Проблема лечения острых язвенных кровотечений в наши дни сохраняет свою актуальность в связи с высокой частотой встречаемости и стабильно высоким уровнем общей летальности, достигающим 10%. При этом последние десятилетия ознаменовались бурным развитием эндоскопии и терапии язвенной болезни, имеющим важное значение в современном комплексном лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений [1]. Комбинированное использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией является «золотым стандартом» в лечении язвенных кровотечений. Это позволяет избежать неотложных операций, перенеся хирургическое лечение на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от оперативного вмешательства [2].
Одним из редких осложнений хронических язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) является формирование патологической фистулы с рядом расположенными органами (желчный пузырь, общий желчный проток, ободочная кишка, правая почка, аорта, нижняя полая вена).
Холедохо-дуоденальная фистула вследствие пенетрации язвы ДПК формируется в 3,5—10% случаев, а как осложнение желчнокаменной болезни — в 0,06—0,14%. Среди других причин возникновения подобных соустий следует отметить опухоли печени и холедоха, миграцию клипс после лапароскопической холецистэктомии, синдром Мирризи. Методом выбора лечения данной категории больных при сохраненной проходимости ДПК являются ретроградные транспапиллярные вмешательства в объеме эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного стентирования [3].
Нефродуоденальная фистула впервые описана Campaignac в 1839 г. В настоящее время в мировой литературе имеется описание лишь около 100 подобных наблюдений. Наиболее частыми причинами формирования фистул являются мочекаменная болезнь (МКБ) с развитием пиелонефрита, паранефрита, туберкулез, язва ДПК, киста почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, травма (падение с высоты, автотравма, катетеризации мочеточника, инородные тела, оперативные вмешательства, огнестрельные ранения). В то же время следует отметить, что около 65% спонтанных фистул развивается вследствие обструктивного пиелонефрита [4].
Одним из возможных источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются фистулы ДПК с магистральными сосудами (чаще всего с аортой и нижней полой веной). Аортодуоденальная фистула (АДФ) наиболее часто встречается из всех патологических соустий ДПК с сосудистыми структурами — ее удельный вес при подобных патологических состояниях достигает 80% [5]. Лишь 33—50% АДФ диагностируют до операции, при этом летальность у данной категории пациентов составляет 35% [6]. Классическим признаком АДФ служит так называемое «herald bleed» (кратковременное, самостоятельно останавливающееся активное кровотечение с последующим массивным рецидивом). Следует отметить, что фистула в большинстве случаев эндоскопически не визуализируется [7].
Мы хотим представить наблюдение успешного комбинированного эндоскопического гемостаза у больной с кровотечением из хронической язвы луковицы ДПК и впервые выявленной дуоденальной фистулой.
Больная К., 87 лет, страдающая МКБ, поступила в экстренном порядке в урологическое отделение 19.06.2013.
Из анамнеза известно, что больная страдает МКБ в течение 20 лет. Ухудшение возникло 14.06.2013, когда женщина отметила боли в поясничной области справа, гипертермию до 38,5 °С. По результатам лабораторных методов исследования (мочевина 20 ммоль/л, креатинин 247 мкмоль/л, гемоглобин 105 г/л), ультразвукового исследования почек (справа чашечки резко расширены до 2 см, в лоханке определяется гиперэхогенное включение размером до 6 см), обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей (тень конкремента в проекции лоханки правой почки размером 6 см, в проекции верхней трети левого мочеточника размером 15 мм), ретроградной уретеропиелографии (расширение до 1,2 см в средней трети левого мочеточника и округлой формы, неоднородного контрастирования «полость» на уровне L
В связи с суставным болевым синдромом и атеросклерозом сосудов пациентка постоянно принимала нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, диклофенак, индометацин), а также антиагрегантные препараты (аспирин, пентоксифиллин, курантил).
21.06.2013 выполнена двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия с последующей антибактериальной и противовоспалительной терапией с положительной динамикой: была купирована лихорадка, нормализовались биохимические показатели и маркеры острой воспалительной реакции.
Однако через 10 сут у больной отметили клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения, проявившуюся гипотонией (АД 90/60 мм рт.ст.), тахикардией до 120 ударов в 1 мин, меленой, снижением уровня гемоглобина со 105 г/л до 66 г/л.
Пациентке была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлена выраженная деформация луковицы ДПК, эрозивный бульбит и язвенный дефект, занимающий практически всю переднюю стенку луковицы, размерами 2,5×2 см, с неровными, подрытыми краями, глубиной до 5 мм, дно язвы было прикрыто сгустком крови, после отмывания которого визуализировался тромбированный сосуд в виде бугорка до 2 мм в диаметре перламутрового цвета без активного подтекания крови (рис. 1). Эндоскопический диагноз был сформулирован следующим образом: «Хроническая язва луковицы ДПК — источник аррозивного гастродуоденального кровотечения, остановившегося на момент осмотра (Forrest IIa + IIb)». В процессе детального осмотра была выявлена необычная находка: два выхода из луковицы ДПК (рис. 2). Проведен дифференцированный диагноз с удвоением ДПК, с аортодуоденальной, холедоходуоденальной и нефродуоденальной фистулами, причем первоначально мы склонялись именно к последнему варианту диагноза, учитывая характер основного заболевания. Однако при проведении аппарата через «дополнительный» выход из желудка, визуализировалась вертикальная ветвь ДПК. Таким образом, у больной с хронической язвой луковицы ДПК и кровотечением из нее сформировалась «бульбодуоденальная» фистула. Согласно принятой в нашей клинике тактике ведения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями был выполнен превентивный комбинированный эндоскопический гемостаз в объеме паравазального введения раствора адреналина (1 мл адреналина на 20 мл стерильного физиологического раствора) (рис. 3), дополненное аргоноплазменной коагуляцией видимого сосуда (рис. 4).
Учитывая высокий клинико-эндоскопический риск рецидива кровотечения, больная была госпитализирована в реанимационное отделение, где проводилась антисекреторная терапия путем внутривенного введения блокаторов протонной помпы (160 мг в сутки), инфузионная терапия, коррекция анемии. На фоне проводимой интенсивной терапии была отмечена отчетливая клиническая и эндоскопическая положительная динамика: гемодинамика стабилизировалась в течение суток, рецидивы кровотечения отсутствовали.
При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 2 сут визуализировалась бульбодуоденальная фистула на фоне отсутствия сгустков и видимых сосудов в дне язвы (рис. 5).
Больная выписана без осложнений в относительно удовлетворительном состоянии через 18 дней после первичного эндоскопического гемостаза с умеренно выраженной анемией (гемоглобин — 101 г/л) и компенсированными показателями уремии (мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 123 мкмоль/л).
Приобретенные «бульбодуоденальные» фистулы — крайне редкое наблюдение в исходе пенетрации язвы. Провоцирующими факторами их развития могут стать сопутствующие заболевания и прием ульцерогенных лекарственных препаратов. Бульбодуоденальная фистула обычно является случайной находкой и не требует в дальнейшем специального лечения. В то же время существующая при подобных нетипичных изменениях выходного отдела желудка язва луковицы ДПК, безусловно, может стать причиной желудочно-кишечного кровотечения. При этом лечебная тактика не отличается от общепринятой при любой первично выявленной кровоточащей язве. Практикующим эндоскопистам следует знать и помнить о возможности подобного редкого состояния, что особенно важно при проведении в ДПК эндоскопа с боковой или полубоковой оптикой (дуоденоскопы или эхоэндоскопы).