Древовидная (ветвистая) липома (Lipoma arborescens) является одной из разновидностей липом. Липома - доброкачественная опухоль из зрелой жировой ткани без признаков атипии (М 8850/0 D17.9) [1, 2]. Древовидная липома чаще располагается в суставах, реже - в слизистых сумках. Это новообразование при внутрисуставной локализации имеет древовидные отростки и характеризуется диффузным замещением синовиальной оболочки зрелыми липоцитами. В синовиальной оболочке встречается и простая липома, которая в отличие от древовидной представляет собой одиночный узел в капсуле.

В настоящей работе на основе анализа данных литературы и собственного наблюдения представлена клинико-лучевая и морфологическая характеристика древовидной липомы.

Больной Б., 53 года, обратился с жалобами на выраженный отек и боль в коленном суставе распирающего характера, усиливающуюся после длительного хождения и физических нагрузок. Данные симптомы появились 2 года назад без видимой причины. Постепенно боль стала усиливаться, нарастал отек, появилось ощущение «подклинивания» сустава. Проведено физиотерапевтическое лечение и внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Однако лечение положительного эффекта не дало. Из анамнеза известно, что пациент страдает сахарным диабетом 2-го типа. При обращении мужчина ходил без дополнительной опоры, прихрамывая на больную ногу. Сустав стабилен. Объем движений в коленном суставе в диапазоне от 180 до 80°. При осмотре выявлен выраженный отек подколенной области и в месте проекции верхнего заворота. При пальпации в области верхнего заворота определялось тестообразное, безболезненное плотноэластическое образование. Произведена диагностическая пункция, при которой получено 20 мл светло-желтой прозрачной жидкости.

Рентгенологически определялись затемнение мягких тканей в области верхнего заворота и подколенной области, явления остеоартроза, подтвержденные магнитно-резонансной томографией. Кроме того, обнаружены дегенеративное изменение менисков, выраженные разрастания синовиальной оболочки с прорастанием в подколенную область (рис. 1, а, б).

На основании полученных данных заподозрен пигментный виллезонодулярный синовит. Произведено оперативное вмешательство, где на первом этапе выполнена синовкапсулэктомия коленного сустава. Далее из дополнительного заднего доступа с выделением сосудисто-нервного пучка произведена синовкапсулэктомия задних отделов капсулы и синовиальной оболочки пораженного коленного сустава. Отмечено прорастание патологической ткани в сухожильные сумки задней группы мышц, которые были иссечены.

Удаленная патологическая ткань исследована морфологически. Макроскопически общий размер материала 12×11×3 см, представлен мягкоэластической тканью желтого цвета, ворсинчатого строения рисунка. При фиксации операционного материала в спирт-формоле 1:1 ткань имела вид, обычно наблюдаемый при пигментном виллезонодулярном синовите (рис. 2, а, б).

Гистологически синовиальная оболочка утолщена за счет гипертрофированных ворсин. Новообразование представлено жировой тканью, преимущественно состоящей из жировых унилокулярных клеток, содержащих по одной крупной жировой вакуоле (рис. 3, 4).

На основании морфологической картины патологический процесс расценен как древовидная липома с реактивным хроническим синовитом.

Этиология древовидной липомы остается неясной [3]. Некоторые авторы связывают возникновение этой необычной опухоли с остеоартрозом, ревматоидным артритом, псориазом, сахарным диабетом, травмой [4-7]. Большинство исследователей расценивают липому как реактивный, а не неопластический процесс. Древовидная липома встречается преимущественно у мужчин 40-50 лет [2, 6, 8, 9]. Локализация процесса: тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой суставы. Отмечено развитие древовидной липомы в голеностопных суставах и сухожильных влагалищах пальцев кистей и стоп. В литературе встречаются описания как множественных, так и липом двойной локализации [10-12]. Древовидная липома представляет собой метаплазию жировой ткани в субсиновиальном слое синовиальной оболочки с гипертрофией и гиперплазией ворсин [13, 14].

Клинические симптомы древовидной липомы: боль, припухлость в области поражения, щелканье в суставе при движении, ограничение движения. Патологический процесс нередко сопровождается выпотом в полость сустава, признаками хронического синовита или бурсита. Липома, расположенная на сухожилии, нарушает прочность и способствует его разрыву.

Синовиальная оболочка при древовидной липоме утолщена. Ворсины синовиальной оболочки гипертрофированы, гиперплазированы, могут быть представлены узелками различного диаметра. На разрезе древовидная липома мягкоэластической консистенции белесовато-желтого цвета. Дольчатый рисунок строения жировой ткани стерт и едва различим. В отличие от пигментного виллезонодулярного синовита липома имеет более светлую окраску, так как не содержит гемосидерина [13].

Дифференциальный диагноз рентгенологически и гистологически необходимо проводить с пигментным виллезонодулярным синовитом, синовиальным хондроматозом, синовиальной гемангиомой, ксантомой, группой хронических синовитов при ревматических заболеваниях (ревматоидый артрит, амилоидная артропатия, псориатический артрит). Окончательный диагноз возможен только после морфологического исследования.