В классификации ВОЗ 2010 г. среди предопухолевых поражений толстой кишки была выделена новая классификационная рубрика — зубчатые образования, включающая гиперпластические полипы, зубчатые аденомы/полипы на широком основании и традиционные зубчатые аденомы. Каждый из типов зубчатых образований характеризуется своеобразной морфологией и молекулярно-генетическим профилем [1, 2]. Злокачественный потенциал зубчатых образований изучен недостаточно, однако их роль в развитии колоректального рака очевидна [3—5]. В связи с этим представляется важным оценить частоту встречаемости зубчатых образований.

Цель исследования — ретроспективная оценка распространенности зубчатых образований, выявление особенностей распределения зубчатых образований среди ранее диагностированных классических аденом и гиперпластических полипов.

Для повторного морфологического исследования из архива патологоанатомического отделения ГБУЗ КДЦ № 6 Д.З. Москвы методом сплошной выборки отобраны биоптаты полиповидных образований толстой кишки, поступившие за период 2012—2013 гг. Все колоноскопии были выполнены с использованием стандартной техники в белом свете. Из сопроводительных документов получены данные о поле и возрасте пациентов и эндоскопические характеристики образований (размер, локализация, макроскопическая картина).

В исследование включили биоптаты полиповидных образований 483 пациентов, из них мужчин было 151 (31,2%), женщин — 332 (68,7%). Биопсии взяли из 549 полипов. Биопсийный материал обрабатывали по стандартной методике, исследовали с помощью обзорной окраски гематоксилином и эозином; результат исследования описали и оценили в соответствии с классификацией эпителиальных опухолей толстой кишки ВОЗ 2000 г. [6].

При повторном исследовании из дальнейшей оценки исключили материал, имеющий малый объем (35 образцов), выраженное воспаление (2), а также образцы, в которых отсутствовали морфологические признаки полипа (72). Всего в исследовании использовано 440 образцов.

Методической базой для пересмотра явились классификация предопухолевых поражений толстой кишки ВОЗ 2010 г. [7] и рекомендации экспертной группы D. Rex и соавт. [2]. В пересмотре принимали участие трое экспертов. Решения по спорным вопросам принимали на основе консенсуса.

Критериями гиперпластического полипа считали наличие зубчатости на поверхности слизистой оболочки и в верхней половине крипты; наличие удлиненных недеформированных крипт, базальные отделы которых имели тубулярную структуру без признаков ветвления, дилатации, горизонтального роста (рис. 1); отсутствие очагов псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, признаков клеточной атипии.

Критериями зубчатой аденомы/полипа на широком основании (SSA/P) считали распространение зубчатости на всю глубину крипты; наличие одной или более крипт с выраженными архитектурными нарушениями (дилатация базальных отделов, горизонтальный рост базальных отделов вдоль мышечной пластинки с образованием расширений в виде буквы L или перевернутой буквы Т); отсутствие или очаговый характер псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, цитологической атипии (рис. 2). Критерием SSA/P с дисплазией являлось наличие очагов цитологической атипии (см. рис. 2, е).

Критериями традиционной зубчатой аденомы (TSA) считали эктопические крипты и эозинофильные изменения эпителия (рис. 3). Эктопические крипты короткие, отходят от крипты под прямым углом и не достигают мышечной пластинки. Эозинофильные изменения эпителия представляют собой высокие столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным вытянутым ядром, могут иметь очаговый или диффузный характер. Описаны также TSA, эпителий которых представлен в основном бокаловидными клетками. Признаки клеточной атипии могут быть разной степени выраженности и иметь очаговый или диффузный характер (TSA с дисплазией) или отсутствовать.

Некоторые образцы, несмотря на присутствие зубчатости, и были определены как неклассифицируемые зубчатые полипы [7], поскольку сочетание морфологических характеристик (отсутствие мышечной пластинки, эктопических крипт, эозинофильных изменений, дисплазии) не позволяло отнести образование к одной из рубрик современной классификации (рис. 4).

В первичном массиве материала тубулярные аденомы составляли 66,1%, аденомы тубуловорсинчатые — 14,5%, аденомы ворсинчатые — 2,3%, гиперпластические полипы — 17%.

При пересмотре в группе тубулярных аденом было выделено 17 (5,8%) гиперпластических полипов, 9 (3,1%) SSA/P, из них 2 с дисплазией, 1 (0,3%) неклассифицируемый зубчатый полип, 6 (2,1%) TSA, из них 5 с дисплазией (табл. 1).

В группе тубуловорсинчатых аденом было выделено 1 (1,5%) SSA/P с дисплазией, 7 (11%) TSA, из них 5 с дисплазией. Гиперпластические полипы выявлены не были.

В группе ворсинчатых аденом было выделено 5 (50%) TSA, из них 3 (30%) с дисплазией.

В группе гиперпластических полипов было выделено 38 (50,7%) гиперпластических полипов, 14 (18,7%) SSA/P, из них 3 с дисплазией, 21 (28%) неклассифицируемый зубчатый полип, 2 (2,7%) TSA, из них 1 с дисплазией.

Таким образом, в результате пересмотра в соответствии с принятой современной классификацией в общем массиве материала аденомы тубулярные составили 58,6%, аденомы тубуловорсинчатые — 12,7%, аденомы ворсинчатые — 1,1%. Всего было выявлено 121 (27,5%) зубчатое образование (табл. 2).

Ниже дается характеристика типов зубчатых образований толстой кишки, выявленных при пересмотре в соответствии с принятой современной классификацией.

Полип гиперпластический

Гиперпластических полипов было выделено 55, что составило 45,5% от числа зубчатых образований. Большинство (69,1%) имело первоначальный диагноз гиперпластического полипа, однако 30,9% были выделены из группы тубулярных аденом.

Средний размер образований составил 0,4 см, 89% гиперпластических полипов было расположено дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (табл. 3).

Среди пациентов мужчин было 28,6%, женщин — 71,4%, средний возраст пациентов составил 59,8 года.

Зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P)

SSA/P выделены в 24 (19,8%) случаях (от числа зубчатых образований), из них 6 с дисплазией. 14 (58,3%) SSA/P выделены из группы гиперпластических полипов, 9 (37,5%) — тубулярных аденом, 1 (4,2%) — тубуловорсинчатых аденом. Связь между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не была обнаружена (см. табл. 1).

Средний размер образования составил 0,6 см. В связи с малым числом данных и значительной разницей размеров проксимально расположенных SSA/P (SSA/P 0,6 см, 1,7 см, 4,5 см; SSA/P с дисплазией 0,6 см) средние размеры для этих групп не рассчитывали. Среди дистально расположенных образований SSA/P с дисплазией характеризовались более крупными размерами (средний размер 1,2 см), чем SSA/P без дисплазии (средний размер 0,6 см).

Дистальнее селезеночного угла толстой кишки SSA/P были расположены в 17 (71%) наблюдениях, причем среди SSA/P без дисплазии доля дистально расположенных образований была больше (78%), чем среди SSA/P с дисплазией (50%).

Среди пациентов мужчин было 33,3%, женщин — 66,7%. Средний возраст составил 62,3 года для SSA/P и 65,3 года для SSA/P с дисплазией.

Традиционная зубчатая аденома (TSA)

TSA были выделены в 20 (16,5%) наблюдениях, в том числе 2 TSA с преобладанием бокаловидных клеток. Из 20 выявленных TSA 14 имели очаги дисплазии, что составило 11,6% от числа зубчатых образований.

Из группы тубулярных аденом было выделено 6 TSA (30%), из группы тубуловорсинчатых аденом — 7 (35%), из группы ворсинчатых аденом — 5 (25%), из группы гиперпластических полипов — 2 (10%). Связи между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не обнаружено. При пересмотре ворсинчатый компонент обнаружен в составе всех TSA, включая имевшие первоначальный диагноз гиперпластического полипа и тубулярной аденомы.

Средний размер образований составил 1,4 см, проксимально расположенные TSA крупнее (1,6 см), чем расположенные дистально (1,2 см). TSA с дисплазией имели больший размер (1,5 см), чем без дисплазии (1,1 см). Доля проксимально и дистально расположенных образований составила по 50%. Среди TSA с дисплазией отмечалось небольшое преобладание проксимального расположения (57%), а в группе без дисплазии — дистального (67%).

Среди пациентов мужчин было 10%, женщин — 90%. Средний возраст составил 58,5 года для TSA и 69,7 года для TSA с дисплазией.

Зубчатый полип, неклассифицируемый

Неклассифицируемых зубчатых полипов в ходе исследования выделено 22, что составило 18,2% от общего числа зубчатых образований. Из них 21 (95,5%) выделен из группы гиперпластических полипов и 1 (4,5%) — из группы тубулярных аденом.

Средний размер образований составил 0,5 см, 86% неклассифицируемых зубчатых полипов располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки.

Среди пациентов мужчин было 18,2%, женщин — 81,8%, средний возраст составил 59,9 года.

Гиперпластические полипы, SSA/P и TSA являются достаточно распространенными образованиями толстой кишки. Так, при пересмотре, основанном на современной классификации предопухолевых поражений толстой кишки [7], к группе зубчатых образований было отнесено 12,6% классических аденом: из группы ворсинчатых аденом 50%, из групп тубулярных и тубуловорсинчатых аденом 13,7 и 12,5% соответственно.

Частота зубчатых образований составила 27,5%, что сопоставимо с данными других авторов: 21,5% [8] и 31% [9]. Следует отметить, что в более старых исследованиях, посвященных зубчатым образованиям, распространенность их оценивалась значительно ниже [5, 10], что может быть обусловлено расширением в последние годы диагностических критериев зубчатых образований и увеличением биопсийной активности.

Преобладание в первичном массиве образцов поверхностно взятого биопсийного материала без мышечной пластинки вызвало дополнительные сложности в диагностике зубчатых образований. В ряде случаев отнести зубчатое образование к одной из рубрик современной классификации было невозможно. Такие образования предлагается обозначать как «полипы зубчатые, неклассифицируемые». В нашем исследовании доля этих образований (18,2%) сопоставима с данными других авторов, анализировавших биопсийный материал, (28%, по данным D. Sandmeier и соавт. [9]).

Гиперпластические полипы и SSA/P значительно чаще располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (89 и 71% соответственно). TSA были распределены между проксимальными и дистальными частями толстой кишки равномерно. Выявленное в нашем исследовании преобладание дистальной локализации SSA/P противоречит данным литературы, согласно которым для SSA/P характерно проксимальное расположение [8, 11, 12] или равномерное распределение между проксимальной и дистальной частями толстой кишки [13]. Это противоречие может быть вызвано, с одной стороны, меньшим объемом материала, проанализированного в нашем исследовании (24 образца SSA/P) по сравнению с работами других авторов (54—226 образцов SSA/P), с другой — особенностями проведенных эндоскопических исследований. Среди TSA выявлена следующая закономерность [14]: в дистальных отделах толстой кишки преобладали полиповидные формы, хорошо различимые при эндоскопическом исследовании, а в проксимальных отделах — так называемые неполиповидные формы, обнаружение которых требует особой квалификации врача-эндоскописта и применения специальной техники во время эндоскопического исследования. В другом исследовании подобная закономерность отмечена и среди SSA/P [15]. Преобладание дистального расположения среди SSA/P, выявленное в нашем исследовании, может являться свидетельством гиподиагностики SSA/P в связи со сложностью выявления проксимально расположенных «неполиповидных» образований.

Доля зубчатых образований с дисплазией составила 16,5%, что свидетельствует в пользу концепции роли зубчатых образований в патогенезе колоректальных карцином. Среди SSA/P и TSA с дисплазией доля проксимально расположенных образований выше, чем среди образований без дисплазии (50 и 17%; 57 и 33% соответственно). Обращает на себя внимание также тот факт, что SSA/P и TSA с очагами дисплазии имели более крупные размеры (0,9 и 1,6 см соответственно), чем образования без дисплазии (0,7 и 1,3 см соответственно). Считается, что риск малигнизации зубчатых образований выше у проксимально расположенных образований размером более 1 см [2], что соответствует общепризнанным факторам риска злокачественной трансформации классических аденом [16, 17].

Отдельно следует отметить, что доля образований с очагами дисплазии среди TSA составила 70%, что значительно выше, чем среди SSA/P (25%). Это может свидетельствовать о более высоком потенциале злокачественности TSA. Ворсинчатый компонент, традиционно принимаемый в качестве фактора риска малигнизации (считается, что злокачественной трансформации подвергаются 40% ворсинчатых аденом [18]), был обнаружен в 100% TSA.

Зубчатые образования толстой кишки являются более распространенными образованиями толстой кишки, чем считалось ранее. В связи со сложностью выявления «неполиповидных» образований при эндоскопическом исследовании и преобладании плоских форм среди зубчатых образований, вероятно, имеет место гиподиагностика проксимально расположенных «неполиповидных» зубчатых образований, особенно SSA/P.

При пересмотре биопсийного материала зубчатые образования выявлены как среди гиперпластических полипов, так и среди всех групп классических аденом, что свидетельствует о необходимости повсеместного внедрения современной классификации в ежедневную диагностическую работу.

Различия в частоте встречаемости зубчатых образований в исследованиях разных авторов в значительной степени связаны с отсутствием четких диагностических критериев. Разработка алгоритма дифференциальной диагностики разных типов зубчатых образований является одной из важнейших задач для дальнейшего изучения их биологических и молекулярно-генетических особенностей, принимая во внимание их роль в патогенезе колоректальных карцином.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.А.Х., Н.В.Д., П.Г.М.

Сбор и обработка материала: О.А.Х., Н.В.А., М.В.К.

Статистическая обработка: О.А.Х., Н.В.Д.

Написание текста: О.А.Х.

Редактирование: П.Г.М.

Конфликт интересов отсутствует.