Опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными (аннулярными) трубочками (sex cord tumor with annular tubules — SCTAT) является крайне редкой опухолью яичника, составляющей <1% всех опухолей группы стромы и полового тяжа [1, 2]. Их классифицируют как «чистые» опухоли из клеток полового тяжа, которые предположительно происходят из клеток Сертоли [1, 3].

Основными клиническими проявлениями заболевания могут являться такие симптомы, как первичная аменорея, преждевременное половое созревание, нарушения менструального цикла или кровотечения в постменопаузе, однако чаще опухоли характеризуются бессимптомным течением [3, 4].

Средний возраст больных на момент постановки диагноза зависит от наличия связи с синдромом Пейтца—Егерса: пациентки с синдромом Пейтца—Егерса, как правило, моложе, чем со спорадическими опухолями. Вышеуказанный синдром присутствует примерно в ¹/₃ случаев опухолей из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками [1, 3].

Различие между синдромальными и несиндромальными случаями имеет решающее значение, поскольку опухоли, ассоциированные с синдромом Пейтца—Егерса, считаются доброкачественными, тогда как спорадические опухоли могут характеризоваться злокачественным течением с развитием метастазов в 20% случаев [2, 5]. С другой стороны, у пациенток с синдромом Пейтца—Егерса и герминогенной мутацией в гене STK11 могут наблюдаться другие гинекологические новообразования (например, ВПЧ-независимая эндоцервикальная аденокарцинома с желудочным фенотипом) [6].

Клиническое наблюдение

Пациентка 18 лет, жалобы на обильные длительные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей в период между менструациями, болевой синдром в малом тазу. При ультразвуковом исследовании обнаружено объемное образование правого яичника размером 4×3×3 см. Больной было выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме резекции правого яичника в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова».

При макроскопическом исследовании образование правого яичника размером 5×5×4,5 см имело тонкую полупрозрачную капсулу, на разрезе представляло собой опухоль солидного строения серо-желтого цвета плотноэластической консистенции.

Микроскопически опухолевая ткань состояла из фиброзной стромы, среди которой были расположены хорошо очерченные округлые гнезда и/или канальцы из клеток Сертоли, которые окружали бесструктурные бесклеточные эозинофильные массы округлой или овальной формы (гиалиновый материал). На отдельных участках гиалиновый материал окружал гнезда опухолевых клеток. Опухолевые клетки имели обильную эозинофильную/вакуолизированную цитоплазму с небольшими округлыми и овальными ядрами с единичными ядрышками. Ядра опухолевых клеток в гнездных структурах располагались как на периферии вышеописанных структур, так и вокруг гиалинового материала. Признаков клеточной и ядерной атипии, а также фигур митозов выявлено не было (рис. 1).

Рис. 1. Микроскопическая картина опухолевой ткани яичника.

Опухоль состоит из мономорфных клеток Сертоли без признаков митотической активности. Клетки формируют множественные гнезда с наличием в последних гиалинового материала округлой формы (что формирует трубочки). Опухолевые структуры расположены среди фиброзной стромы. Герминогенные клетки отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×5; б — ×20; в — ×50; г — ×200.

При проведении иммуногистохимического исследования в структуре опухолевой ткани отмечалось положительное окрашивание с Inhibin alpha, Calretinin, Podoplanin. Реакции клеток опухоли с OCT3/4 и SALL4 носили отрицательный характер (рис. 2).

Рис. 2. Результаты иммуногистохимического исследования опухолевой ткани яичника.

а — слабоположительное иммуногистохимическое окрашивание клеток опухоли с антителом к Inhibin alpha; б — положительное окрашивание с антителом к Calretinin, в — положительное окрашивание с антителом к Podoplanin; г — негативная экспрессия OCT3/4 в клетках опухоли. Иммуногистохимическая реакция, ×50.

При гистохимическом исследовании обнаружено PAS-позитивное окрашивание гиалинового материала опухоли (рис. 3).

Рис. 3. Результаты окрашивания PAS.

Положительное ярко-малиновое окрашивание гиалинового материала опухоли. PAS. а — ×50; б — ×100; в — ×200.

С учетом выявленных морфологических изменений дифференциальная диагностика проводилась между опухолью из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками и гонадобластомой (рис. 4). В отличие от опухоли из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками гонадобластома состоит из гнездных структур, представленных двумя популяциями клеток: мономорфных клеток Сертоли по периферии и более крупных герминогенных клеток в центре, положительных в отношении OCT3/4, SALL4. В центре структур гиалиновый материал. Встречаются множественные петрификаты. Гонадобластома обычно диагностируется у молодых девушек с пороком развития гонад.

Рис. 4. Схожие паттерны роста у опухоли из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками и гонадобластомы.

а — опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками; б — гонадобластома. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

На основании выявленных в опухоли характерных трубочек из клеток Сертоли, в связи с отсутствием в клетках опухоли атипии и митотической активности, герминогенных клеток в опухоли (подтверждено использованной панелью антител), положительного окрашивания бесструктурного гиалинового материала в реакции PAS, а также признаков нарушения формирования пола у пациентки был поставлен диагноз опухоли из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками.

При проведении молекулярно-генетического тестирования данных, подтверждающих наличие у больной синдрома Пейтца–Егерса, не получено; при гастро- и колоноскопии полиповидных образований в желудочно-кишечном тракте не обнаружено. В настоящее время безрецидивный период составляет 2 года.

Обсуждение

Опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками (SCTAT) представляет собой неэпителиальное новообразование яичника, в котором можно обнаружить участки дифференцировки, соответствующие морфологическим признакам опухоли из клеток Сертоли (участки канальцев из клеток Сертоли) и гранулезоклеточной опухоли [1, 7]. Эти гистологические особенности позволяют предположить, что опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками может занимать промежуточное положение между двумя вышеуказанными опухолями. На ультраструктурном уровне в некоторых опухолях обнаружены включения (кристаллы) Шарко—Ботчера, что косвенно подтверждает гистогенез из клеток Сертоли, но в некоторых опухолях эти филаменты отсутствовали [1, 7].

Опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками часто связана с синдромом Пейтца—Егерса, что обусловливает выделение синдромальных и несиндромальных случаев. Опухоли, ассоциированные с синдромом Пейтца—Егерса, обычно двусторонние, небольшого размера (обычно <3 см), в то же время спорадические опухоли обычно односторонние и большего размера [1].

При гистологическом исследовании спорадические опухоли часто могут содержать элементы опухоли из клеток Сертоли, а также небольшие очаги гранулезоклеточной опухоли [2, 3], однако в нашем клиническом случае других опухолевых элементов выявлено не было. В новообразованиях, возникающих в сочетании с синдромом Пейтца—Егерса, обычно отмечаются выраженный фиброматоз стромы и большое количество кальцинатов [2, 3, 8], а также низкая митотическая активность (митозы встречаются очень редко или отсутствуют) [2, 9]. В свою очередь при спорадических опухолях количество митозов может быть повышено (более 10 митозов на 10 HPF), что указывает на злокачественный биологический потенциал [1, 3, 8, 9].

Заключение

В данном клиническом случае односторонняя локализация опухоли, размер >3 см, отсутствие кальцинатов, а также отрицательные результаты молекулярно-генетического тестирования свидетельствуют в пользу спорадической опухоли из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками, а отсутствие митозов, клеточного и ядерного полиморфизма, нормальный уровень гормонов в сыворотке крови и отсутствие данных, подтверждающих рецидив при инструментальных методах обследования, могут указывать на доброкачественный характер опухоли и благоприятное течение заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.