Кашин С.В.

Saito U.

Национальный онкологический центр Токио, г. Токио, Япония ,

Завьялов Д.В.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

Крайнова Е.А.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»

Тарасова Е.Л.

Отделение диагностической и терапевтической эндоскопии ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

Гончаров В.И.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

Алешичева А.Н.

ГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Эндоскопическая диагностика глубины инвазии ранних форм колоректального рака

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(3): 60-64

Просмотров : 154

Загрузок : 3

Как цитировать

Кашин С. В., Saito U., Завьялов Д. В., Крайнова Е. А., Тарасова Е. Л., Гончаров В. И., Алешичева А. Н. Эндоскопическая диагностика глубины инвазии ранних форм колоректального рака. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(3):60-64. https://doi.org/10.17116/dokgastro2018703160

Авторы:

Кашин С.В.

Все авторы (7)

Рак прямой и ободочной кишки (колоректальный рак, КРР), распространяющийся в пределах слизистой оболочки (m) и поверхностном подслизистом слое с глубиной инвазии менее 500 мкм (sm1) практически не имеет риска метастазирования и может быть радикально удален эндоскопическими методами [1]. Однако дифференцировать глубину инвазии опухоли на этой стадии бывает сложно, особенно между sm1 и инвазией в глубокие слои подслизистой (sm2—3). Методика эндоскопического ультразвукового исследования (эндосонография) не позволяет решить эту задачу, особенно при локализации опухоли в ободочной кишке [2]. Использование методики дифференциальной диагностики глубины инвазии на основе анализа микроструктуры поверхности и капиллярных сетей опухоли на сегодняшний день является основным путем решения вопроса о глубине инвазии. Описано около 10 различных классификаций, которые можно использовать для этих целей [3]. Однако наиболее известной и распространенной в клинической практике является классификация S. Kudo и соавт. [4].

В рамках Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы», которая проходила в Ярославле 30 июня — 1 июля 2017 г., были продемонстрированы клинические случаи применения современных эндоскопических технологий диагностики и лечения ранних форм КРР. Демонстрацию проводил руководитель отделения эндоскопии Национального онкологического центра Токио, проф. Ютака Сайто (Токио, Япония) на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы (ЯОКОБ).

Клинический случай 1

Пациентка К., 59 лет. Диагноз: рак сигмовидной кишки T1N0M0, 1-я стадия, 2-я клиническая группа. При обследовании пациентки в проксимальной части сигмовидной кишки выявлена полиповидная эпителиальная опухоль размером 2,5×2,0 см (рис. 1)

Рис. 1. Рак сигмовидной кишки T1N0M0. Осмотр в стандартном режиме, в белом свете. Examination in the standard regime, in white light.
на суженном основании (тип 0—Isp по Парижской классификации). По данным эндосонографии было определено, что отсутствует инвазия в мышечный слой, однако результаты оценки глубины инвазии в подслизистом слое (sm1 или sm2—3) были сомнительны (рис. 2).
Рис. 2. Данные эндосонографии.

Исследование выполнялось при помощи видеоколоноскопа CF-HQ190L производства «Olympus» (Токио, Япония) и процессора серии EVIS Exera III. Эта система последнего поколения оснащена узкоспектральным режимом (NBI) и функцией увеличения изображения Near focus, которая позволяет выбрать нужную глубину резкости и получить более детализированное изображение слизистой оболочки и капиллярных сетей (рис. 3).

Рис. 3. Проф. Ю. Сайто выполняет осмотр опухоли сигмовидной кишки в режиме узкоспектральной эндоскопии с увеличением изображения Near focus.
Для усиления контрастирования изображения была использована методика хромоскопии красителем кристальным фиолетовым 0,05% (рис. 4).
Рис. 4. Осмотр опухоли после окрашивания кристальным фиолетовым 0,05%.

При проведении анализа поверхности проф. Ю. Сайто установил, что структура поверхности опухоли имеет тип Vi по классификации S. Kudo, что соответствует инвазии в глубокий подслизистый слой sm3 или мышечный слой стенки кишки. По современным стандартам, пациентке не было показано эндоскопическое удаление опухоли. Через 6 дней после проведения этапа дифференциальной диагностики глубины инвазии опухоли пациентке выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, при которой было подтверждено наличие глубокой инвазии опухоли (рис. 5).

Рис. 5. Гистологический препарат — рост аденокарциномы в слизистой оболочке и на всю толщину подслизистого слоя (1); мышечный слой толстой кишки без опухолевого роста (2).

Клинический случай 2

Пациент С., 65 лет. Диагноз: мультицентрический синхронный рак толстой кишки. Рак поперечной ободочной кишки 0-IIa+IIc. Состояние после эндоскопического удаления раннего рака восходящей ободочной кишки 05.2017 (высокодифференцированная аденокарцинома в аденоме, pG1, m3, L0, V0, R0). При обследовании у пациента выявлена латерально распространяющаяся опухоль поперечной ободочной кишки размером 2,0×1,5 см, негранулярный тип. Гистология: умеренно дифференцированная аденокарцинома в аденоме (рис. 6).

Рис. 6. Опухоль поперечной ободочной кишки тип 0-IIa+IIc.

При проведении анализа проф. Ю. Сайто установил, что структура поверхности опухоли имеет тип IV по классификации S. Kudo, что соответствует инвазии только в поверхностный подслизистый слой sm1 (рис. 7).

Рис. 7. Осмотр поверхности опухоли в режиме узкоспектральной эндоскопии.

Следующий этап — лечебный. Была выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с опухолью с диссекцией в подслизистом слое ESD (рис. 8, 9,

Рис. 8. Этап выполнения ESD — диссекция в подслизистом слое.
Рис. 9. Вид после выполнения ESD. Глубина послеоперационного дефекта — до уровня мышечного слоя кишки. The depth of the postoperative defect down to the muscular level of the bowl.
10). При морфологическом исследовании удаленной единым блоком опухоли был подтвержден рост аденокарциномы в пределах собственной пластинки слизистой оболочки без признаков глубокой инвазии опухоли (рис. 11).
Рис. 11. Гистологический препарат. Рост аденокарциномы в пределах собственной пластинки слизистой оболочки (указано стрелками); латеральные края резекции (1) и вертикальный край (2) без опухолевого роста. The growth of adenocarcinoma within lamina propria of the mucous membraned (indicated by the arrows); the lateral edges of resection (1) and the vertical edge (2) in the absence of the tumour growth.

Рис. 10. Послеоперационный препарат. Опухоль, удаленная в пределах здоровых тканей. The tumour removed from within the unaffected tissues.

Опыт диагностики и лечения больных с ранними формами рака прямой и ободочной кишки накоплен в ЯОКОБ. В период с 2014 по 2017 г. с использованием методики узкоспектральной эндоскопии и анализом структуры поверхности опухоли с применением классификации S. Kudo был обследован, а затем пролечен с применением эндоскопических методов 91 пациент с ранними формами КРР. Возраст пациентов составил от 47 до 83 лет. Из них 69 пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки с опухолью (EMR), 23 пациентам — эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD). По результатам послеоперационного морфологического исследования глубокая инвазия (в глубокий подслизистый или мышечный слой) была выявлена у 5 (5,5%) пациентов после эндоскопического удаления опухоли, которая была первоначально оценена как поверхностный рак (m или sm1). При динамическом наблюдении данной группы пациентов в период от 1 года до 3 лет рецидив рака был выявлен у 3 (3,3%) пациентов.

Заключение

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества диагностированных начальных форм рака прямой и ободочной кишок. Это приводит к необходимости внедрения новых современных эндоскопических методик дифференцирования глубины инвазии опухоли как ключевого этапа в принятии решения о возможности проведения эндоскопического удаления. Применение узкоспектральной эндоскопии и методики Near focus позволяет проводить этап дифференциальной диагностики в режиме реального времени. Данные литературы и наши собственные данные свидетельствуют о высокой эффективности таких подходов в клинической практике. Проведение обучения врачей эндоскопистов и онкологов в рамках системы непрерывного медицинского образования позволяет изучать современные методики на реальных клинических примерах и в дальнейшем использовать опыт ведущих российских и зарубежных экспертов в своей работе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.З., С.К.

Сбор и обработка материала — Д.З., Е.Т., В.Г., А.А.

Статистическая обработка — Д.З., А.А.

Написание текста — Д.З.

Редактирование — С.К.

*e-mail: -s_kashin@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail