет проводить этап дифференциальной диагностики в режиме реального времени. Данные литературы и наши собственные данные свидетельствуют о высокой эффективности таких подходов в клинической практике. Проведение обучения врачей эндоскопистов и онкологов в рамках системы непрерывного медицинского образования позволяет изучать современные методики на реальных клинических примерах и в дальнейшем использовать опыт ведущих российских и зарубежных экспертов в своей работе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.З., С.К.

Сбор и обработка материала — Д.З., Е.Т., В.Г., А.А.

Статистическая обработка — Д.З., А.А.

Написание текста — Д.З.

Редактирование — С.К.

*e-mail: -s_kashin@mail.ru