Мертворождаемость является важной составной частью перинатальной смертности, поэтому анализ ее уровня и причин имеет большое практическое значение. Для совершенствования организации и улучшения качества перинатальной помощи необходимо иметь четкие представления о количестве и причинах перинатальных потерь, поскольку они отражают качество акушерской и неонатальной помощи [1].

До 1 апреля 2012 г. в Российской Федерации мертворожденные плоды и дети с экстремально низкой массой тела при рождении, умершие в первые 168 ч жизни, не подлежали регистрации в органах ЗАГС и соответственно демографическому учету. Это затрудняло оценку потенциального резерва снижения репродуктивных потерь и обоснование финансирования дорогостоящих, но оправданных и необходимых перинатальных программ. В связи с переходом на новые критерии живорождения вполне естественно встает вопрос о том, как изменились показатели и структура мертворождаемости и не только в целом по Российской Федерации, но и в отдельных регионах.

Цель исследования — изучить нозологическую структуру летальности плодов с массой тела менее 1000 г за 2010—2011 и 2013—2014 гг. в Воронежской области.

Проведен анализ протоколов патологоанатомических вскрытий плодов с массой тела менее 1000 г за 2010—2011 и 2013—2014 гг. по данным БУЗ ВО «Воронежское областное патологоанатомическое бюро», где осуществляются вскрытия всех детей до года, в том числе всех мертворожденных с массой более 500 г. 2012 г. исключен из анализа как «переходный».

Всего изучено 267 таких протоколов: 2010 г. — 100 (37,5%); 2011 г. — 114 (42,7%); 2013 г. — 32 (12%); 2014 г. — 21 (7,8%).

Показанием к прерыванию беременности послужили как состояние матери, так и плода. Согласно рекомендациям национального руководства по акушерству, со стороны матери показаниями служили психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности, со стороны плода — пренатальная диагностика тяжелых врожденных пороков развития (ВПР), антенатальная гибель плода [2].

Статистическая обработка проведена с использованием критерия Стьюдента и χ². Значимыми считали различия при р<0,05.

Самопроизвольное прерывание беременности выявлено в 81 (30,3%) случае, искусственное — в 186 (69,7%). При этом в 2010—2011 гг. было 64 (79%) случая самопроизвольного прерывания беременности и 150 (80,6%) индуцированного прерывания, в 2013—2014 гг. — 17 (21%) и 36 (19,4%) случаев соответственно.

При самопроизвольном прерывании беременности преобладали плоды мужского пола — 64,1%. Средний возраст женщин составил 28,5±6,1 года и статистически значимо в анализируемый период времени не изменялся. В 2010 г. он составил 28,8±6,6 года, в 2011 г. — 28,4±6,9 года, в 2013 г. — 28,2±3,4 года, в 2014 г. — 28,1±3,1 года.

Самопроизвольное прерывание беременности происходило преимущественно (19,7%) при сроке гестации 23—24 нед, но распределение по годам было неравномерным: в 2010 г. преобладало прерывание при сроке 23—24 нед (26,7%); в 2011 г. — 22—23 нед (29,4%); в 2013 г. — 25—26 нед (33,3%); в 2014 г. — 21—22 и 26—27 нед (25%) (табл. 1).

Наиболее часто при самопроизвольном прерывании беременности выявляли гипоксию плода, при этом преобладала антенатальная гипоксия, составляя в 2010 г. 73,3%, в 2011 г. 76,4%. В 2013 г. антенатальная гипоксия диагностирована в 55,5% случаев самопроизвольных прерываний беременности, в 2014 г. — 37,5% от всех причин смерти (р2011—2014=0,05). В 2013—2014 гг. случаев интранатальной гипоксии не было. В последние два года значительную долю в структуре причин самопроизвольных прерываний беременности начинает занимать внутриутробная инфекция неуточненной этиологии (Р39.9). В 2013—2014 гг. диагноз внутриутробной инфекции как основной диагноз при аутопсии был поставлен практически в половине случаев самопроизвольного прерывания беременности. Правильнее было бы говорить о сочетании асфиксии с морфологическими признаками инфекции (табл. 2).

Дальнейшая работа состояла в анализе индуцированных прерываний беременности.

Было исследовано 186 протоколов патологоанатомических вскрытий плодов после прерывания беременности по медицинским показаниям. Беременность прерывали чаще по показаниям со стороны плода (табл. 3).

Средний возраст женщин при индуцированном прерывании беременности составил 27,7±5,5 года и статистически значимо, так же как при самопроизвольных прерываниях, за анализируемый период времени не изменялся: в 2010 г. — 28,1±6,4 года, в 2011 г. — 27,4±5,2 года, в 2013 г. — 27,3±4,9 года, в 2014 г. — 27,9±3,3 года.

При индуцированном прерывании беременности, так же как при самопроизвольном, преобладали плоды мужского пола — 59,6%.

Показанием к прерыванию беременности со стороны матери чаще всего являлась отслойка плаценты. При этом если в 2010—2011 гг. отслойка была показанием к прерыванию в трети случаев, то в 2014 г. — в 100% индуцированных прерываний.

В 2011 г. на втором месте в структуре патологии матери при индуцированном прерывании беременности находились психоневрологические заболевания, в 2013 г. — наркомания и алкоголизм (табл. 4).

Индуцированное прерывание беременности происходило преимущественно (20,4%) при сроке гестации 24—25 нед с неравномерным распределением по годам: в 2010 г. прерывание при сроке 24—25 нед (25,7%); в 2011 г. — 25—26 нед (23,7%); в 2012 г. — 23—24 нед (36,8%); в 2013 и 2014 г. — более 27 нед (53,8% в 2014 г.) (табл. 5).

Треть индуцированных прерываний беременности в 2013 г. и половина в 2014 г. была при сроке гестации более 27 нед. Во всех случаях имела место внутриутробная гибель плода, что потребовало прерывания. Более половины женщин этой группы неоднократно находились на стационарном лечении по поводу фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода. Необходимо отметить, что только в 3 случаях из 14 в 2013 г. и в 1 из 8 в 2014 г. внутриутробная гибель плода на фоне антенатальной гипоксии произошла в стационаре (табл. 6).

При анализе нозологических причин гибели плодов при индуцированном прерывании беременности выявлено, что если в 2010—2011 гг. преимущественной причиной являлись врожденные аномалии (62,6% случаев против 13,8% в 2013—2014 гг.), то в 2013—2014 гг. — антенатальная гипоксия плода (61,1% против 24,6%). При этом в 2014 г. в одном случае внутриутробной гибели плода на первом месте стоял диагноз ВПР ЦНС — анэнцефалия, ребенок был из двойни, женщина наблюдалась с ранних сроков беременности, диагноз анэнцефалия первому плоду поставили при проведении пренатального скрининга, но родоразрешение произвели только после его внутриутробной гибели, тем самым сохранив второго ребенка.

Тщательный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий плодов при индуцированных прерываниях беременности последних 2 лет показывает, что значительную долю в структуре антенатальных потерь начинает занимать, так же как при самопроизвольном прерывании, сочетание асфиксии с инфекцией.

В группу «внутриутробная гипоксия, вызванная прерыванием беременности (Р 02)» включены прерывания по социальным показаниям: психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм, юный возраст, социально значимые инфекции — туберкулез, сифилис.

Известно, что главным фактором, обеспечивающим демографическую безопасность страны, является эффективность репродуктивного процесса как в количественном (число деторождений), так и в качественном (уровень жизнеспособности родившегося потомства) отношении. Последнее характеризуется не только здоровьем рожденных детей, но также уровнем и структурой репродуктивных потерь. Репродуктивные потери как невосполнимая утрата жизненного потенциала «на старте жизни» принципиально отличаются от смертности всех других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети или умершие в младенчестве представляют собой безвозвратные потери человеческого капитала — утрату репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного потенциала страны. В этом смысле не имеет значения фактор, который обусловил смерть жизнеспособного плода (ребенка), — биологический, социально-экономический или медико-организационный. Важен сам факт необратимого «выбывания» нерожденного жизнеспособного плода или умершего ребенка из популяции не только текущего поколения, но и всех последующих. С этих позиций важен учет и анализ мертворождаемости, т. е. внутриутробной смерти жизнеспособного плода в общей смертности населения [3].

По данным патологоанатомических вскрытий, абсолютное число мертворожденных с экстремально низкой массой тела в Воронежской области уменьшилось в 2013—2014 гг. за счет индуцированных прерываний беременности при сроке гестации более 21—22 нед по поводу врожденных пороков развития плода. Это связано с тем, что с 25 января 2012 г. в области работает Федеральная программа «Ранний комбинированный пренатальный скрининг», значительная часть пороков развития диагностируется на более ранних сроках гестации и прерывание беременности при пороках развития плода происходит раньше 22-й недели гестации. Это соответствует данным не только по Российской Федерации [4], но и мировым [5]. По данным Л.П. Сухановой (2013), сравнительный анализ за 2011—2012 гг. выявляет, что наибольший прирост числа абортов в сроке 12—21 нед произошел в отношении абортов по медицинским показаниям: с 8050 до 11 233 (на 39,5%). Среди последних преимущественно увеличилось (на 72,4%) число прерываний беременности в связи с ВПР плода [4].

Что касается причин смерти плодов с экстремально низкой массой тела, то в структуре всей мертворождаемости на первом месте стабильно находится внутриутробная гипоксия (до 82,2—84%) [1, 6].

В период 2010—2012 гг. в Воронежской области наиболее часто как причину мертворождаемости также выявляли асфиксию плода, при этом преобладала антенатальная асфиксия. Однако подробный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий последних двух лет показывает, что значительную долю в структуре антенатальных потерь составляет инфицирование плода. В исследовании выявили инфекцию как основную или сопутствующую причину смерти плода более чем в половине случаев, что сопоставимо с данными А.П. Надеева, В.А. Жукова и соавт. [7]. Внутриутробная инфекция также оказывает влияние на заболеваемость и смертность недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении [8—10]. К сожалению, далеко не всегда инфекция бывает верифицирована этиологически.

Патология последа была связана с нозологической структурой летальности плодов [11]. Практически в 70% случаев отмечалось сочетание признаков инфицирования (восходящего, гематогенного, РНК- и ДНК-вирусного воздействия) с признаками острого и хронического расстройства кровообращения в плаценте.

На фоне уменьшения в 2013—2014 гг. в Воронежской области числа мертворожденных с экстремально низкой массой тела более трети прерываний беременности по поводу внутриутробной гибели плода состоялось на сроке 27 нед гестации и более. Учитывая имеющиеся сведения о том, что половина женщин этой группы неоднократно находились на стационарном лечении по поводу фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода, можно предположить, что при отсутствии интенсивной терапии фетоплацентарной недостаточности внутриутробная гибель плодов могла наступить на более ранних сроках гестации. В то же время известно, что внутриутробная гибель может являться механизмом естественного отбора, сформировавшимся в процессе эволюции и направленным на устранение из популяции генотипов со сниженной жизнеспособностью [12]. Эта проблема требует дальнейшего анализа.

Однозначно, гибель плода — очень травматичная ситуация как для женщины, семьи, так и для клинициста. Для того чтобы облегчить моральное состояние семьи, оценить риск рецидива мертворождения ребенка при следующей беременности и снизить этот риск, следует проводить тщательный анализ причин мертворождений, которые могут быть как устранимыми, так и неустранимыми. Четкое понимание этих причин будет являться основой формирования профилактических программ и внесет значительный вклад в снижение перинатальной смертности.

1. Абсолютное число мертворожденных с экстремально низкой массой тела в Воронежской области уменьшилось в 2013—2014 гг. за счет индуцированных прерываний беременности при сроке гестации более 21—22 нед по поводу врожденных пороков развития плода. Это связано с тем, что с 25 января 2012 г. в области работает Федеральная программа «Ранний комбинированный пренатальный скрининг».

2. В 2013—2014 гг. уменьшилось абсолютное число самопроизвольных прерываний беременности в Воронежской области, что свидетельствует об улучшении качества наблюдения за беременными.

3. Значительную долю в структуре причин антенатальных потерь в 2013—2014 гг. занимает сочетание внутриутробной асфиксии с инфекцией, что более остро ставит проблему верификации этиологии инфекционного процесса.

Концепция и дизайн исследования: И.В.Б., И.В.Ш., А.Ф.Н.

Сбор и обработка материала: И.В.Б., Д.С.С., Л.С.О.

Статистическая обработка материала: И.В.Б.

Написание текста: И.В.Б.

Редактирование: И.В.Ш., А.Ф.Н., Д.С.С.

Конфликт интересов отсутствует.