Биопсия малых слюнных желез (МСЖ) широко используется в диагностике болезни Шегрена (БШ) и является неотъемлемой частью диагностического процесса [1—4]. В соответствии с консенсусным соглашением диагностических критериев Европейской лиги против ревматизма и Американским колледжем ревматологии (EULAR/ACR) результаты морфологического исследования могут быть использованы для оценки активности заболевания при решении вопроса об адекватной терапии [5—8], а также стать биомаркером в клинических испытаниях [9—14]. Очаговый лимфоцитарный сиаладенит (ОЛС) обладает высокой специфичностью и чувствительностью (более 80 и 98% соответственно) при диагностике БШ. Многие авторы [14—16] описывают выраженные скопления лимфоцитов и других моноцитов (преимущественно периваскулярно и перидуктально; 50 клеток и более в очаге).

Определение индекса морфологической активности (ИМА), или Focus score (FS), было предложено в 1974 г. Дальнейшие исследования установили, что ИМА 1 фокус и более на 4 мм² является критерием диагностики БШ [17]. Международный клинический центр по изучению синдрома Шегрена опубликовал протокол исследования биоптатов при подозрении на БШ (The Sjögren’s International Clinical Collaborative Alliance — SICCA) [11, 18]. Тем не менее специалисты по-разному трактуют данные анализа гистологических препаратов.

Протокол SICCA указывает, что ОЛС и сохранные ацинусы располагаются рядом, а признаки неспецифического хронического сиаладенита (НХС), такие как атрофия и дилатация протоков, выявляются часто и могут встречаться при БШ. НХС может быть связан с инфильтрацией лимфоцитами и даже их агрегацией, что создает проблемы для интерпретации и подсчета ИМА [8, 19]. Протокол SICCA не предоставляет никаких дополнительных указаний, кроме расчета ИМА. Отсутствуют данные о размере очагов, степени их организации, наличии зародышевых центров, а также лимфоэпителиальных поражениях и гиперплазии базальных клеток протоков с формированием плоскоклеточной метаплазии. Эти изменения могут также иметь прогностическое значение [20]. В клинической практике наиболее широко используется биопсия МСЖ. Процедура получения биоптата стоматологом малоинвазивна, а морфологические изменения коррелируют с таковыми в больших слюнных железах. Следует отметить, что в современной русскоязычной литературе недостаточно раскрыты проблема морфологической диагностики и оценка морфологической активности изменений МСЖ при БШ.

Цель исследования — ретроспективный анализ биоптатов МСЖ больных с достоверным диагнозом БШ и выявление морфологических форм сиаладенита, а также определение ИМА у российских пациентов.

Материал и методы

Изучены 134 биоптата МСЖ: 92 больных БШ и 42 — без ревматического заболевания. На момент исследования распределение по полу и возрасту было следующее: 6 мужчин в возрасте от 57 до 63 лет (средний возраст 60±1,5 года) и 128 женщин от 25 до 75 лет (средний возраст 49,64±2,8 года). Пациентов обследовали по поводу жалоб на сухость в полости рта, однако диагноз ревматического заболевания 42 больным не был поставлен. После осмотра полости рта стоматолог брал 4—5 МСЖ с внутренней поверхности нижней губы, ближе к углу рта. Для инфильтрационной биопсии использовали 2% раствор лидокаина, затем накладывали швы. После фиксации в 10% растворе нейтрального формалина материал изучали с помощью гистологических методов исследования, препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и использовали PAS-реакцию. Проводили морфометрическое исследование в соответствии с протоколом SICCA [14]. На первом этапе, согласно этому протоколу, подсчитывали количество желез в препарате и ставили один из морфологических диагнозов: ОЛС (при подозрении на MALT-лимфому проводили иммуногистохимическое исследование), очаговый/склерозирующий лимфоцитарный сиаладенит, НХС, склерозирующий сиаладенит, гранулематозное воспаление, дистрофические изменения (сиаладеноз), пациентов с сохранными железами в биоптатах выделяли в отдельную группу.

На следующем этапе при увеличении микроскопа в 40 раз подсчитывали количество очагов лимфогистиоцитарного воспаления, в которых было более 50 клеток, замеряли площадь паренхимы (в мм²). Определяли ИМА (FS) по формуле:

,

где: N — количество очагов, S — общая площадь паренхимы за вычетом площади склероза и липоматоза.

Результаты и обсуждение

В исследовании преобладали больные ОЛС (рис. 1), в эту группу вошли 69 человек. У 6 пациентов были выявлены сливные инфильтраты, занимающие целую дольку желез, даже с формированием светлых центров размножения (рис. 2). Проводили иммуногистохимическое исследование для исключения лимфопролиферативного процесса, пациенты оставались под тщательным наблюдением ревматолога и гематолога.

Рис. 1. Очаговый сиаладенит, очаг лимфоцитарного инфильтрата в перидуктальном тракте.

Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

Рис. 2. Очаговый сиаладенит, сливной лимфоцитарный инфильтрат с центрами размножения.

Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

Очаговый/склерозирующий лимфоцитарный сиаладенит характеризовался сочетанием выраженного склероза с очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами в паренхиме (рис. 3). Таких больных было 9. В исследованной группе у 8 пациентов выявили сохранную ткань слюнной железы, несмотря на жалобы на сухость во рту. Однако у этих пациентов имелось снижение стимулированной секреции слюны, отмечались стоматологические и сиалографические изменения, иммунологические нарушения в крови и сухой кератоконъюнктивит, что дало основание поставить диагноз БШ, несмотря на морфологически сохранную ткань МСЖ.

Рис. 3. Очаговый/склерозирующий лимфоцитарный сиаладенит.

Очаг лимфоцитарного инфильтрата в перидуктальном тракте, выраженный склероз, атрофия паренхимы. Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

В группу сравнения вошли 42 пациента, которые обратились к ревматологу по поводу жалоб на сухость во рту и глазах, артралгии. При детальном обследовании какое-либо ревматическое заболевание не было выявлено. В биоптатах МСЖ были выявлены ОЛС (9 случаев), НХС (9), склерозирующий сиаладенит (11), дистрофические изменения (сиаладеноз) (7) и сохранные железы (6).

На втором этапе проводили морфометрическое исследование для определения ИМА. Здесь установили большие разбросы общей площади паренхимы при БШ. Это объясняется различным количеством (от 3 до 6) МСЖ у пациентов. Считаем, что этот показатель сам по себе не имеет диагностического значения. Важно знать количество очаговых инфильтратов на 4 мм² препарата, т.е. определить ИМА.

ИМА в группе больных БШ составил от 2,8 до 14,17, в среднем 7,32 (p≤0,05).

Наряду с этим у 9 пациентов группы сравнения с ОЛС этот показатель варьировал от 0,3 до 0,8. Очаги воспалительного инфильтрата в случаях НХС содержали менее 50 клеток, а следовательно, эти больные не могли быть включены в группу определения ИМА, так как не соответствовали критериям международного протокола.

Российские и зарубежные критерии диагностики БШ включают гистологическую характеристику поражения МСЖ. Очень важно правильно оценить морфологическую активность воспаления для того, чтобы дать инструмент в руки клиницистов для назначения адекватной терапии [21]. Наш опыт показал, что для определения разновидности сиаладенита или активности процесса бывает недостаточно выявить воспаление или дистрофические изменения в ткани. ИМА позволяет получить полуколичественную оценку или приблизительно определить степень сиаладенита у каждого пациента. Наряду с этим существует трудность оценки количества клеток в очаге, поэтому данный показатель не совсем точен. Следует подчеркнуть, что для повышения точности оценки ИМА необходимо изучить большое количество срезов.

Проведенное исследование выявило трудности в определении площади ткани в связи с ее неровными контурами. Это особенно заметно при использовании сетки Автандилова, но нивелируется морфометрическими программами, которые сейчас существуют для просмотра сканированных препаратов, или другим программным обеспечением. Этот факт отмечают и другие исследователи [22, 23].

Существуют трудности в полуколичественной оценке ИМА в случаях сливных инфильтратов, при наличии эпимиоэпителиальных островков и фолликулоподобных структур в МСЖ. Возникает вопрос, какие клетки участвуют в развитии БШ. Чтобы оценить типы T-клеток слюнной железы, M. Joachims и соавт. [20] оценили подтипы T-клеток в слюнной железе и сравнили транскриптомы T-клеток памяти CD4+ у пациентов с БШ и без него. Авторы показали, что фиброз слюнной железы положительно коррелировал с количеством T-клеток памяти. Соотношение CD4+/CD45RA-T коррелировало с оценкой ИМА (r=0,43, p<0,0001). В таких случаях необходимо проведение иммуногистохимического исследования для исключения лимфопролиферативного процесса с поражением МСЖ [24]. Пациенты с эпимиоэпителиальными островками в МСЖ и сливными инфильтратами нуждаются в динамическом проспективном наблюдении. K. Delli и соавт. [17] отмечают трудности в трактовке существующих зародышевых центров в фолликулоподобных структурах, а также в определении их прогностического значения.

Отмечают два варианта неточного определения ИМА. Во-первых, когда имеются массивные инфильтраты и нужно решить, есть ли один сливной очаг или это несколько мелких. Сливные инфильтраты приравнивают к максимальному баллу 12. Во-вторых, возникает сложность при определении порога 50 клеток в очаге, чтобы решить, достаточно ли плотен воспалительный инфильтрат. В инфильтрате могут присутствовать плазматические клетки, и мнения экспертов расходятся при оценке их значимости в определении ИМА.

Случаи с наличием атрофии паренхимы, расширением протоков и склерозом стромы не могут быть отнесены к ОЛС. Эти биоптаты рассматривают в зависимости от общей гистологической картины как склерозирующий сиаладенит, НХС или сиаладеноз, наряду с этим у части больных БШ могут быть такие изменения в МСЖ. Поэтому патологоанатом должен отмечать все изменения в описании и комментариях к заключению для того, чтобы клиницист при постановке диагноза сопоставил эти результаты с данными лабораторного обследования и клиническими признаками.

Заключение

Индекс морфологической активности при болезни Шегрена отражает выраженность морфологических изменений в малых слюнных железах. Этот показатель может быть использован в процессе дифференциальной диагностики болезни Шегрена. Для того чтобы включить индекс морфологической активности в критерии оценки тяжести заболевания, необходимо глубокое исследование корреляции клинических, лабораторных и морфологических изменений, учитывая уровень этого индекса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Раденска-Лоповок

Диагностика и лечение больных — С.Г. Пальшина, Е.Б. Родионова, И.И. Васильев

Сбор материала — Е.Б. Родионова, С.Г. Раденска-Лоповок

Обработка материала — М.С. Каранова, А.С. Занозин, А.В. Трегубова

Написание текста — С.Г. Раденска-Лоповок, М.С. Цветанов

Редактирование — С.Г. Раденска-Лоповок

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.