Неразвивающийся частичный пузырный занос в слитной дихориальной плаценте с нормальным развитием второго близнеца

Частичный пузырный занос (ЧПЗ) — вариант гестационной трофобластической болезни, который характеризуется сочетанием ткани плаценты нормального строения и гигантских ворсин. Патологически измененные ворсины неправильной формы с фестончатыми очертаниями, умеренной, обычно очаговой пролиферацией ворсинчатого цитотрофобласта, выраженным отеком стромы, нередко с формированием пузырьковидных ворсин [1]. Большинство случаев ЧПЗ обусловлено триплоидией — наличием тройного набора хромосом, причем третий, дополнительный набор, имеет отцовское происхождение. Основной механизм формирования такой патологии — оплодотворение яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермное оплодотворение), что приводит к образованию организма с двумя наборами отцовских и одним набором материнских хромосом (диандрически-моногиническая триплоидия) [2, 3]. В большинстве случаев (70% и более) кариотип зародыша 69, XXY, реже — 69, XXX и редко — 69, XYY [1]. Развитие ЧПЗ связано с преобладанием отцовских хромосом. Вариант триплоидии с преобладанием материнских хромосом (дигиническая моноандрическая триплоидия), обусловленный чаще всего нарушением мейоза, напротив, характеризуется гипоплазией плаценты, при нем не наблюдается кистозной трансформации ворсин [4].

Большинство зародышей с триплоидией элиминируются преимущественно в I триместре беременности, частично — в начале II [3, 5]. При спонтанных абортах триплоидия встречается в 8—10% случаев [6, 7]. В III триместре ЧПЗ диагностируется крайне редко.

Дифференциальный диагноз ЧПЗ проводят с полным пузырным заносом (ППЗ), гидропическим абортом, мезенхимальной дисплазией плаценты, изменениями плаценты при хромосомных аберрациях [1, 8]. Наиболее важна правильная и своевременная диагностика ППЗ в связи с высоким риском развития осложнений беременности при данном заболевании, в первую очередь персистирующей трофобластической болезни (ПТБ). Риск ПТБ при ЧПЗ, согласно данным ВОЗ, составляет 0,5—5%, что существенно ниже, чем при ППЗ [1]. В некоторых проспективных исследованиях, включавших от 20 до 154 случаев ЧПЗ, не выявлено ни одного случая ПТБ [2, 9, 10]. В то же время в ряде публикаций с описанием сочетания ЧПЗ с жизнеспособным плодом отмечено развитие у пациенток ПТБ, в том числе с метастазами в легких [11, 12]. Y. Wang и соавт. [13], суммируя данные литературы и собственные результаты, установили развитие ПТБ у 5 из 11 пациенток с сочетанием ЧПЗ с жизнеспособным плодом, причем наличие ПТБ не коррелировало с длительностью беременности.

Большие сложности в диагностике пузырного заноса возникают при многоплодной беременности с наличием одного живого плода и двух плацент, имеющих обычное строение и кистозно-измененное. Подобное сочетание нередко расценивают как ЧПЗ. Однако при корректном ультразвуковом, морфологическом, генетическом исследовании чаще всего диагностируется ППЗ. Документированные наблюдения ЧПЗ при дихориальных двойнях немногочисленны [11, 12, 14].

Приводим наблюдение ЧПЗ при дихориальной двойне с необычным течением — частичным регрессом кистозной плаценты.

Пациентка С., 32 года, 1-я беременность 4 года назад закончилась рождением живого доношенного ребенка (кесарево сечение в связи с выраженной миопией). Настоящая беременность 2-я, самопроизвольная. При УЗИ на сроке 6 нед диагностирована дихориальная двойня с анэмбрионией второго плода. В 12 нед беременности ультразвуковая картина соответствовала одноплодной беременности с нормальной структурой хориона. На сроке беременности 17 нед при УЗИ диагностировано низкое расположение плаценты с утолщением ее по левому ребру до 4 см с множественными анэхогенными мелкокистозными включениями без кровотока.

При УЗИ в МОНИИАГ в 19—20 нед беременности ультразвуковая картина наиболее соответствовала ЧПЗ (дифференциальный диагноз с мезенхимальной дисплазией плаценты). Кисты в яичнике не выявлены.

Беременная консультирована в Центре трофобластической болезни ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, была подтверждена ультразвуковая картина ЧПЗ с необходимостью дифференциального диагноза с мезенхимальной дисплазией плаценты, а также визуализированы остатки неполностью резорбированного плодного яйца после гибели 2-го эмбриона из двойни на раннем сроке беременности.

Уровень хорионического гонадотропина на всем протяжении беременности не превышал референсных значений, однако после 20-й недели беременности отмечено снижение показателя с 46 339 до 28 987 МЕ/мл на 24-й неделе. Показатель плацентарного лактогена был умеренно повышен на сроке 20 нед — 6,06 мг/л с дальнейшим понижением до нормы.

Клинически беременность протекала с угрозой преждевременных родов в 22 и 32 нед, проводилось стационарное лечение. Кровянистых выделений из половых путей в течение беременности не отмечалось. На сроке 38 нед родоразрешена в плановом порядке путем кесарева сечения в связи с истончением рубца на матке. Извлечена живая здоровая девочка массой 3250 г, ростом 49 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 8 баллов, на 5-й минуте 9 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки пациентка вместе с ребенком выписана домой. Ребенок растет и развивается согласно возрасту.

В послеродовом периоде уровень ХГЧ на 1-е сутки составляет 7055 МЕ/мл, на 4-е сутки — 714 МЕ/мл, через 1 мес — 2,0 МЕ/мл.

Плацента размером 21×17×2,5 см, массой 555 г. При макроскопическом исследовании примерно две трети диска обычного вида, одна треть плотная, серо-желтая (рис. 1, а, б). Между двумя частями имелась четкая граница с остатками оболочек. Единственная пуповина длиной 56 см, диаметром 1 см расположена в большей части плаценты. На разрезе бóльшая часть плаценты обычного строения, умеренно полнокровна; в меньшей части плаценты ткань белесоватая, плотная, с умеренным числом кист разного диаметра. По краю диска определяется желтоватый слоистый участок клиновидной формы (рис.1, в, г).

Рис. 1. Слитная дихориальная диамниотическая плацента с частичным пузырным заносом.

а — плодовая поверхность с единственной пуповиной и остатками плодных оболочек на границе двух плацент; б — материнская поверхность с четкой границей между плацентами; в, г — вид на разрезе: плацента с частичным пузырным заносом с отдельными кистами и широким слоем фибриноида в краевой зоне, плацента живой девочки с умеренным полнокровием паренхимы.

При микроскопическом исследовании плацента живой девочки на большем протяжении с хорангиозом, увеличенным числом синцитиальных узлов, участками нормальной зрелости с полнокровными сосудами и участками с гиповаскуляризацией и фиброзом стромы ворсин (рис. 2, а—в). Экспрессия Ki-67 и p57 соответствовала норме (рис. 2, г—е).

Рис. 2. Микроскопическое строение плаценты живой девочки.

а — зрелое ворсинчатое дерево с полнокровными сосудами и умеренным увеличением числа синцитиальных узлов, ×200; б — обширные очаги хориангиоза, ×400; в — экспрессия CD34 в капиллярах ворсин при хорангиозе, ×400; г — экспрессия Ki67 в клетках ворсинчатого трофобласта, ×400; д — экспрессия p57 в клетках ворсинчатого трофобласта, ×400; е— экспрессия p57 в клетках вневорсинчатого трофобласта в клеточном островке (внутренний позитивный контроль), ×200; а, б — окраска гематоксилином и эозином, в—е — иммуногистохимическая реакция.

Меньшая часть плацентарного диска с широким слоем субхориального фибриноида, истонченной лишенной сосудов хориальной пластинкой, бессосудистыми фиброзированными ворсинами разного диаметра, преимущественно гигантскими, отдельные из них с очаговым отеком и образованными центральными полостями. Хориальный эпителий на большем протяжении однослойный, местами со скоплением дистрофически измененных ядер (рис. 3, а, б).

Рис. 3. Микроскопическое строение плаценты с триплоидией.

а — сочетание бессосудистых гигантских ворсин причудливой формы и мелких ворсин с умеренным фиброзом стромы, межворсинчатое пространство резко сужено, ×25; б — граница двух плацент, ×25; в — экспрессия p57 в немногочисленных клетках ворсинчатого цитотрофобласта и стромы (представлены фрагменты двух гигантских ворсин), ×400; г — экспрессия Ki-67 в клетках ворсинчатого цитотрофобласта, ×200; а, б — окраска гематоксилином и эозином, в, г — иммуногистохимическая реакция.

При иммуногистохимическом исследовании в плаценте с ЧПЗ определяются небольшие очаги Ki-67-позитивных ядер в эпителии ворсин, экспрессия p57 наблюдалась в немногочисленных клетках как ворсинчатого трофобласта, так и стромы (рис. 3, в, г).

Генетическое исследование проведено на материале парафиновых блоков из двух частей плацентарного диска, содержащих ткань ворсинчатого хориона, и крови родителей.

Проведена количественная флюоресцентная мультилокусная ПЦР (Amel, D13S258, D13S634, D13S742, D18SS535, D18S386, D18S391, D21S11. D21S1411, IFNAR) с последующим фрагментным анализом на генетическом анализаторе ABI 3500.

При сравнительном анализе ДНК, выделенной из парафинового блока патологически измененной плаценты, с ДНК родителей установлено наличие диплоидного набора маркеров отцовского происхождения и гаплоидного набора маркеров материнского происхождения, что соответствует диандрической диспермной триплоидии (частичному пузырному заносу). В плаценте живой девочки патологии хромосом не выявлено.

Представленное наблюдение демонстрирует ЧПЗ с подтвержденной генетическим анализом диандрической триплоидией при многоплодной беременности с нормальным развитием второго плодного яйца и рождением живой доношенной девочки.

Особенностью наблюдения является наличие регресса структурных особенностей ЧПЗ. Для пузырного заноса в случае многоплодной беременности характерно увеличение объема пораженной плаценты по сравнению с нормальной плацентой близнеца [15—17]. В литературе мы встретили лишь одно наблюдение частичной регрессии ППЗ при близнецовой беременности живым плодом, при которой отмечено уменьшение объема пораженной плаценты и снижение уровня хорионического гонадотропина [18].

Сходные по механизму развития изменения в плаценте могут наблюдаться при синдроме «исчезающего близнеца» (vanishing twin syndrome), когда при гибели одного или нескольких эмбрионов развитие оставшегося близнеца продолжается, а ткань погибшего (погибших) эмбрионов частично или полностью исчезает. Такой феномен наблюдается на ранних сроках при двуплодной беременности в 36% наблюдений, а при беременности с тремя и более плодными яйцами — в половине случаев [19]. Основной механизм «исчезающего плода» — резорбция зародыша, что характерно для I триместра и редко наблюдается после 12 нед беременности. Возможно также формирование пустого плодного яйца. Современные возможности ультразвукового метода позволяют четко документировать данные изменения при тщательном исследования беременности на ранних сроках.

Учитывая, что бóльшая часть зародышей с триплоидным кариотипом гибнет на ранних сроках, развитие подобных изменений при многоплодной беременности с ЧПЗ достаточно вероятно. Смерть плода с триплоидией при дихориальной близнецовой беременности с сохранением жизнеспособности близнеца с нормальным кариотипом описана рядом авторов при сроке беременности 12—20 нед [20, 21].

Морфологические изменения в плаценте при синдроме «исчезающего близнеца» представлены в единичных работах. Описано наличие очаговых дегенеративных изменений в плаценте с массивным периворсинковым отложением фибрина, в 1 из 5 представленных наблюдений были также обнаружены остатки эмбриональных тканей [22]. L.E. Sulak и соавт. [23] описывают скопление аморфного материала и «дегенеративные» ворсины.

В нашем наблюдении наличие в плаценте с ЧПЗ признаков, характерных для плацент с антенатальной гибелью плода, фиброза стромы ворсин с сохранением отдельных «цистерн», низкой пролиферативной активности трофобласта позволяет говорить о регрессе ЧПЗ. Структурные особенности ворсинчатого дерева соответствуют остановке развития плаценты во II триместре беременности, что косвенно подтверждается значительным снижением уровня хорионического гонадотропина на сроке 20—24 нед беременности.

Фрагмент работы выполнен в рамках государственного задания Минобрнауки России для ФГБНУ «МГНЦ»