В настоящее время к числу серьезных проблем отечественного здравоохранения относятся вопросы нормирования и оплаты труда работников, занятых в этой сфере. Значительная нагрузка представителей различных врачебных профессий, в том числе и патологоанатомов, обусловлена рядом факторов, важнейшим из которых является высокий коэффициент совместительства, обусловленный в свою очередь относительно низким уровнем оплаты труда. До недавнего времени для врачей патологоанатомических отделений (ПАО) эти вопросы с большой долей условности регулировались приказом № 1095 от 23.10.1981 «О штатных нормативах медицинского персонала патологоанатомических отделений (прозекторских)», в основу которого был положен количественный учет объектов исследования (кусочков операционного и биопсийного материала) и числа аутопсий. В результате при формировании штатного расписания ПАО использовались исключительно количественные показатели. Данный подход, с одной стороны, позволял завышать отражаемый в учетной документации объем исследований, приводя к необоснованному расширению штатов и обусловливая высокий коэффициент совместительства. При этом качественная составляющая как оценочный фактор не учитывалась и уровень оплаты труда не зависел ни от сложности случая, ни от необходимости использования дополнительных и подчас сложных гистохимических методик или применения, например, люминесцентной микроскопии и др., что значительно увеличивало временны́е затраты на обработку одного случая и требовало определенных знаний и навыков как от врача, так и от лаборанта. По сути, как таковой оценки труда работников ПАО не было, поскольку в их работе не учитывался интеллектуальный потенциал сотрудника и его временны́е затраты. Врач, работающий со сложными для диагностики случаями как биопсийного, так и аутопсийного материала, и врач, выполняющий исследования начального уровня, получали одинаковую заработную плату, которая зависела только от количества исследований, но не от их сложности.
В последнее десятилетие произошли значительные изменения в подходах к диагностике и лечению многих заболеваний (онкологические болезни, болезни связанные с генетическими нарушениями, инфекции и др.), которые потребовали внедрения в практику патологоанатома современных методов, обеспечивающих качественно более высокий уровень морфологической диагностики. В свою очередь это усложнило работу персонала врачебного и среднего звена и увеличило временны́е затраты на обработку одного случая. Кроме того, требования к качеству медицинской помощи населению РФ в настоящее время значительно возросли. Это в полной мере относится и к патологоанатомическим исследованиям, что в свою очередь потребовало пересмотра подходов к оценке трудозатрат медицинского персонала ПАО, которые учитывали бы не только количественные показатели, но их качественную составляющую.
В настоящее время нормативно-правовые документы, касающиеся штатных нормативов, в соответствии с приказом Минздрава СССР № 504 от 31.09.1989 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР» стали рекомендательными. Вместе с другими документами, содержащими штатные нормативы и нормы времени, приказ № 1095 от 23.10.1981 также был объявлен имеющим рекомендательный характер. В данной ситуации в соответствии с Трудовым кодексом РФ (Федеральный закон № 197-ФЗ от 30.12.2001) нормы нагрузки для работников устанавливаются руководителем организации по согласованию с профсоюзным органом в зависимости от конкретных условий и с учетом рациональной организации труда и специфики работы специалиста. При этом работодатель был вправе определить объем выполняемой работы (в сторону как уменьшения, так и увеличения) с учетом конкретной ситуации.
В 2016 г. произошли два важных события. В марте Минздрав России издал приказ № 708 от 16.09.2016, отменяющий приказ № 1095 от 23.10.1981 и приказ № 179н от 24.03.2016 «О Правилах проведения патологоанатомических исследований», в котором впервые штатные нормативы ставятся в прямую зависимость от сложности (категории) случая прижизненных и посмертных исследований. Четко оговаривается понятие «случай», под которым понимается исследование биопсийного или операционного материала, полученного от пациента в рамках одного посещения, обращения или госпитализации с обязательным оформлением протокола.
Следует, однако, обратить внимание на то, что приказ № 179н от 24.03.2016 устанавливает штатные нормативы, а не нормы нагрузки — это не тождественные понятия. Штатные нормативы могут быть использованы на законных основаниях только для определения должной штатной численности медицинского персонала и лишь условно — как норма нагрузки. Напрямую нормы нагрузки по профилю специальности «патологическая анатомия», как, впрочем, и по многим другим, никогда не устанавливались ни одним нормативным документом. Поясним на конкретном примере. В соответствии с данным приказом под 1000 случаев прижизненных патолого-анатомических исследований, соответствующих первой категории сложности, администрация обязана запланировать одну ставку врача-патологоанатома в год. Однако это вовсе не означает, что врач обязан исследовать за год именно 1000 случаев, а лишь подразумевает оплату труда специалиста в течение календарного года и его замещение на период вре́менного отсутствия.
В связи с этим правоприменительная практика данного приказа ориентирована преимущественно на нормирование штатного расписания, а не на формирование норм нагрузки врачей и тем более — финансовых нормативов. Определение тарифов на проведение исследований остается в компетенции комиссий по формированию Территориальных программ ОМС в субъекте Р.Ф. Утверждаемые ими тарифы на патологоанатомические исследования зачастую не дифференцированы по уровням сложности, в результате отраженные в приказе подходы к их дифференциации теряют смысл, когда речь заходит о финансировании. Например, на территории Иркутской области в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2016 (с изменениями от 31.01.2017) тариф на одно морфологическое, гистологическое или гистохимическое исследование не дифференцирован по уровням сложности и составляет 331 руб. 54 коп. Он не покрывает издержек даже на затраты на расходные материалы для приготовления гистологического препарата, не говоря уже о заработной плате лаборантов и врачей, кроме того, в тарифное соглашение не вошли посмертные патологоанатомические исследования.
Между тем реализация приказа № 179н от 24.03.2016 позволяет не только обеспечить нормирование труда врачей-патологоанатомов на уровне медицинской организации, определяя нагрузку отдельно взятого врача с учетом количества занимаемых ставок, но также дает возможность проводить сравнение объемов нагрузки врачей одного коллектива между собой.
Для перехода к объему нагрузки за месяц годовое число исследований или вскрытий необходимо поделить на 11 мес — продолжительность индивидуального трудового года. В результате усредненная нагрузка на одну должность врача-патологоанатома в месяц составит 1000/11 ≈91 случай исследования биопсийного или операционного материала первой категории сложности; 900/11 ≈82 случая исследования второй категории сложности и т. д. С учетом всех категорий сложности исследований биопсийного или операционного материала и патологоанатомических вскрытий получим табл. 1.
Учитывая, что патологоанатом в подавляющем большинстве случаев совмещает выполнение вскрытий с исследованием биопсийного или операционного материала, каждое из которых может иметь категорию сложности от 1 до 5, для оценки объема его нагрузки требуется выразить ее в единицах одного вида (или в числе вскрытий, или в числе исследований биопсий определенной категории сложности). Приказ № 179н от 24.03.2016 предоставляет такую возможность. В соответствии с данным документом норма нагрузки на одну ставку врача-патологоанатома в год соответствует 1000 прижизненным патологоанатомическим исследованиям биопсийного или операционного материала первой категории сложности, или 900 исследованиям второй категории, или 200 патолого-анатомическим вскрытиям первой категории сложности, или 175 — второй, т. е. между всеми видами нагрузки приказом установлено соответствие, что позволяет выразить как исследования биопсий, так и вскрытия любой категории сложности в количестве единиц любого из них. Наиболее целесообразно оба вида нагрузки по всем категориям сложности выразить в числе случаев самого простого, которым в данном случае является случай прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного или операционного материала первой категории сложности. В результате в табл. 2 указаны коэффициенты для исследований биопсийного материала и патологоанатомических вскрытий всех категорий сложности.
Коэффициенты табл. 2, как и предыдущей, получены исходя из нормативов нагрузки на одну ставку врача-патологоанатома в соответствии с приказом № 179н от 24.03.2016. Как видно из табл. 2, одно патолого-анатомическое вскрытие первой категории сложности соответствует 5 случаям исследования биопсийного или операционного материала первой категории сложности, в то время как вскрытие пятой категории — уже 10 таким случаям.
Для определения нагрузки врача-патологоанатома за месяц или год необходимо количество случаев, соответствующее всем видам его нагрузки за анализируемый период (биопсии и вскрытия), с учетом категории их сложности перемножить на соответствующие коэффициенты, после чего сложить. Вот конкретный пример числа проведенных вскрытий и исследований биопсийного материала табл. 3.
Его нагрузка, выраженная в числе случаев исследования биопсийного материала первой категории сложности, в данном случае составит:
10∙1,1+20∙1,3+15∙1,4+2∙8,0+4∙10,0 =114 случаев.
В результате при условной нагрузке на одну ставку, равной 91 случаю исследования биопсийного материала первой категории сложности в месяц, данный врач выполняет нагрузку в объеме 114/91 ≈1,25 ставки.
Таким образом, возвращение в 2016 г. правового регулирования штатных нормативов патологоанатомической службы, исходя из норм нагрузки на одну должность врача-патологоанатома, пусть и в виде рекомендуемых значений позволяет администрации бюро и отделений осуществлять внутриучрежденческое нормирование труда врачей данной специальности, регулировать их нагрузку, в необходимых случаях проводить сравнение. В свою очередь в современных условиях лишь реализация этих составляющих является непременным условием открытого и справедливого учета трудового вклада каждого специалиста врачебного коллектива, служит залогом повышения производительности и качества труда врачей.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.