Лищук С.В.

ГУ "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Казанцева И.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Дубова Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Павлов К.А.

ЗАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия, 123104

Катунина О.Р.

ГНЦ дерматовенерологии, Москва

Борбат А.М.

ФГБУ «ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия

Удалов Ю.Д.

Городская клиническая больница №40 Департамента здравоохранения Москвы

Морфологические особенности IgG4-связанных поражений различных локализаций

Журнал: Архив патологии. 2019;81(5): 22-29

Просмотров : 78

Загрузок : 3

Как цитировать

Лищук С. В., Казанцева И. А., Дубова Е. А., Павлов К. А., Катунина О. Р., Борбат А. М., Удалов Ю. Д. Морфологические особенности IgG4-связанных поражений различных локализаций. Архив патологии. 2019;81(5):22-29. https://doi.org/10.17116/patol20198105122

Авторы:

Лищук С.В.

ГУ "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Все авторы (7)

IgG4-связанная болезнь (IgG4-СБ) — относительно недавно выделенное системное аутоиммунное воспалительно-склерозирующее заболевание, которое характеризуется формированием объемных поражений различной локализации, клинически симулирующих злокачественные новообразования [1—3]. Ведущая роль в патогенезе заболевания, по мнению большинства исследователей, принадлежит Т-хелперным реакциям 2-го типа с гиперпродукцией интерлейкинов 4, 5, 10 и 13, а также регуляторных факторов роста [4—6]. В 2011 г. в Бостоне прошел консенсус, на котором были обозначены «предположительные» гистологические признаки и предложены три «больших» гистологических критерия IgG4-связанной болезни: выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз и облитерирующий флебит [2]. Высокое содержание IgG4+ плазматических клеток (ПК) в пораженной ткани также является важным диагностическим критерием, который рассматривается в комплексе с другими изменениями и не является специфичным, поскольку встречается и при других аутоиммунных заболеваниях [7]. Установлено, что диагностическое значение имеет содержание в воспалительном инфильтрате более 50 IgG4+ ПК в одном поле зрения при большом увеличении (ПЗБУ) микроскопа (×400) [8]. Другие исследователи [7, 9, 10] предлагают определять соотношение IgG4+ ПК/IgG+ ПК, которое, по их мнению, является более объективным критерием. Согласно этой концепции, доля IgG4+ ПК при IgG4-связанной болезни должна составлять более 40%, при этом в большинстве наблюдений она существенно выше [9]. И хотя предложенные гистологические критерии позволяют заподозрить это заболевание, роль некоторых гистологических признаков остается неопределенной, что не исключает диагностических ошибок. Полиорганный характер поражения, отсутствие единой общепринятой терминологии и четких морфологических признаков обусловливают проведение дополнительных исследований с целью поиска новых, более достоверных морфологических критериев для дифференциальной диагностики.

Цель исследования — определить морфологические особенности IgG4-связанных поражений и усовершенствовать патоморфологические критерии диагностики различных клинических вариантов IgG4-связанной болезни.

Материал и методы

Работа основана на комплексном морфологическом изучении диагностических биопсий и операционного материала, полученных от 100 пациентов (59 мужчин и 41 женщина, возраст пациентов колебался от 30 до 84 лет, средний возраст составил 55,4±10,2 года) с опухолеподобными поражениями различных локализаций.

Для морфологического исследования материал был фиксирован в 10% нейтральном забуференном формалине непосредственно после изъятия. Гистологическая проводка осуществлена в вакуумном аппарате стандартным методом с использованием изопропила и этанола. Гистологические срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое окрашивание проводили автоматизированным способом с помощью иммуногистостейнера Ventana BenchMark Ultra с использованием антител к CD138, IgG, IgG4. Выраженность воспалительной инфильтрации и фиброза оценивали полуколичественным методом в баллах от 0 до 3. Некоторые морфологически значимые для дифференциальной диагностики IgG4-СБ-признаки, а именно «вихреобразный» фиброз, облитерирующий и необлитерирующий флебит, эозинофильную или нейтрофильную инфильтрацию, эпителиоидно-клеточные гранулемы, оценивали по их наличию в гистологических срезах. Среднее количество CD138+ ПК, IgG+ ПК и IgG4+ ПК определяли в участках их наибольшего скопления в 3 полях зрения при увеличении объектива 40 в ПЗБУ. Кроме предлагаемой в рекомендациях консенсуса оценки соотношения IgG4+ ПК/IgG+ ПК, также определяли соотношение IgG4+ ПК/CD138+ П.К. Статистический анализ количественных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0. Оценку количественных данных с нормальным распределением проводили с использованием t-критерия Стьюдента для независимых групп. Оценку количественных данных с ненормальным распределением проводили согласно критериям Манна—Уитни, а также методом Краскела—Уоллиса. Результаты исследования представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±σ). За критический уровень значимости (p) при проверке гипотез было принято значение 0,01.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено, что в 63 (63%) наблюдениях имела место IgG4-связанная болезнь различной локализации, а в 37 — воспалительные процессы, не связанные с IgG4. Среди пациентов с IgG4-связанной болезнью было 38 мужчин и 25 женщин в возрасте от 35 до 84 лет, средний возраст составил 57,3±10,3 года. В группе сравнения были 21 мужчина и 16 женщин в возрасте от 30 до 74 лет, средний возраст составил 52,6±10,5 года.

Все изученные данные были сгруппированы в зависимости от локализации основного очага поражения. Распределение пациентов по локализации поражений представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение наблюдений в зависимости от локализации поражения
Такое деление обусловлено тем, что в повседневной клинической практике первыми с IgG4-СБ сталкиваются узкие специалисты (хирург, окулист, эндокринолог, гастроэнтеролог), а также тем, что анатомический принцип группировки используется большинством исследователей, изучающих проблему IgG4-СБ. В группу сравнения, которую составили 37 наблюдений, были включены заболевания аналогичных органов и тканей, не связанные с IgG4: аутоиммунный панкреатит (АИП) 2-го типа, хронический панкреатит, первичный склерозирующий холангит, неспецифические воспалительные поражения слезных и слюнных желез, хронические дерматиты и некоторые другие.

Самой распространенной формой манифестации IgG4-СБ в серии наблюдений было поражение поджелудочной железы в виде АИП 1-го типа (36,5% наблюдений), вторым по частоте оказалось поражение слюнных и слезных желез, на долю которых пришлось по 9,5%, на третьем месте — поражение печени и желчевыводящих путей, а также забрюшинного пространства — по 7,9%. Сходные результаты получены и другими исследователями, также отметившими значительное преобладание вовлечения поджелудочной железы при IgG4-СБ [11, 12].

Морфологические проявления IgG4-СБ сходны при всех локализациях патологического процесса и включают выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с наличием в воспалительном инфильтрате IgG4+ ПК, «вихреобразный» фиброз и облитерирующий флебит, однако имеют и свои особенности в разных органах и тканях.

Так, АИП 1-го типа характеризуется наличием дольково-центрического фиброза, распространением фиброза на парапанкреатическую жировую клетчатку, атрофией ацинусов и пролиферацией мелких панкератических протоков. Для IgG4-связанного поражения печени характерны «вихреобразный» фиброз и лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов с распространением воспалительного инфильтрата на стенку желчных протоков, а при IgG4-связанном поражении внепеченочных желчных протоков отмечается перипротоковый «луковичный» фиброз с исчезновением мелких протоков. IgG4-связанное поражение слезных и слюнных желез характеризовалось сочетанием атрофии ткани железы с «вихреобразным» фиброзом и выраженной диффузной лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрацией (рис. 1).

Рис. 1. Атрофия ацинусов, «вихреобразный» фиброз и лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация ткани слюнной железы, ×100. Здесь и на рис. 2 и 3: окраска гематоксилином и эозином.
Для IgG4-связанного поражения щитовидной железы характерны диффузная лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация с формированием лимфоидных псевдофолликулов, а также тотальная атрофия фолликулов в сочетании с диффузным фиброзом, распространяющимся на мягкие ткани шеи (рис. 2).
Рис. 2. Лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация и фиброз ткани щитовидной железы, ×40.
При IgG4-связанном поражении кожи определялась крупноочаговая лимфоплазмоцитарная периваскулярная воспалительная инфильтрация дермы с формированием лимфоидных псевдофолликулов, пролиферацией миофибробластов и выраженным фиброзом дермы.

К основным критериям (так называемые большие гистологические критерии), которые позволяют заподозрить IgG4-СБ в соответствии с Бостонскими рекомендациями [2], относятся выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз с формированием «вихреобразных» структур, облитерирующий флебит и наличие в воспалительном инфильтрате IgG4-клеток.

Лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация, являясь проявлением хронического иммунного воспаления, выявлена во всех наблюдениях и была выраженной (64%) или умеренной (36%). Следует отметить, что выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат чаще обнаруживался при поражении тканей глаза (в 2 из 2 наблюдений), слюнной железы (в 6 из 6 наблюдений), щитовидной железы (в 4 из 4 наблюдений), кожи (в 3 из 3 наблюдений) и поджелудочной железы (в 10 из 23 наблюдений). Данный критерий не является специфичным, но поскольку он встречается в большинстве наблюдений и чувствителен, то может быть использован для дифференциальной диагностики с опухолями.

Вторым значимым диагностическим критерием становится продуктивный фиброз с формированием «вихреобразных» структур. Формирование фиброзной ткани в исходе воспаления является универсальным патологическим процессом, однако далеко не всегда при этом происходит избыточное образование коллагена с «вихреобразным» расположением волокон. По нашим данным, фиброз обнаруживался во всех наблюдениях, при этом в 58% наблюдений IgG4-СБ он был выраженным, а в 42% — умеренным. Формирование «вихреобразных» структур отмечено в 84% случаев, при этом оно было особенно характерно для поражений поджелудочной железы, желчных протоков, слезных и слюнных желез, что совпадает с результатами других исследований [13, 14].

Облитерирующий флебит — третий «большой» диагностический критерий. Несмотря на то что этот признак присутствует не во всех наблюдениях, он может быть использован при дифференциальной диагностике IgG4-СБ с другими воспалительными заболеваниями. В нашем исследовании облитерирующий флебит выявлен в 45% всех наблюдений и был обнаружен в 13 (56,5%) из 23 наблюдений IgG4-связанных поражений поджелудочной железы (рис. 3),

Рис. 3. Облитерирующий флебит при аутоиммунном панкреатите 1-го типа, ×200.
а также в 3 из 6 наблюдений поражений слезных и слюнных желез. Наши данные подтверждаются результатами других исследований, согласно которым облитерирующий флебит выявляется не во всех наблюдениях IgG4-СБ, а также может быть обнаружен при других аутоиммунных заболеваниях [13, 15]. Вместе с тем полученные результаты позволяют утверждать, что поиск данного признака должен быть прицельным, поскольку в повседневной практике при рутинном исследовании текущего материала он может быть пропущен. Необходимо отметить, что избыточное внимание патолога именно к этому критерию в ущерб другим признакам может также привести к диагностическим ошибкам.

Другие морфологические критерии (вспомогательные), к которым относятся эозинофильно-клеточная инфильтрация и формирование лимфоидных псевдофолликулов, неспецифичны и наблюдаются при других воспалительных процессах. Роль этих признаков в диагностике IgG4-СБ до конца не установлена.

Как следует из названия заболевания, его патогенез связан с конкретным классом иммуноглобулинов. В настоящее время у морфолога имеется возможность идентификации IgG4+ ПК с довольно высоким уровнем достоверности и низкой себестоимостью — иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG4. Именно этот молекулярно-морфологический критерий является самым значимым при морфологической верификации. Так, во всех представленных в работе наблюдениях IgG4-СБ количество IgG4+ ПК в репрезентативном поле зрения исчислялось несколькими десятками (рис. 4)

Рис. 4. IgG4-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате ткани щитовидной железы. ИГХ-окрашивание с антителами к IgG4 (MRQ-44), ×200.
и составляло от 46 до 100% от всех плазматических клеток воспалительного инфильтрата (табл. 2).
Таблица 2. Средние показатели абсолютного количества плазматических клеток и доля CD138+, IgG+ и IgG4+ клеток в воспалительных инфильтратах при IgG4-связанной болезни (M±m)
При воспалительных процессах, не связанных с IgG4, количество IgG4+ ПК в инфильтрате было значительно ниже и варьировало от 0 до 10 клеток в поле зрения. Так, при АИП 2-го типа, а также при хроническом панкреатите количество IgG4+ ПК в воспалительном инфильтрате было на 95,5% меньше, чем при АИП 1-го типа (р<0,01). При первичном склерозирующем холангите среднее количество IgG4+ плазматических клеток было на 96,5% меньше, чем при IgG4-связанном холангите (p<0,01), и составило 2,5±1,8 клетки в ПЗБУ. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений при выявлении IgG+ ПК имело место выраженное «фоновое» окрашивание препаратов (рис. 5).
Рис. 5. IgG-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате ткани лимфатического узла. ИГХ-окрашивание с антителами к IgG, ×200.
В связи с этим дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к CD138 (рис. 6)
Рис. 6. CD138-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате при IgG4-связанном поражении печени. ИГХ-окрашивание с антителами к СD138 (В-А38), ×200.
для более точного определения общего количества плазматических клеток в инфильтрате и соотношения IgG4+/CD138+ ПК.

В 68,3% (43 из 63) наблюдений среднее количество IgG4+ ПК, подсчитанное в трех полях зрения при увеличении микроскопа 400 (ПЗБУ), во всех препаратах достигало уровня, установленного международным консенсусом. По нашим данным, частота достижения необходимого уровня IgG4+ ПК в каждом органе, согласно международным критериям, была высокой при поражении поджелудочной железы (100%), желчных протоков (100%), лимфатических узлов (100%) (см. рис. 6) и низкой при поражении слюнных желез (16,7%), слезных желез (0%) и кожи (0%).

Наши данные совпадают с результатами ряда зарубежных исследований. Так, J. Strehl и соавт. [16], проанализировав материал от 7 пациентов с IgG4-связанным склерозирующим сиалоаденитом/опухолью Кюттнера, показали, что абсолютное число IgG4+ ПК варьировало в широких пределах (от 4 до 104) и в среднем составило 40 клеток в ПЗБУ. При этом авторы показали, что при хроническом неиммунном сиалоадените, обусловленном сиалолитиазом, абсолютное число IgG4+ клеток в слюнных железах было очень низким и варьировало от 0 до 27 в ПЗБУ.

В серии наших наблюдений IgG4-связанных поражений кожи необходимый, согласно консенсусу, уровень IgG4+ ПК не был выявлен ни в одном наблюдении, что совпадает с результатами других исследований [14, 17–19]. В целом данные как зарубежных, так и нашего исследования указывают на то, что уровни IgG4+ ПК, принятые консенсусом для IgG4-СБ, слишком высоки для некоторых локализаций и приводят к низкой чувствительности этого признака при диагностике IgG4-связанных поражений слюнных желез и кожи. Снижение порогового диагностического значения количества IgG4+ ПК до уровня более 30 при поражении слюнных и слезных желез и более 100 при поражении кожи не окажет большого влияния не специфичность этого признака, поскольку при неиммунных заболеваниях в воспалительных инфильтратах определяется незначительное количество IgG4+ ПК, при этом его чувствительность значительно повысится.

Соотношение IgG4+/IgG+ ПК в серии наших наблюдений варьировало от 48,2 до 100%, достигая необходимого, согласно консенсусу, уровня. Важно отметить, что в части наблюдений не удалось оценить соотношение IgG4+/IgG+ ПК вследствие выраженного фона при окрашивании препаратов на IgG. В связи с этим во всех наблюдениях было дополнительно определено соотношение IgG4+/CD138+ клеток, которое варьировало от 46,2 до 98,5% и в целом было сопоставимо с соотношением IgG4+/IgG+ ПК.

Несмотря на предположительно общий патогенез IgG4-СБ, количество IgG4+ ПК и соотношение IgG4+/IgG+ ПК или IgG4+/CD138+ ПК широко варьировали в различных органах и тканях. Эти различия могут быть объяснены разной выраженностью и распространенностью фиброза к моменту постановки диагноза. Так, Y. Masaki и соавт. [20] выявили, что при IgG4-СБ зоны фиброза содержали меньше IgG4+ ПК и характеризовались более низким соотношением IgG4+/IgG+ ПК по сравнению с участками без фиброзных изменений. Кроме того, на эти различия могут влиять разные способы получения образцов тканей. Так, трепанобиоптаты могут содержать меньше информативных участков по сравнению с крупными образцами, полученными в ходе оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что сама по себе воспалительная инфильтрация IgG4+ ПК наблюдается при различных патологических процессах, не связанных с IgG4-СБ. J. Strehl и соавт. [16] показали, что в тканевых образцах патологических образований ротовой полости, нижних отделов ЖКТ, синовиальных оболочек, кожи и карцином при не связанных с IgG4 заболеваниях в воспалительных инфильтратах определяется более 10 IgG4+ ПК в ПЗБУ.

Заключение

Таким образом, IgG4-СБ характеризуется мультиорганностью развивающихся патологических изменений, а в ряде случаев и метахронностью их клинической манифестации, требующих мультидисциплинарного подхода к обследованию пациентов. Морфологический диагноз IgG4-СБ не основывается только на наличии в воспалительном инфильтрате IgG4+ клеток, а учитывает такие важные диагностические признаки, как лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, «вихреобразный» фиброз и облитерирующий флебит. В результате проведенного исследования установлено, что соотношение IgG4+/CD138+ или IgG4+/IgG+ клеток с пороговым значением более 40% обладает достаточной чувствительностью для диагностики IgG4-СБ. Рекомендуется использовать окраску на CD138+, поскольку окрашивание на IgG в ряде наблюдений дает выраженный фон, не позволяющий провести подсчет положительных клеток.

Полагаем, что результаты проведенного исследования будут способствовать улучшению диагностики IgG4-связанной болезни в нашей стране и, следовательно, адекватному лечению данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А.К., С.В.Л.

Сбор и обработка материала — С.В.Л., Е.А.Д., О.Р.К.

Статистическая обработка — К.А.П., А.М.Б.

Написание текста — С.В.Л., Е.А.Д.

Редактирование — И.А.К., А.М.Б., К.А.П., Ю.Д.У.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лищук С. В. — https://orcid.org/0000-0003-0372-5886;

Дубова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7115-538X;

Павлов К.А. — https://orcid.org/0000-0002-9076-8907;

Катунина О.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4773-2842;

Борбат А.М. — https://orcid.org/0000-0002-9699-8375;

Удалов Ю.Д. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8478

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лищук С.В., Казанцева И.А., Дубова Е.А., Павлов К.А., Катунина О.Р., Борбат А.М., Удалов Ю.Д. Морфологические особенности IgG4-связанных поражений различных локализаций. Архив патологии. 2019;81(5):22-29. https://doi.org/10.17116/patol20198105122

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail