Фридман М.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Маньковская С.В.

Институт физиологии НАН Беларуси, Минск

Красько О.В.

Объединенный институт проблем информатики НАН Беларуси, Минск, Беларусь

Демидчик Ю.Е.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Сравнительный клинико-морфологический анализ "техногенного" и "криптогенного" папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков

Журнал: Архив патологии. 2014;76(5): 20-25

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Фридман М. В., Маньковская С. В., Красько О. В., Демидчик Ю. Е. Сравнительный клинико-морфологический анализ "техногенного" и "криптогенного" папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. Архив патологии. 2014;76(5):20-25.

Авторы:

Фридман М.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Все авторы (4)

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) - злокачественная опухоль, характеризующаяся различными вариантами клинического течения [1, 2]. В ранее опубликованных работах показано, что причинный фактор влияет на клинико-морфологическую специфику данной опухоли у детей и подростков [3, 4]. Так, карциномы, возникшие «спонтанно», демонстрировали меньшую частоту регионарного метастазирования и инвазии за пределы капсулы органа в сравнении с посттерапевтическими наблюдениями ПРЩЖ [4].

Выбросы радиоактивного йода и прочих изотопов из разрушенного реактора Чернобыльской АЭС привели к загрязнению обширных территорий России, Украины и Белоруссии, в результате чего на территории последней с 1990 г. наблюдался резкий рост заболеваемости тиреоидной карциномой, преимущественно папиллярной, у пациентов в возрасте до 19 лет [5]. Таким образом, кроме двух этиологических разновидностей папиллярного рака, примеры которого известны и в других странах, в Республике Беларусь доступен для изучения и «техногенный» вариант ПРЩЖ.

Цель работы - сравнительный ретроспективный клинико-морфологический анализ собственных наблюдений пост-Чернобыльского и «криптогенного» ПРЩЖ у детей и подростков.

Материал и методы

В архиве Республиканского центра опухолей щитовидной железы (Минск) оказались доступны клинико-морфологические данные 936 пациентов в возрасте младше 19 лет, оперированных в 1990-2005 гг., когда заболеваемость в этой возрастной группе напрямую обусловливалась последствиями аварии на Чернобыльской АЭС («техногенный» рак). В группу сравнения включили 140 детей и подростков, рожденных после марта 1987 г. и получивших лечение в 2005-2010 гг. по поводу ПРЩЖ («криптогенный» рак). При формировании когорт пациентов руководствовались информацией о распаде радиоактивного йода (процесс полностью завершился к июлю 1986 г.) и данными о функциональной активности щитовидной железы во внутриутробном периоде [6].

Статистический анализ проводили следующим образом: для количественных признаков сравнение осуществляли с помощью критерия Краскела-Уоллиса, для категориальных признаков - с помощью критериев Фишера, Пирсона и Фишера-Фримана-Халтона. Все вычисления выполнены в пакете R, версия R 2.15.0. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Данные по заболеваемости ПРЩЖ у детей и подростков в период 1990-2005 гг. приведены на рисунке.

Рисунок 1. Динамика стандартизированных показателей заболеваемости пост-Чернобыльским ПРЩЖ в 1990-2005 гг. а - возраст пациентов 0-14 лет.
Рисунок 1. Динамика стандартизированных показателей заболеваемости пост-Чернобыльским ПРЩЖ в 1990-2005 гг. б - возраст пациентов 15-18 лет.

На приведенных кривых отчетливо видны точки перехода: период роста заболеваемости среди детей (1990-1995 гг.; первый латентный период); время, когда заболеваемость среди детей начала падать и шел подъем заболеваемости среди подростков (1996-2001 гг.; второй латентный период); когда заболеваемость среди подростков достигла пика и началось ее снижение (2002-2005 гг.; третий латентный период). Частота ПРЩЖ значимо (р<0,01) менялась от периода к периоду.

Полученные эпидемиологические особенности послужили основой для проведения сравнительного анализа «техногенного» и «криптогенного» ПРЩЖ в зависимости от периода, в котором проводилась операция (см. таблицу).

Установлено, что выраженные агрессивные клинико-морфологические проявления ПРЩЖ отмечались у детей, рожденных в 1979-1984 гг. и получивших лечение в 1990-1995 гг., т.е. обусловлены сочетанием таких особенностей, как возникновение карцином в дошкольном возрасте и в минимальные сроки (4-9 лет) после аварии на Чернобыльской АЭС. В частности, у детей (11,2±3,3 года), оперированных в 1990-1995 гг., размер опухоли

(в среднем 15,8±11,8 мм) был больше, чем в последующих временных промежутках, карциномы располагались внутри доли (38,6%) и преимущественно соответствовали pТ3-4 стадии (65,5%). На момент операции часто выявляли поражение центральной группы лимфатических узлов шеи (37,0%) и отдаленных органов (14,1%). Из гистологических особенностей можно отметить высокую частоту ПРЩЖ классического (42,9%) и солидного (19,1%) строения, явное преобладание карцином с инфильтративным (86,5%) и диффузным (10,2%) ростом. Распространенный внутриопухолевый фиброз (41,1%), инвазия кровеносных (22,9%) и лимфатических (94,0%) сосудов, интратиреоидная диссеминация псаммомными тельцами (67,1%) и выраженная перитуморозная мононуклеарная инфильтрация (19,7%) в этой группе пациентов также встречались с наибольшей частотой.

Во втором латентном периоде размер опухоли стал меньше (в среднем 13,8±9,8 мм), солидный вариант строения карциномы стал диагностировать реже (12,6%), а фолликулярный - чаще (35,7%), частота обнаружения внутриопухолевого фиброза, инвазии лимфатических сосудов, интратиреоидной диссеминацией псаммомными тельцами и фоновой патологии составила 34,7, 80,0, 51,5 и 19,8% соответственно.

Наконец, при подростковом «техногенном» ПРЩЖ (третий латентный период) наблюдалось менее агрессивное течение заболевания: в большинстве случаев опухоль соответствовала pТ1-2 стадии (58,0%) и характеризовалась низкой частотой отдаленного метастазирования (2,5%). Выявленные особенности, возможно, связаны с постпубертатным завершением гормональной перестройки и окончанием поры активного роста щитовидной железы [7].

Оказывает ли влияние продолжительность латентной фазы на клинико-морфологические свойства карциномы, видно из сравнения больных из трех периодов пост-Чернобыльского ПРЩЖ. За время наблюдения (1990-2005 гг.) с учетом длительности латентного периода (4-9, 10-15, 16-18 лет) обнаружена тенденция к увеличению количества регистрируемых случаев у девочек, причем соотношение полов составило 1,5:1, 1,8:1 и 2,7:1 соответственно (р=0,0655). Также отмечен рост числа пациентов с опухолью, ограниченной щитовидной железой (34,5%<40,3%<58,0% в соответствующих периодах; р=0,0006), что сопровождалось увеличением количества больных с метастазами в латеральных лимфатических узлах шеи (34,2%<43,1%<45,7%; р=0,0069). У пациентов, получавших лечение в 2002-2005 гг., практически не было отдаленных метастазов (доля больных с поражением отдаленных органов резко уменьшилась: 14,1%<11,0%< 2,5%; р=0,0006). В то же время в этом периоде у большего числа больных обнаруживались многофокусные поражения (2,8%<7,6%<11,0%; р=0,0014), а сами узлы чаще росли экспансивно (3,5%<12,4%<16,9%; p<0,0001). Среди морфологических особенностей ПРЩЖ, зарегистрированных в 2002-2005 гг., выявлены следующие статистически значимые показатели: солидный вариант, как и присутствие солидного компонента в архитектонике, встречался реже (р<0,0001), снизилось число наблюдений с инвазией лимфатических сосудов (р<0,0001), с распространенным внутриопухолевым фиброзом (р=0,0015) и интратиреоидной лимфогенной диссеминацией псаммомными тельцами (р<0,0001).

Ранее нами было показано, что «криптогенный» ПРЩЖ в Беларуси не имеет каких-то различий ни в морфогенезе, ни в клинико-морфологических проявлениях по сравнению с «криптогенными» папиллярными карциномами в других странах [3], за исключением высокой заболеваемости. Наблюдаемый рост числа случаев ПРЩЖ у детей и подростков, по-видимому, обусловлен геофизическими факторами (эндемический недостаток йода [8], избыток нитратов и т.п.), характером питания (малое потребление йодсодержащих продуктов) и скрининговыми мероприятиями после аварии на Чернобыльской АЭС. Распределение по полу «криптогенного» ПРЩЖ оказалось близким к «техногенным» карциномам третьего латентного периода (р=0,4346). За исключением возраста пациентов на момент операции, остальные клинико-морфологические характеристики не имели различий в этих когортах пациентов. Существенные различия в клинической и морфологической картине заболевания выявлены при сравнении случаев «криптогенного» рака с «техногенными» карциномами, диагностированными в 1990-1995 и 1996-2001 гг. В обоих указанных периодах пациенты с «техногенным» ПРЩЖ были младше, чем пациенты с «криптогенным» (р<0,0001 и р=0,0014 соответственно). Доля лиц мужского пола в группе «техногенного» рака была значительно больше, чем в группе «криптогенного» (р=0,0006 и р=0,0031). У пациентов с «техногенной» карциномой также чаще наблюдались инфильтративный рост опухоли (р=0,0003 и р=0,0169) и метастатическое поражение легких (р=0,0001 и р=0,0008). Кроме того, в архитектонике «техногенной» карциномы чаще, чем при «криптогенной» присутствовал солидный компонент (р<0,0001 и р<0,0001), выраженный внутриопухолевый фиброз (р=0,0008 и р=0,0266), наличие мононуклеарной инфильтрации (р<0,0001 и р<0,0001) и отсутствие фоновой патологии (р<0,0001 и р<0,0001).

Заключение

Уникальность пост-Чернобыльского ПРЩЖ проявляется прежде всего в том, что рассматривать его можно исходя из даты контакта с радиацией, т.е. в зависимости от продолжительности латентного периода [9]. Анализ последней дал представление об изменениях в клинической и морфологической картине опухоли с течением времени. По мере увеличения срока, прошедшего с момента облучения до клинических проявлений заболевания, характеристики «техногенного» ПРЩЖ сближались с показателями, присущими «криптогенной» карциноме щитовидной железы: местно-агрессивные свойства опухоли уменьшались, снижалась частота органного метастазирования. В то же время частота фоновой патологии при пост-Чернобыльском ПРЩЖ увеличивалась с продолжительностью латентного периода, но у детей и подростков с «криптогенным» раком все равно этот признак встречался значительно чаще.

Возраст пациентов в когорте «техногенного» ПРЩЖ отличался от такового при «криптогенном» раке. Кроме того, что возрастные показатели детей и подростков с пост-Чернобыльским ПРЩЖ значимо различались между собой (р<0,0001), получена достоверная разница по возрасту при сравнении пациентов, оперированных в 1990-1995, 1996-2001 и 2002-2005 гг. и больных «криптогенным» раком (р<0,0001, р=0,0014, р<0,0001 соответственно). С другой стороны, в то время как среднее значение возраста у пациентов во втором латентном периоде оказалось близко к таковому у детей и подростков с «криптогенным» раком (14,3±1,9 и 14,7±2,5 года соответственно), между этими когортами показана существенная разница по большинству клинико-морфологических характеристик. Таким образом, несмотря на возрастное сходство, «техногенный» рак проявлял себя клинически более агрессивно, чем «криптогенный»: чаще наблюдались органное распространение и инфильтративный рост карциномы.

Статья подготовлена в рамках проекта В-1910 Международного научно-технического центра.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.В.Ф., С.В.М., О.В.К., Ю.Е.Д.

Сбор и обработка материала: М.В.Ф., С.В.М., Ю.Е.Д.

Статистическая обработка: С.В.М., О.В.К.

Написание текста: М.В.Ф., С.В.М., О.В.К., Ю.Е.Д.

Редактирование: Ю.Е.Д.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail